159例護理不良事件原因分析與防范對策

楊珂+薄利雪

摘要：目的 通過本院2015年上報159例護理安全不良事件進行分析，探討防范護理不良事件發生的有效措施。方法 對發生的護理不良事件進行根因分析。結果 159例護理不良事件種由于護士未嚴格執行查對制度所造成的有99例，占62.26%，主要原因與系統原因、個人原因有關。結論 對發生的護理不良事件從系統和個人等方面分析原因，提出切實可行的防范措施，減少護理不良事件的發生，保障護理安全。

關鍵詞：護理安全不良事件；原因分析；防范對策

護理不良事件是指在護理過程中發生的、不在計劃中的、未預計到的或通常不希望發生的事件，包括患者在住院期間發生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關的、非正常的護理意外事件[1]。護理不良事件的發生常會危及患者健康和生命安全，增加住院時間和費用，對醫院的聲譽造成不良影響?；颊甙踩轻t院管理和護理管理的重要內容，也是醫療護理質量持續改進的基礎。護理人員與患者接觸最直接、最頻繁，稍有疏忽即可影響到患者的安全。本院對2015年1月～12月上報的159例護理不良事件進行根因分析，針對原因提出切實可行的防范措施，并探討在臨床實踐過程中如何減少護理不良事件的發生，有效提高患者安全的方法。

1 資料與方法

1.1一般資料 本院于2014年11月創建了三級甲等醫院，臨床科室32個，非臨床護理人員科室4個，開放床位1000張。護理人員521人，其中漢族162人，占31%；維吾爾族359人，占69%。

1.2方法 對159例護理不良事件分別從護理不良事件發生的原因、對患者造成的損害程度、當事護士的能級等多方面進行列表統計分析。

2 護理不良事件的原因

2.1護理不良事件上報方式 本院采取非懲罰性護理不良事件上報，并制定適合本院的護理不良事件管理辦法，明確報告范圍、分級、上報流程、途徑及激勵原則。參照醫院制定的醫療安全（不良）事件主動報告制度中的分級規定，按事件的嚴重程度，將醫療安全（不良）事件分4級：Ⅰ級事件（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失；Ⅱ級事件（不良后果事件）：在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害；Ⅲ級事件（未造成后果事件）：雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復；Ⅳ級事件（隱患事件）：由于及時發現錯誤，但未形成事實。

2.2發生原因 見表1。

2.3護理不良事件的損害程度，見表2。

2.4護理不良事件當事護士的能級，見表3。

3 討論

3.1未嚴格執行查對制度 通過對本院2015年1月～12月護理不良事件統計中顯示，其中99例護理不良事件的發生與護士未按要求認真執行查對制度有關，占62.26%。

3.1.1系統原因 科室有制度、流程、規范，但對具體醫囑查對流程、執行流程不明確，對環節監控不到位；給藥前的第二人的核對未落實；電子醫囑系統流程與護士工作流程不相符；科室對試用護士工作監管不到位，不能及時評估試用護士工作能力；對儀器的使用和觀察培訓不到位；年輕護士對本科室不常用藥物作用、用法不了解，對護士培訓不到位；科室對檢驗標本查對不重視。

3.1.2個人原因 護士未認真履行醫囑查對流程、輸液卡查對流程，對查對流程不重視，流于形式；護士電子醫囑系統流程不熟練，按照以前的工作流程執行；護士責任心不強，業務能力較低；護士在非搶救患者的情況下執行口頭醫囑；忽視檢驗標本采集與送檢；帶教老師未嚴格執行帶教制度，讓實習生單獨操；試用護士本人學習不主動、不積極。

3.2液體外滲10例，占6.3%。護士在巡回病房時沒有認真觀察輸液局部情況，不能準確判斷液體外滲情況；在進行CT增強掃描高壓推注造影劑時不能準確判斷針頭是否在血管內。

3.3管路滑脫19例，占11.95%。主要原因是患者翻身、變換體位及活動時管道保護措施不當、管路固定不妥、家屬自行拔管、引流袋質量存在問題、護士巡視欠及時、宣教不到位有關。在不良事件的發生過程中，患者的知識宣教有欠缺，特別是在管道的安全管理方面知識宣教不足。

