血液凈化技術與理論的進展研究

何聯義

【摘要】 血液凈化技術可以清除游離毒素、降低血液中過量的炎性介質來確保水電解質酸堿均衡，兼具維護血流動力學平穩的功效?；诖?，本次研究選取近幾年部分學者對血液凈化技術的研究情況作為參考進行綜述。

【關鍵詞】 血液凈化； 臨床應用； 進展

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.1.087 文獻標識碼 A 文章編號 1674-6805（2017）01-0157-03

近年來，血液凈化技術的應用范圍越來越廣，其對于腎臟疾病的治療效果顯著。當前，在血液透析技術、血液透析設備和血液透析模式的更新換代的條件下，為血液凈化技術奠定了堅實基礎，促使血液凈化技術臨床應用范圍得到拓展，透析效果越來越高?，F將血液凈化技術臨床應用的進展綜述如下。

1 血液透析（HD）透析器和裝置的改進

1.1 透析器和聯機監測技術的改進

透析器中小分子溶質清除率受纖維分布密度、空心纖維流動、曲線設計等方面的制約，O環濾器和雙濾器串聯設備經由增強內超濾的設計，可有效提高中分子物質的清除效果[1]。納米技術合成的“磁性透析器”可有效清除毒素[2]。相對分子質量超過5000的分子會被高截留量或者超高通量濾器截取，尤其是在清除中分子物質上，效率顯著，還可以清除腫瘤壞死因子（TNF）-a、白介素（IL-6），（IL-8），（IL-1b）等炎性細胞因子[3]。高截留量濾器治療多發性骨髓瘤伴急性腎損傷 （AKI），療效顯著，其好轉率可達到50%。聯機監測技術的不斷完善可促使透析容量、劑量更為精準、無風險，不僅可以對聯機尿素清除指數（Kt/V）進行監控測量、還可以對血流量進行監視測量、還可以對溫度進行監控測量、更可以對血容量等等進行監視測量[4]。

1.2 便攜式透析裝置

在維持性HD治療嚴重影響患者的正常生活與工作等弊端的情況下超級便攜式的透析裝置（WDD）是應運而生[5]，因為維持性HD治療患者需多次到醫院展開治療。憑借聯線再生和多次使用透析液，借助吸附原理來清除透析液中含有的尿毒癥毒素是WDD治療的技術核心，再生透析液不僅包括尿素酶，還包括活性碳，以及生活中常見的碳也是一種再生透析液。目前，WDD還在臨床應用的推廣階段，仍未普及使用。因為具有WDD需要不斷地肝素抗凝，確保酸堿度、電解質平衡以及吸收鎂、鈣、碳酸氫鈉等不足[6]。

2 新型血液透析方式

2.1 連續性血液凈化（CBP）

CBP是覆蓋所有排除水分、溶質的治療方式的統稱。通過穩固的清除致病因子、炎性介質，重新建立復原細胞功能及體內環境，進一步起到呵護臟腑器官的功效，是CBP治療危重癥的機制[7]。因為CBP是一種凈化體外循環血液的方法，具有維持免疫穩態調控、清除炎癥因子的功效，能夠有效的治療危急重癥，所以它不可以取代腎臟功能的治療方法[8]。

2.2 每日透析

透析患者機體內環境顯示為正弦曲線則為非正常狀態。每日透析（DHD）由加強透析次數而趨近于正常的腎臟機能[9]。DHD作為當前諸多血液透析中心較為多見的透析方法，對于HD患者來說，DHD是一種福音。DHD分為LFHD（長時頻繁血液透析）和SDHD（短時每日透析），LFHD 俗稱每日夜間家庭透析，此法需在患者睡覺時使用，晚上需要8 h來做透析治療，每周需要給患者做6～7次透析治療，將血流量調整為200～300 ml/min，透析液的流量調整為100～200 ml/min[10]。SDHD 每天透析1.5～3 h/次，6～7次/周，血流量400～500 ml/min，透析液流量500～800 ml/min，總透析時間需同標準HD一致[11]。任何事情都是具有兩面性的，比如透析儀器和經過透析管道的失血情況會隨著透析次數的增多而增多，進而會對患者的生命安全造成一定的威脅[12]。

2.3 雜合型血液透析

運用時間較長、效率相當低、持久的血液透析濾過（SLEDD-f）或者日間血液透析（SLEDD）的療法稱為雜合型血液透析，雜合型血液透析大多采用普通透析機，透析時長6～12 h/d，透析液血流量、流量控制在IHD與CRRT之間，融合IHD、CRRT的特點，CRRT可完全清除水、溶質，IHD對專業技術、硬件設施無太高要求，并且零風險、效果顯著，與IHD相比更加實惠、護理量減少[13]。其中包括每天堅持透析濾過、低效透析、應用Genius 單程透析系統、延長的每日透析等[14]。鑒于其特殊的常數，逐漸被推而廣之，經常運用在急救室里的患有急性腎損傷的危重患者身上，且對個臟腑器官功能衰竭患者的治療、心衰患者的治療及急性中毒患者的治療具有相當重要的作用。到目前為止，還沒有找到對此透析方法的預后評測，但有數據顯示，SLEDD在重癥患者的AKI治療中，比CRRT更占優勢[15]。

