舒芬太尼鞘內注射在經皮椎間孔鏡手術中的應用

吳健+趙亞土+趙國軍

摘要：目的 探討舒芬太尼鞘內注射用于經皮椎間孔鏡手術術中鎮痛的可行性。方法 擇期行“經皮椎間孔鏡下行椎間盤髓核摘除術”患者60例，隨機、雙盲分成2組。實驗組（A組，n=30），予鞘內注射舒芬太尼7.5μg；對照組（B組，n=30），予1%利多卡因局部浸潤麻醉。記錄兩組患者術中各時點的VAS評分、MAP、HR、麻醉相關不良反應、患者和術者對麻醉的滿意等。結果 與B組比較，A組鎮痛效果更好，術中血流動力學更為穩定，患者及術者對A組麻醉的滿意度顯著高于B組。結論 舒芬太尼鞘內注射用于經皮椎間孔鏡手術術中鎮痛，效果良好，不良反應較少且可控。

關鍵詞：舒芬太尼；鞘內注射；椎間孔鏡手術

Abstract：Objective To investigate the feasibility of pain relief during operation through the use of sufentanil intrathecal injection in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy. Methods 60 patients， being treated with percutaneous transforaminal endoscopic discectomy， were randomly divided into 2 groups. Experimental group A （n=30） were given an intrathecal injection with sufentanil 7.5ug； control group B （n=30） received a 1% lidocaine local infiltration anesthesia. We observed the VAS score， MAP， HR and anesthetic adverse reaction of the patients in the two groups during operation， as well as patients and surgeons' degree of satisfaction toward anesthesia. Results Compared with group B， the analgesia was significantly better and the emodynamics more stable in group A； patients and surgeons were considerably more satisfied with the anesthesia for group A. Conclusion The analgesic efficacy during operation of sufentanil intrathecal injection in percutaneous transforaminal endoscopic discectomy is comparatively good， adverse reaction smaller and controllable.

Key words：Sufentanil； Intrathecal injection； Percutaneous transforaminal endoscopic discectomy

經皮椎間孔鏡技術治療腰椎間盤突出癥具有創傷小、出血少、康復快等特點[1-2]，但由于鏡下視野及操作空間較小，術者常需要與患者及時溝通，通過患者的反饋，防止在建立手術通道和摘除髓核的過程中誤傷神經[3-4]。所以，理想的麻醉方式要求：不影響手術醫生與患者的溝通、術中觸及神經根時患者能及時感知、最大程度地減少患者手術疼痛。近年，我科采用舒芬太尼鞘內注射的鎮痛方法用于經皮椎間孔鏡手術，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本研究經醫院倫理委員會批準，并與患者及其家屬簽署知情同意書。擇期行“經皮椎間孔鏡下行椎間盤髓核摘除術”患者60例，其中L4-5節段22例，L5S1節段38例，年齡40～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級，無椎管內阻滯禁忌癥，無語言交流障礙，能正確理解、表達視覺模擬評分（Visual Analogue Scale/Score，VAS）。隨機、雙盲分成兩組，實驗組（A組，n=30）；對照組（B組，n=30）。所有手術均由熟練掌握此技術的同一脊柱外科醫生完成，手術前向患者宣教疼痛性質、程度的描述及評估方法。

1.2方法 患者進入手術室后，開放靜脈，監測ECG、HR、BP、SPO2，A組選擇T12L1行硬膜外穿刺，向頭置管4cm，留置、固定，再用（0.5×9.0）的腰穿針在L3-4節段行蛛網膜下腔穿刺，鞘內注射舒芬太尼7.5μg。如阻滯平面或鎮痛強度不足，則在硬膜外導管注射0.075%羅哌卡因5～10ml。B組在完成消毒鋪巾后，由一經驗豐富的麻醉醫師根據手術要求，用1%利多卡因做局部浸潤麻醉。

1.3觀察指標 記錄兩組患者切皮時刻（T1）、分離肌肉韌帶組織時刻（T2）、環鉆上關節突時刻（T3）、術中刺激神經根時刻（T4）、摘除髓核時刻（T5）的VAS評分、平均動脈壓（Mean artery pressure， MAP）、心率（Heart rate，HR）；記錄瘙癢、惡心、嘔吐、尿潴留、呼吸抑制、局麻藥中毒、運動神經阻滯程度（按Bromage分級法，0級：無運動神經阻滯；1級：不能抬大腿；2級：不能彎曲膝部；3級：不能彎曲踝關節）等麻醉相關并發癥；記錄患者、手術醫師對麻醉的評價（優、良、一般、差）。

