上尿路梗阻并感染性休克5例治療體會

李金乾 武躍清

(南陽市第二人民醫院 泌尿外科 河南 南陽 473000)

上尿路梗阻并感染性休克5例治療體會

李金乾 武躍清

(南陽市第二人民醫院 泌尿外科 河南 南陽 473000)

目的總結上尿路梗阻并感染性休克的治療過程，提高此類疾病的治療水平。方法回顧性分析5例上尿路梗阻并感染性休克患者的診治資料。3例行輸尿管鏡下雙J管置入術，1例行經皮腎穿刺置管引流術，1例家屬要求保守治療。結果積極采取措施的4例恢復，家屬要求保守治療者死亡。結論針對上尿路梗阻并感染性休克患者，應抓緊時機，盡快行經皮腎穿刺置管引流術或雙J管置入術解除梗阻，選用高效抗生素，應用糖皮質激素及血管活性藥物，才有可能逆轉休克進程，控制感染，挽救患者生命。

上尿路梗阻；感染性休克；治療

上尿路梗阻為泌尿外科常見疾病之一，尿路梗阻后會導致尿滯留引發尿路感染，尿液多滯留在梗阻近端，為細菌生長創造有利環境條件，使細菌較易生長；尿路梗阻的發生降低了患者機體抗感染能力，使尿路感染不斷發展并加劇。上尿路梗阻并感染患者，重者可導致尿源性膿毒血癥，據報道，重癥膿毒血癥合并感染性休克的死亡率高達28.3%～41.1%，其中由泌尿系感染所致的死亡率占9%～31%[1]。因此泌尿外科醫生必須高度重視上尿路梗阻并感染性休克的治療，為了提高診治水平，對南陽市第二人民醫院2010年以來治療的5例上尿路梗阻合并感染性休克病例進行總結，現報道如下。

1 資料及方法

5例患者均為女性，年齡51～86歲，其中3例合并糖尿病，2例合并高血壓病，2例合并肺部感染。其中3例出現血小板下降，最低達28×109/L，1例輸入血小板。5例患者中2例單側輸尿管上段及腎結石，積水較重；1例輸尿管下段膿栓梗阻，腎輕度積水；2例輸尿管下段結石，輕度腎積水。體溫升高者3例，體溫不升者2例；5例患者均出現不同程度的血壓下降(收縮壓低于90 mm Hg)，心率升高(超過100次/分)；5例患者均存在腎功能不全，血清肌酐133～235 μmol/L；2例出現意識障礙。

入院后4例給予亞胺培南西司他丁靜脈滴注，1例靜脈滴注哌拉西林他唑巴坦鈉注射液，同時給予補液，靜脈推注地塞米松針，靜脈滴注多巴胺控制血壓，積極準備，血壓穩定后急診處理。3例行輸尿管鏡下雙J管置入術，1例行經皮腎穿刺置管引流術，1例家屬要求保守治療。

2 結果

感染控制后1例行二期經皮腎造瘺碎石取石術，術后恢復較好，治愈出院。2例發現輸尿管結石，感染控制后出院，其中1例1個月后拔除雙J管，同時處理輸尿管結石；1例1個月后復查，結石排出，拔除雙J管；1例術中發現膿栓導致輸尿管梗阻，1個月后拔除雙J管。1例家屬要求保守治療者死亡。

3例血小板減少患者，1例輸入血小板，梗阻解除、感染控制后血小板迅速回升，出院前血小板恢復。3例患者均未出現嚴重血尿、消化道出血、腦出血等并發癥。

3 討論

感染性休克疾病發展迅速，死亡率較高，所以對重癥泌尿系感染，要高度警惕膿毒血癥和感染性休克的發生。一旦出現感染性休克表現，必須及時采取措施，盡可能逆轉疾病進程，挽救患者生命。

劉相德等[2]主張用去甲腎上腺素治療血管擴張性休克伴有膿毒癥，應用激素或少量的縮血管素治療頑固性休克。如單用激素或縮血管素治療頑固性休克4～8 h內不能改善和糾正休克癥狀，要考慮同時應用激素和縮血管素。治療過程中及早給予地塞米松靜脈推注補液的同時，靜脈滴注多巴胺控制血壓，使生命體征基本平穩，為解除梗阻贏得時機，取得較好效果。

造成尿源性膿毒血癥的重要因素之一是上尿路梗阻，其預防的重要手段是盡早運用適當方法解除梗阻并合理使用抗生素。如果造成尿源性膿毒血癥的復雜因素明確，應在6 h內控制這些因素，如置入雙J管或經皮腎造瘺術解除梗阻[3]。治療的5例患者靜脈滴注抗生素、控制血壓等生命體征的同時，及早解除梗阻，3例行輸尿管鏡下雙J管置入術，1例行經皮腎造瘺置管引流術，取得較好效果。5例患者中1例因年齡較大(超過80歲)、合并糖尿病等，家屬考慮患者年齡大、體質差，不同意行雙J管置入術。此患者雖經積極搶救，但仍很快出現腎衰、呼吸衰竭等，最終喪失生命。