2.4 免疫吸附（IA）技術

IA通過體外循環，借助特定富含物理化學親和力的物質或者抗原-抗體當做載體結合和配基，產生IA柱，以其吸附性、特異性將患者血液中的內源性致病因子清除，實現緩解病情和血液凈化的目的。理化親和型和生物親和型均屬于IA吸附劑。生物親和型主要有補體結合型、Fc段結合型、抗原抗體結合型等，其特點主要表現為吸附能力較高；理化親和型的特征是具有穩定的活性，并且容易制備，包括靜電結合型、疏水結合型[16]。IA常應用于以下四個方面：免疫吸附治療、膿毒血癥吸附治療、人工肝支持治療、尿毒癥患者體內微球蛋白和高脂血癥患者的治療。吸附排除患者自身免疫性疾病中的致病性抗體是免疫吸附治療的主要目的，適用于大部分腎臟疾病，例如伴有免疫復合物的過敏性紫癜、血友病、Rh血型不合、白細胞減少癥、免疫性溶血貧血、免疫性血小板減少性紫癜等，還有癌癥并發溶血性尿毒癥綜合征、狼瘡性腎炎、Wegener氏肉芽腫、抗中性粒細胞胞漿抗體（ANCA）相關性血管炎、肺出血-腎炎綜合征、結節性多動脈炎、抗腎小球基底膜抗體介導的新月體腎炎[17]；也多見于處理移植術前及術后的高?；颊吆椭匕Y肌無力[18]。然而，選取IA治療成本高且尚未全覆蓋，只是在人工肝領域有所運用。

2.5 家庭血液透析

家庭血液透析有著其他透析方法無可比擬的優勢，有著較高的存活率、社會工作能力恢復率。單通道技術對透析液劑量的需求略高，此技術經常應用于家庭血液透析中，所以極大地遏制了此類透析方法的提升[19]。大多數患者并不符合家庭血液透析的條件，接受程度低，而且患者長時間在家治療，會造成少數患者知識受限、方法欠妥等。

3 血液凈化新理論

3.1 生物人工腎

當代研究者指出腎單位芯片，如腎小管、Henle 氏管、腎小球。通過對Ⅰ、Ⅱ期臨床效果觀察，發現Ⅰ、Ⅱ期可高效地降低體液中粒細胞集落刺激因子，降低IL-10、IL-6水平，并且方法安全可靠、為患者增加生命長度帶來福音[20]。相應的缺點為：人近端腎小管細胞（HPTCs）來源少，壽命偏短，預期使用量巨大，商業贊助較少；注射HPTCs之后身體會出現轉分化、去分化等行為，故標準化一時難以達標。

3.2 干細胞治療

近幾年，血液凈化的研究工作重點在于對干細胞修復腎臟的研究方法，干細胞的治療能夠使得腎功能細胞發生再生的現象，進而代替受損的機體細胞組織，操控纖維化腎臟的腎臟壞死組織，在如今的醫學界里，腎臟的干細胞修復治療包括內源性干細胞的修復治療和外源性干細胞的修復治療。

3.2.1 內源性干細胞 具有生成干細胞行為的潛力的多種內源性細胞，成長為積極健康的具有遷移能力細胞時，可用于修復腎臟[21]，除此以外，后腎的間充質細胞發育形成腎組織細胞，且高發部位為腎小管、鮑曼氏囊及乳頭區。腎小球和它附近的一些細胞能夠激發足細胞和小管上皮細胞生成。腎臟足細胞和腎細胞在發育成熟后能夠在腎臟發生疾病及修復過程中再生[22]。慢性腎臟病模型中也有對個別腎足細胞進行研究討論的，但是需要對它修復腎臟的配套設施做出全面闡釋。在研究內源性干細胞時比較側重于AKI模型，例如順鉑誘導的急性腎衰竭模型缺血再灌注模型、丙三氧基誘導的急性腎小管壞死模型、單側腎小管發生梗阻模型等[23]。

3.2.2 外源性干細胞 外源性干細胞在腎臟修復治療中得到了廣泛的采納，不僅會運用到間骨髓干細胞和羊水干細胞，還充分運用到充質干細胞。通過給在急性腎損傷的動物模型中徑直注射充質干細胞的方法可以有效地改善腎小管上皮細胞再生率、益于腎臟前期修復，大大提高了患者的生存機率[24]。除此以外，注射脂肪干細胞、羊水干細胞也有利于AKI的腎臟修復，其原理是通過細胞的轉分化、自分泌、旁分泌等方式向微環境中分泌大量的細胞因子，從而發揮抗炎和免疫抑制的功效。通過臨床實驗得到結論，部分模型通過相應的治療后腎小球硬化和腎臟纖維化癥狀得到明顯改善，腎功能均有所恢復，但是無法避免它的副作用[25]。從干細胞治療慢性腎病的早期結果來看，是值得欣慰的，但此治療方式的長期發展前景、安全機能仍有待學者對其進行更加深入的考究。

綜上所述，血液凈化的治療方法已經逐漸演變成為多種非腎臟病緊急病癥患者急、慢性腎衰竭患者的首選治療方式，伴隨血液凈化技術的自我完善、改進，日后必將在腎臟病領域、非腎臟病領域有更大的發展空間。

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（收稿日期：2016-09-25）