子宮收縮乏力性產后出血的原因探討及臨床救治

劉蔚曼

摘要：產后出血是產科分娩期嚴重并發癥，其中以子宮收縮乏力性出血占首位，約70%～80%。其發生與產婦精神因素、妊娠合并癥、妊娠并發癥、子宮因素及藥物影響相關，目前治療主要有一般處理、藥物治療、保守性手術及子宮切除術等，可有效減少產后出血。特別是動脈栓塞術治療難治性產后出血快速、有效、安全。而子宮捆綁術也為治療產后出血增添了一個行之有效的方法，子宮得以保留。

關鍵詞：宮縮乏力性產后出血；病因；保守治療；手術治療

產后出血是指陰道分娩胎兒娩出后24 h內失血量超過500 ml，剖宮產時超過1000 ml，是分娩期嚴重并發癥，居我國產婦死亡原因首位，國內外文獻報道發病率為5%～10%，由于分娩時混有羊水或者尿液導致收集失血量存在一定的困難，臨床上估計的產后出血量比實際產后出血量低30%～50%，實際發病率更高。有學者提出使用出血前后血細胞比容或者血紅蛋白數值比較、是否需要輸血及是否出現低血容量癥狀和體征來定義產后出血，但均存在一定的局限性[1]。產后出血的病因為子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙，其中宮縮乏力是引起產后出血最常見的原因，積極預測產后出血的發生，采取相應處理進行有效控制產后出血，從而減少出血量，對于產婦的身體及心理有重要的意義[2]，現就宮縮乏力的原因及救治進行綜述。

1 宮縮乏力性產后出血的原因

1.1全身因素 如產婦對分娩產生緊張及恐懼心理，對宮縮痛不耐受使垂體產生抑制作用而減少縮宮素分泌，產程時間長導致產婦出現過度疲憊甚至衰竭，或者產婦合并有急慢性疾病出現體質虛弱，高齡孕產婦、肥胖產婦及尿潴留等導致子宮肌纖維收縮及縮復欠佳從而出現產后出血[3]。

1.2局部因素 ①子宮肌纖維過度伸展，如羊水過多、多胎妊娠及巨大胎兒，地中海貧血中巨大胎盤亦可引起子宮復舊不良；②子宮壁損傷如子宮瘢痕（前次剖宮產史、子宮穿孔史、子宮肌瘤剔除史及子宮整形手術史）、多次妊娠分娩、多次流產或者羊水胎糞污染等引起的宮腔感染等；③子宮發育不良及畸形，如雙角子宮、雙子宮、殘角子宮等；④子宮肌層水腫及滲出如妊娠期高血壓疾病、胎盤早剝、重度貧血、前置胎盤等；⑤妊娠合并子宮肌瘤等[4]。

1.3藥物因素 相對于陰道分娩，剖宮產更容易出現宮縮乏力性產后出血，其主要為麻醉后血管舒張血流緩慢及手術刺激使患者處于低血壓狀態，子宮血流供給減少從而出現宮縮乏力[5]。產程中過度使用鎮靜劑、子宮收縮抑制劑如硫酸鎂、沙丁胺醇以及縮宮素使用不當。