本研究發現，治療過程中部分患者血小板明顯降低。感染導致機體高凝血狀態是患者血小板消耗減少的主要原因，另外，炎癥介質導致的生成減少，消耗增加，也導致血小板減少。及早控制原發病，積極有效的抗感染治療比單純糾正血小板減少更能有效治療上尿路阻梗并感染性休克[4]。本研究的體會是對因治療更重要，阻止免疫系統和凝血功能間相互惡性循環作用是治療上尿路阻梗并感染性休克的根本[5]。不能因為血小板減少，喪失搶救時機，應盡快采取措施，解除梗阻，才能有利于感染控制，通過自身調節，改善血小板計數。

感染性休克患者血小板(PLT)和血小板容積比(PCT)值下降，激活患者機體內骨髓代償機制，增加骨髓的生成，使新生大體積的血小板分泌增多，致使大體積的血小板數量增多及血小板體積增大，臨床表現為血小板平均體積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、大血小板比率(PLCR)等檢測值增大，PLT、PCT、MPV、PDW、PLCR均與患者病情的嚴重程度密切相關，病情恢復時這些指標恢復為正常水平[6]。所以，以血小板的動態變化作為病情變化的單獨風險依據，及早觀察血小板，對了解疾病進展、治療及預后具有重要的指導意義。

5例患者中3例合并糖尿病，糖尿病患者容易并發感染主要是因為患者體內營養代謝功能紊亂以及多種并發癥的存在，同時，患者體內血糖水平升高，導致嗜中性粒細胞的趨化作用、巨噬細胞的吞噬作用、黏附能力及細胞內殺傷作用降低。糖尿病患者常常同時存在大血管病變和微血管病變，致使局部組織處于缺氧狀態，造成機體組織對抗感染的能力降低。糖尿病發生敗血癥患者多為革蘭陰性菌感染，主要為肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌，大腸埃希菌對3代頭孢加酶抑制劑、3代以上喹諾酮類、哌拉西林他唑巴坦較為敏感，對亞胺培南、美羅培南亦敏感，大腸埃希菌能水解頭孢類藥物，導致3代頭孢抗菌效果不佳[7]，所以對常用的單純3代頭孢菌素敏感性較差。因此，對于泌尿系重癥感染合并糖尿病患者，宜選用足量的亞胺培南或4代頭孢菌素等靜脈滴注。

綜上所述，上尿路梗阻合并感染性休克，疾病進展迅速，易導致多器官衰竭而危及生命，應高度重視，抓緊時機，選用高效抗生素，應用糖皮質激素及血管活性藥物，盡快行經皮腎穿刺置管引流術或雙J管置入術解除梗阻，才有可能逆轉休克進程，控制感染，挽救患者生命。

[1] 申吉泓,張白羽.泌尿外科醫生必須高度重視的尿源性膿毒血癥[J].現代泌尿外科雜志,2014,19(4):219-221.

[2] 劉相德.膿毒癥和感染性休克治療進展[J].創傷與急危重病醫學,2014,2(1):14-17.

[3] 申吉泓,張白羽.泌尿外科醫生必須高度重視的尿源性膿毒血癥[J].現代泌尿外科雜志,2014,19(4):219-221.

[4] 何宏波,張友山,何蓉,等.重癥感染相關性血小板減少的臨床研究[J].內科急危重癥雜志,2010,16(6):316-318.

[5] 王征,劉虹.膿毒癥患者血小板下降與感染性休克發生的相關性[J].中華實驗和臨床感染病雜志(電子版),2014,8(1):66-69.

[6] 陳新軍,葉榮,魏秀娥.重癥感染休克患者血小板參數變化在治療中的臨床意義[J].中華醫院感染學雜志,2014,24(22):5559-5561.

[7] 楊杰,王清,徐冬巖,等.糖尿病患者發生敗血癥病原菌分布及藥敏性分析[J].中華醫院感染學雜志,2013,23(20):5092-5094.

Treatmentexperienceof5casesofupperurinarytractobstructioncomplicatedwithsepticshock

Li Jinqian，Wu Yueqing

(DepartmentofUrology，theSecondPeople'sHospitalofNanyang，Nanyang473000，China)

ObjectiveTo summarize the treatment of upper urinary tract obstruction complicated with septic shock and improve the level of treatment.MethodsThe clinical data of 5 patients with upper urinary tract obstruction complicated with septic shock were retrospectively analyzed. 3 patients treated with underwent ureteroscopic double J tube implantation, and 1 patient received percutaneous renal catheterization and drainage, 1 patients required conservative treatment.ResultsPositive measures were taken in 4 patients to recover, and family members required conservative treatment to die.ConclusionFor the upper urinary tract obstruction and septic shock patients, we should seize the opportunity, as soon as possible for percutaneous catheter drainage or double J ureteral stent obstruction, and use the efficient antibiotics, corticosteroids, vasoactive drugs could reverse the shock process, infection control and save the lives of patients.

upper urinary tract obstruction；septic shock；treatment

R 693

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.19.010

2016-12-26)

李金乾，E-mail：nydeljq200@126.com。