1.4統計學分析 采用SPSS21統計軟件進行統計分析。計量資料用（x±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。

2 結果

2.1一般資料比較 兩組患者年齡、身高、體重、手術時間等比較無統計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者各時點的VAS評分、MAP、HR比較 A組在T2、T3、T4、T5時刻的VAS評分顯著低于B組；A組在T3、T4、T5時刻的MAP和HR顯著低于B組，見表2。

2.3兩組患者麻醉相關并發癥比較 A組患者瘙癢發生率顯著高于B組，兩組患者其它麻醉相關并發癥比較無統計學意義，見表3。

2.4患者及手術醫師對麻醉的滿意度評價比較 A組患者對麻醉的滿意度評價顯著高于B組（χ2=29.20，P<0.01）；手術醫師對A組麻醉的滿意度顯著高于B組（χ2=12.74，P<0.01）。

3 討論

神經根損傷是經皮椎間孔鏡手術常見的并發癥，其發生率約為2%[4]，因此，經皮椎間孔鏡手術常選擇局部浸潤麻醉，以避免對脊神經的完全阻滯，在手術過程中一旦觸及神經根，患者有下肢放射痛或麻木感，可及時反饋給手術醫生以停止相關操作。但局部浸潤麻醉鎮痛效果常常欠佳，特別是在環鉆處理上關節突、刺激到神經根時，疼痛較為劇烈，這嚴重影響了患者的手術耐受力，術者常需中斷手術進程，反復實施局部浸潤麻醉，導致手術時間延長，并可能對術者狀態造成影響[3]。同時，疼痛刺激還引起了血壓、心率不同程度的升高，對本身合并有高血壓、冠心病的患者，心腦血管的風險顯著增大。

舒芬太尼是親脂性阿片類藥物，鞘內注射可直接與脊髓、延髓、丘腦等痛覺傳導區立體專一的阿片受體結合，從而產生強大的鎮痛作用且無運動神經阻滯，其起效時間為10～15min，維持時間為2～5h[5]。有研究顯示，鞘內注射舒芬太尼7～9μg可以產生良好的鎮痛效果，不良反應較少[6]。本研究中，A組鞘內注射舒芬太尼7.5ug后產生了良好的鎮痛效果，術中T2、T3、T4、T5時刻的VAS評分顯著低于B組（P<0.01）；由于鎮痛良好，A組患者血壓、心率更為平穩，在T3、T4、T5時刻的MAP和HR均顯著低于B組（P<0.01或P<0.05）?？梢?，鞘內注射舒芬太尼的鎮痛方法有效解決了局部浸潤麻醉的不足。與此同時，和一般腰麻不同，患者的運動神經沒有被阻滯，可以按術者指令活動腳趾，感覺神經也在一定程度上保留，術中患者神經根被觸及時，還有下肢放射痛或麻木感，可以及時告知術者，避免誤傷神經，只是患者的疼痛相對較輕。

鞘內注射舒芬太尼的主要不良反應有瘙癢、惡心、嘔吐、尿潴留等[7]。從本研究結果可見，鞘內注射舒芬太尼最主要的不良反應為瘙癢，發生率為30%，與相關報道基本一致[6]，但研究中患者的瘙癢癥狀均為輕度可耐受，無一需要特殊處理。另外，A組有3例患者出現惡心，其中的一例患者出現嘔吐，但組間比較無顯著意義。

綜上所述，鞘內注射舒芬太尼的鎮痛方法用于椎間孔鏡手術，鎮痛效果確切、良好，不良反應較少且可控，不影響手術醫師與患者的及時溝通，無需在手術過程中反復實施局部浸潤麻醉，既最大程度地滿足了患者的鎮痛需求，也滿足了術者的相關要求，無論患者還是術者，對A組麻醉的滿意度均高于B組，其在椎間孔鏡手術中的應用具有較大的優勢。

參考文獻：

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[7]張寧，徐銘軍.舒芬太尼連續蛛網膜下腔阻滯用于分娩鎮痛的可行性[J].臨床麻醉學雜志，2013，29（3）：222-225.編輯/成森