2 現有的臨床救治方法

一旦出現產后出血，盡量準確評估出血量，使用稱重法、計量法及面積法相對客觀[6]，診斷產后出血后在排空膀胱后加強宮縮通常能有效地控制出血，常規的方法為按摩子宮：陰道分娩產婦可經腹部按摩子宮或者經腹部-陰道按摩子宮，剖宮產產婦可直接經腹部行子宮按摩，通過有節奏地按摩子宮可刺激子宮平滑肌收縮及子宮肌層內血竇被動關閉從而減少出血，當子宮輪廓清晰、子宮呈球形變硬、陰道或者剖宮產切口出血減少時說明按摩子宮有效[7]?？筛鶕a后出血程度在按摩子宮時可配合使用宮縮劑如縮宮素、米索前列醇、麥角新堿、腦垂體后葉素，必要時可使用強縮宮劑如卡前列甲酯、卡前列素氨丁三醇、卡貝縮宮素等[8]。經過上述簡單處理后產婦出血未得以控制時需啟動搶救小組，保持呼吸道通暢及必要時輔助吸氧改善機體氧供情況，并密切監測體溫、呼吸、脈搏、血壓及尿量等生命體征，計算休克指數（脈率/收縮壓）進一步評估出血量，同時建立有效靜脈通道，及時補充血容量，失血嚴重的產婦可行深靜脈置管術或者靜脈切開術從而快速有效地補充血容量，輔予實驗室化驗血常規、凝血因子以了解產婦貧血情況及凝血功能情況，并交叉配血以必要時輸血糾正貧血，根據產婦的生命體征、出血量及應用縮宮劑后敏感程度等選擇下一步保守性或者根治性手術治療。

2.1保守性手術治療

2.1.1宮腔填塞術 是傳統的有效地急救方法，操作簡單，宮腔填塞后宮腔內壓力增高，子宮血管血流減少，宮腔滲血明顯減少，止血迅速，可為子宮收縮乏力性產后出血的贏得搶救時間[9]，目前有以下方法：①宮腔紗條填塞：采用長2 cm，寬7～8 cm的4～6層無菌脫脂紗布條，剖宮產時直視下填塞宮腔，陰道分娩時經陰道填塞，臨床上紗條容易獲取，填紗技術難度低，且該操作能保持子宮的完整性[10]，操作時注意從宮底開始填塞且紗條間不留空隙，術后應用抗生素預防感染，術后24～48 h自陰道取出，操作前靜脈滴注縮宮素加強宮縮。②宮腔球囊填塞：材質可采用專門為宮腔填塞設置的裝置Bakri球囊導管及使用避孕套或者乳膠手套自制的水囊，剖宮產時可直接經剖宮產術口放置亦可經陰道放置，陰道分娩時直接經陰道放置，剖宮產縫合子宮切口時謹慎操作避免刺破水囊，采用Bakri球囊壓迫止血時可注入250～300 ml無菌生理鹽水，自制避孕套水囊時可注入250～500 ml無菌生理鹽水，自制乳膠手套水囊時可向內注入無菌生理鹽水150～300ml。球囊壓迫止血操作簡單、效果快速，球囊及水囊可塑性好，可根據子宮腔的形狀和大小能更好地貼合宮腔迅速起到壓迫止血作用，且球囊有彈性及壓力均勻，能有效地契合子宮收縮，更有效快速控制產后出血[11]。

2.1.2子宮壓迫縫合術 子宮壓迫縫合術是近十年新興起的產后出血保守行手術治療方法，從子宮表面通過縫線收縮宮腔容積從而壓迫止血，因其成功率高、剖宮產術中操作方便及能保持子宮完整性等優點在臨床上得以普遍推廣。①B-Lynch縫合術：是最經典的子宮壓迫縫合術，其利用可吸收線縫合子宮表面進而捆綁子宮肌層，使得子宮處于持續縱向壓縮狀態，于子宮肌壁間交織穿梭的血管被動有效收縮減少出血，縱向縫合法不影響宮腔內積血及殘留碎片排出。具體方法為距離子宮切口右側頂點下緣3 cm處進針，縫線穿過宮腔至切口上緣4 cm處出針，將縫線拉至宮底，在距離右側宮角約3～4 cm處垂直繞向后壁，在與前壁相同的部位進針至宮腔內，然后再橫向拉至左側，在左側宮體后壁（與右側進針點相同部位）出針，將縫線垂直繞過宮底至子宮前壁，分別縫合左側子宮切口的上、下緣（進出針的部位與右側相同）。②Hayman縫合術：為改良式B-Lynch縫合，方法為下推膀胱暴露子宮下跌后從子宮切口右端距切口下緣2 cm、距子宮右側緣3 cm處，從前壁進針到后壁出針，左側同法操作，左右側縫線縫合后由兩人同時抽緊，由第三人壓迫子宮并固定打結。該方法對于子宮體收縮乏力尤為有效，但因縫線穿透宮腔增加宮腔粘連及感染幾率。③Cho縫合術（方塊式縫合術）：針對宮腔局部出血活躍采用的子宮前后壁多個四邊形縫合法，用1號可吸收線大三角針從子宮前壁進針穿透宮腔由后壁出針，側向間距2～3 cm由后壁進針前壁出針，下方間距2～3 cm前壁進后壁出，拉緊縫線后前壁打結，而形成一方塊型縫合，通過前后壁壓迫而止血。宮縮乏力性子宮出血時可在宮底至子宮下段均勻地行4-6個Cho縫合。④.子宮下段平行垂直壓迫縫合術：下推膀胱暴露子宮下段后從子宮切口下方2～3 cm、右側緣內側3 cm處由子宮下段前壁向宮腔進針，至子宮后壁對應位置穿入肌層，方向垂直向下在肌層潛行1～2 cm自子宮前壁出針，同法在左側縫合，左右兩側平行，分別打結關閉子宮切口。