3.4跌倒15例，占9.4%。在6例跌倒事件中4例發生在床邊、4例發生在病室門口、2例發生在過道、5例發生在衛生間。發生在衛生間，起身時未抓扶手，地面有水漬，不慎跌倒；發生原因多與患者疾病因素及自身有關，護士觀察評估不到位，對患者未進行有效的告知和采取安全防范措施。

3.5墜床7例，占4.4%。其中5例發生在夜間，2例在白天。發生原因主要是未及時上護欄，護士巡視不到位等有關。

3.6院內壓瘡3例，占1.9%。護士未準確評估患者的全身情況及皮膚情況，對皮膚護理重視程度不夠，未嚴格執行床頭交接班制度，護士巡視不到位，未按時翻身，以致造成皮膚破損。

3.7護士原因 護理安全不良事件發生的當事人多為N2、N3級護士，占61.85%，目前處于這一年資的護士為臨床的主要力量，也是管理重患者的主力，出現護理不良事件的頻率高于其他年資的護士群體；另一方面新電子醫囑系統的使用，護士未掌握在操作中細節要求。N1級護士占35.05%，進入臨床時間較短，護士在專業水平、臨床預見性護理的能力等方面處于學習階段。1～3年的N1級護士，特別是N1-1級護士，進入臨床時間不到1年，護士在專業水平、臨床預見性護理的能力等方面處于學習階段。

4 防范對策

4.1加強護理風險安全管理 開展護理風險教育及法律法規的培訓，組織學習護理風險管理制度，提高護士法制意識。每月針對全院護理不良事件進行評價、鑒定、分析、討論，從系統及自身進行分析，討論發生的原因，吸取的教訓，制定防范與改進措施。每季度召開全院"護理質量與安全講評會"進行分析，并督導、查實，并在全院給予警示教育，保證患者護理安全。

4.2制定或修訂相應的工作制度和流程 合理的工作制度和流程是確保臨床護理安全運轉的前提。2014年針對發生的護理不良事件不斷對工作制度和流程進行修訂，如對護士給藥及用藥后觀察制度增加了"給藥前必須經第二人核對無誤后方可給藥"；如護理會診制度中"對跨專業的護理問題、從未見過的非本專業的治療必須請其他?？谱o理會診后方可實施"等。

4.3加強對重點環節的管理 包括重點環節、重點時段、重點患者、重點員工，采取有效的護理管理措施，以保證患者的護理安全?？剖覒鶕o士能級進行基本技能、搶救技能的訓練，做到人人知曉科室應急上報流程及應急預案，確保監測與預警系統的正常運行。排班根據工作量的不同時段，采取彈性排班，新老、民漢護士搭配，保證護理工作的順利進行及護理質量的不斷提高。

4.4加強護理安全教育 利用晨會、查房、護士列會進行護理安全教育，特別是對N1級護士及實習生在進行崗前培訓時重點進行護理安全教育。除加強基本知識基礎技能培訓外，還應對其進行對患者風險評估和溝通技巧的培訓。樹立護理服務的團隊理念，增強護理職業的責任感和榮譽感，以加強科室護理管理工作。提高護理質量，以便早期發現，處置護理風險。

通過案例共享、護理不良事件分析及護理相關法規等安全知識的培訓，使護士風險評估能力和安全意識得到提高，能盡早發現工作中的薄弱環節和危險因素，提高警惕，將安全隱患消滅在萌芽狀態[2]。管理者及時分析不良事件發生的特點，及時改進及優化系統流程，將安全文化理念滲透到護理活動中，摒棄以前的"責備與羞辱文化"[3]，減輕了護士的心理壓力，積極構建安全文化氛圍，降低了護理不良事件的發生率，患者安全得到有效的保障，護理明顯提高。

參考文獻：

[1]楊莘，王祥，紹文利，等，55起護理不良事件分析及對策[J].中華護理雜志，2009，45（2）：130-132.

[2]孫愛玲，彭淑華，張華萍，等.護士參與不良事件討論的做法與效果 [J] .護理管理雜志，2011，11（3）：221-222.

[3]尹小兵，錢瑾，梅秋瑜，等.醫院安全文化與護理人員不良事件上報的相關性研究[J] .護理研究，2013，27（6）：546-549.

編輯/蔡睿琳