抽吸導管聯合替羅非班治療急性心肌梗塞的臨床研究

李兆偉+劉俊+陳金國

摘要：目的 探討急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者行急診經皮冠狀動脈介入（PCI）應用血栓抽吸聯合冠狀動脈內注射替羅非班的臨床療效及其對心功能的短期影響。方法 選擇2013年1月～2014年10月我院行急診行經皮冠狀動脈介入（PCI）治療的急性ST段抬高性心肌梗死患者86例，經冠狀動脈造影證實存在血栓負荷現象，隨機分為應用替羅非班聯合血栓抽吸導管治療為治療組（43例），同期應用替羅非班未聯合血栓抽吸導管治療為對照組（43例）。比兩組術后患者的心肌梗死血管血流變化（TIMI分級）、術后2 h ST段回落程度、術后1 w及3月后左室射血分數（LVEF）和左室舒張末內徑（LVEDd）、出血性并發癥和住院期間不良事件（MACE）的發生率。結果 治療組患者術后即刻TIMI血流、術后2 h ST段回落程度、住院期間不良事件的發生率明顯優于對照組，具有統計學意義。兩組住院期間出血性并發癥以及術后1 w左室射血分數和左室舒張末內徑比較無統計學差異，但3月后兩組左室射血分數和左室舒張末內徑隨訪有統計學差異。結論 行血栓抽吸聯合冠狀動脈內注射替羅非班PCI術可以改善STEMI患者冠狀動脈血流再灌注，還可以提高患者術后左心室功能。

關鍵詞：急性心肌梗死；血栓抽吸導管；替羅非班

急性ST段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是危及人類健康及生命安全的主要急危重癥之一，治療的關鍵在于盡快開通犯罪血管，恢復血流灌注，從而挽救瀕死心肌。急診行PCI治療是目前治療急性心肌梗死的最有效方法之一。然而由于病變血管的血栓負荷較重，在PCI術中行球囊擴張或植入支架時并不能完全有效的清除冠脈內血栓，增加血栓脫落、遠端微循環栓塞、局部血小板聚集和血栓形成，常發生"無血流"或"慢血流"現象，甚至從而影響PCI的療效及患者預后。本研究旨在應用血栓抽吸導管聯合冠脈內注射替羅非班治療STEMI患者，研究聯合治療的臨床療效及其對心功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2013年1月～2014年10月在我院確診為AMI并行急診行PCI治療的STEMI患者86例，其中男45例，女41例，平均年齡（62.4±8.7）歲，分為2組，兩組在年齡、性別差異無統計學意義（P>0.05）。治療組應用替羅非班聯合血栓抽吸導管治療（43例），對照組應用替羅非班未聯合血栓抽吸導管治療（43例）。兩組入選標準為：①符合國際通用診斷標準，發病在12 h內并未經過溶栓治療，或發病時間多于12 h，但仍存在缺血性胸痛表現；②經冠狀動脈造影可見血管閉塞處有血栓影像。所有研究對象均簽署知情同意書，同意行急診PCI治療。

1.2臨床方法 所有患者急診冠脈造影前均于嚼服阿司匹林300 mg和氯吡格雷600 mg，行PCI術前給予普通肝素（100U/kg），常規穿刺經橈動脈及股動脈行冠脈造影術。治療組在血栓抽吸導管對病變處血栓抽吸前向血流改善后，即刻在冠脈內注射替羅非班（10 μg/kg，用生理鹽水稀釋至20ml注射，時間控制在3 min以內），之后應用靜脈泵以0.15μg/（kg·min）的速度維持36 h，繼而根據病變部位和程度，經球囊擴張后植入支架。對照組根據造影情況使用球囊預擴張或直接支架植入術，術中不使用血栓抽吸導管和冠脈內替羅非班注射，術后靜滴替羅非班。

1.3觀察與術后隨訪 ①所有患者術中均記錄TIMI血流和TMPG分級分級；②術后2 h復查心電圖，記錄ST段回落大于50%的發生率；③復測心肌磷酸激酶同工酶（CK-MB）峰值、CK-MB峰值時間；④術后3個月復查心臟超聲相關指標（LVEF、LVEDV）。

1.4統計學方法 計量資料以x±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以百分數表示，組間比較采用χ2檢驗。應用SPSS13.0統計軟件分析。差異具有統計學意義（P<0.05）。

2結果

兩組在性別、年齡、體重等一般因素以及冠心病危險因素高血壓病、高脂血癥、糖尿病及吸煙史等指標無統計學差異（P>0.05），見表1。

術中梗死相關血管血流情況比較治療組中患者PCI術中TIM血流3級者明顯高于對照組（P<0.05）；術后2 h心電圖及心肌酶學指標變化的比較對照組相比，治療組患者心電圖ST段回落超過50%的比例明顯升高、CK-MB峰值及達峰時間提前（P<0.05）

3討論

急診行PCI開通犯罪血管是心肌梗死再灌注的有效方法，能縮小梗死面積，改善患者預后。由于冠狀動脈內斑塊破裂，冠脈內血栓形成，最終導致相關血管急性閉塞從而導致急性心肌梗死發生。但是PCI時會引起粥樣硬化斑塊及內膜、中膜損傷，導致血小板活化。促發血小板黏附、聚集和血栓形成。另外行PCI術球囊擴張時對血管壁的擠壓作用易導致血栓脫落，引起遠端血栓栓塞、微循環障礙，形成"無復流"或"慢血流"現象，增加介入治療的難度。使心血管事件的發生率提高，增加充血性心力衰竭、惡性心律失常和心源性休克以及心源性猝死的風險，嚴重影響PCI的療效和提高AMI患者的病死率。

替羅非班是一種新型可逆性血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗制劑，通過競爭性抑制纖維蛋白原和血小板Ⅱb/Ⅲa受體的結合，針對血小板性血栓的最后通路發揮抗血小板作用，能提供最有效的抗血小板作用。研究表明，直接PCI過程中應用替羅非班可有效改善心肌灌注，增加冠脈介入術后TIMI級血流比例，減少心臟不良事件的發生率。

冠脈內予以替羅非班注射增加局部血藥濃度，從而更充分地占據GPⅡb/Ⅲa受體結合位點，一方面抑制血小板血栓形成，同時尚可使聚集的血小板失去穩定性，促使微血管中的血栓溶解，從而有效地改善冠脈微循環再灌注。血栓抽吸導管是近年來針對冠脈內血栓專門設計的裝置，通過負壓吸引，抽出血栓及粥樣物質，短時間內減小血栓負荷，改善前向血流，并能提高病變處替羅非班濃度，產生協同作用。部分研究證實，聯合應用血栓抽吸導管和替羅非班是處理冠狀動脈內血栓的一種有效方法。

本研究結果顯示：治療組血管的開通率為100%，TIMI級血流比例優于對照組，未發生無復流現象：兩組患者術后1 w后完善心臟超聲檢查提示LVEF、LVEDD各組比較差異無統計學意義，但是隨訪3個月后發現治療組LVEF值明顯高于對照組，說明血栓抽吸導管聯合替羅非班能在較短時間內有效清除冠狀動脈內血栓及碎裂粥樣斑塊，減少PCI術中的冠狀動脈血栓負荷和繼發的遠端微循環栓塞.恢復冠狀動脈血流和心肌組織水平灌注，降低心肌缺血損傷，有利于術后心功能恢復，可有效改善術后長期心功能。住院期間兩組再發心肌梗死、再次血運重建差異無統計學意義，但對照組心力衰竭、病死率均高于治療組[1-4]。

參考文獻：

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