2.1.3盆腔血管結扎術 ①子宮動脈結扎術，剖宮產產后出血時可直接結扎兩側子宮動脈上行支，陰道分娩產后出血時可經陰道結扎，在宮頸兩側上端用可吸收線結扎雙側壁，進針深度約0.5cm，經陰道方法不奏效時應迅速開腹操作；②髂內動脈結扎術：該方法于剖宮產術中易于操作，在兩側髂內動脈起點用7號絲線結扎。

2.1.4介入性治療 采用動脈栓塞治療，臨床研究表明雙側髂內動脈栓塞與雙側子宮動脈栓塞用于治療產后出血有可保留子宮完整性、創傷小、易于操作、手術時間短、止血迅速及效果肯定等優點[12]。但雙側髂內動脈栓塞在栓塞時注意避開臀上動脈，少數栓塞患者術后可能會出現發熱、雙側臀部疼痛及雙下肢疼痛，且髂內動脈栓塞術后容易出現側支循環開放導致產后出血復發及增加栓塞次數等并發癥，臨床少見，但有報道。臨床上可根據患者出血情況及當地醫院介入栓塞技術水平選擇手術方式。

2.2根治性手術 針對宮縮乏力性產后出血嚴重經采用按摩子宮、強縮宮藥物保守治療、宮腔填塞、子宮壓迫縫合及結扎血管仍不能滿意止血時，為了及時阻斷子宮大血管血流及時搶救產婦生命，應該立即行子宮切除術[13]，對于子宮切除的時機手術醫師需把握得當，過早切除導致器官缺失喪失再生育能力及生活質量下降影響患者身心健康。而切除子宮時機過晚，患者子宮創面滲血不斷增加手術難度及延長手術時間不能達到及時切除子宮減少出血并發癥甚至患者生命，且嚴重出血未得以控制時容易繼發凝血功能障礙、DIC、嚴重感染及多器官功能衰竭等嚴重并發癥[14]。對于年輕患者或者出血嚴重需要迅速止血又無凝血功能障礙的患者可采用次全子宮切除術甚至視患者宮縮乏力部位必要時可保留少部分下段宮體，可滿足患者術后的部分生理及心理需要[15]。

綜上所述，臨床醫生對宮縮乏力性產后出血需有良好的辨別能力，即要做到不過度治療亦需早期預防且在出現產后出血時能及時發現及處理，在宮縮乏力早期時可按摩子宮、使用強縮宮劑、宮腔填塞或者壓迫縫合，可視患者出血情況選擇栓塞術，嚴重出血不可控制時需及時切除子宮挽救生命及減少不可逆性并發癥。在基層醫院特別是沒有搶救能力的醫院，對于產婦出血量需嚴格測量，有高危因素或者出現特殊情況時需及時轉診至有搶救能力的醫院，切不可盲目觀察。

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