難治性特發性膜性腎病的中醫藥診治進展*

王 方 何 丹 孫云松

（山東中醫藥大學碩士研究生·250355）

特 發 性 膜 性 腎 病 (idiopathic membranous nephropathy, IMN)是臨床上成人腎病綜合征患者?；嫉牟±眍愋?，是導致成人腎病綜合征的主要原因。我國成人IMN患者占原發性腎病綜合征患者總數的25%-30%[1]。IMN是一種以腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的一組疾病，分為特發性和繼發性兩種。特發性膜性腎病目前病因未明，繼發性膜性腎病常繼發于惡性腫瘤、自身免疫性疾病、感染、藥物中毒等因素[2]。IMN作為一種以腎小球基底膜上皮細胞下免疫復合物沉積伴基底膜彌漫增厚為特征的一種疾病，目前致病因素尚不明確。為診斷IMN僅能依賴于腎臟穿刺活檢病理檢查。2009年，Beck等人發現人M型磷脂酶A2受體(M-type phospholipase A2 receptor，PLA2R）與 IMN 密切相關，取得了IMN發病機制研究的重大突破[3]。難治性腎病綜合征（refractory nephritic syndrome，RNS)是原發性腎病綜合征的一種臨床常見類型，指在使用激素治療的過程中，對激素產生不良反應如過度依賴、效果甚微或產生副作用較大的臨床病癥，基本分為頻繁復發型、激素依賴型和激素抵抗型三種類型[4]。激素抵抗型是指對于常規的激素治療起不到應有的治療效果甚至根本不起作用的一類腎病綜合征，而特發性膜性腎病就屬于這一類[5]。難治性IMN在NS表現的MN患者中占約1/3，其更易發展至尿毒癥或者出現并發癥。因此，需尋找難治性IMN的治療方法。采用中醫治療難治性特發性膜性腎病，不僅可減少激素所產生副作用，而且撤減激素時可減少病情反跳現象，逐步顯示其優勢。本文就近年來其有關文獻綜述如下。

1　特發性膜性腎病的病因及發病機制

目前認為IMN是一種自身免疫性疾病，由原位免疫復合物沉積所致。當病變發生時，腎小球基膜外側的腎小球臟層上皮細胞，即足細胞，發生破潰，大量免疫復合物沉積在基底膜上，腎小球的分子屏障被破壞，蛋白大量漏出，繼而形成蛋白尿。Beck等[2]研究發現，PLA2R屬于Ⅰ型跨細胞膜受體，是哺乳類動物甘露糖受體家族的1個成員之一，主要分為M型與N型，其中M型PLA2R可能是IMN的主要靶抗原，抗磷脂酶A2受體(anti-phospholipase A2 receptor,anti-PLA2R)抗體是IMN的主要抗體，邱杰山等[6]研究發現血清anti-PLA2R可以診斷并檢測IMN患者的病情變化。當此研究結果應用在臨床可讓患者在無創檢查下得到明確診斷，意義重大。

IMN具有顏面及四肢浮腫、大量蛋白尿、血漿白蛋白減少等多種臨床特點，符合中醫里的“水腫”范疇。早在《內經》里就已提及水腫這一病癥，后幾千年的傳承和發展，中醫認知的水腫病是由體內水液運行不利，聚水于內，上溢于肌膚，表現為水腫而形成的。中醫里水液代謝是依賴脾、肺、腎、肝和三焦的生理機能協調配合來完成。肺主行水，失去肺的宣發肅降運動的推動和調節，水液將不能正常的輸布排泄；脾主運化，失去脾的運化水液作用，脾氣不能吸收、運輸水精，則水液代謝失常；肝氣的疏泄作用亦可以影響水液的代謝；腎主水，腎擁有主司和調節水液代謝的功能；三焦則是全身水液上下輸布運行的通道。當這些器官的生理機能向病理改變時，人體則會相應的發生疾病癥狀。早在明清時期，人們就常將水腫的發病機理總結歸納為肺失通調、脾失健運、腎失開闔、三焦氣化失司四個方面[7]。

綜前人所訴觀點，大致可將特發性IMN中醫病因病機分為以下四點：（1）IMN主要是因虛致病，腎虛不固、脾虛不運、肝虛不化致營陰受損[8]。（2）IMN的主要病因是正氣虛弱、復感外邪至本虛標實、虛實夾雜，以致肺脾腎三臟功能失調，水液代謝紊亂[9]。（3）IMN主要是由于氣虛血瘀、瘀血阻絡，是故肺、脾、腎三臟之氣升降出入不利，功能失調而致病[10]。（4）IMN主要是由體內水液代謝失司，水濕泛濫所致[11]。除以上幾點常見的致病原因外，個人認為情志損傷亦可致病，長期的情感壓抑致使肝失疏泄，進而會影響到人體的水液代謝，久而久之，人體水液代謝失司，發為水腫，形成IMN，這或許是現代社會IMN發病率增多的原因之一。

按第二次全國腎病會議規定,IMN的中醫辯證可分為脾腎氣虛、脾腎陽虛、肝腎陰虛、氣陰兩虛四型,其中臨床上以氣陰兩虛、脾腎氣虛兩種類型較為常見[12]。也有醫家提出了自己的觀點。如陳以平教授認為本病發病初期大多表現為脾虛水濕，兼有虛熱，當以邪實為主；經治療后邪去正衰、脾腎陽虛，以正虛為主[13]。劉玉寧教授臨床常將此病分為瘀水交阻、濕熱內蘊、脾虛氣虛、肝郁氣滯這四種證型進行辨治[14]。王紅軍等人研究考慮IMN的中醫分型應多屬于瘀血、濕濁互阻，同時合并正氣虧虛[15]。由于不同醫家學術觀點、理論思想和實踐經驗的差異，中醫臨床辨證分型可謂各有心得，種類紛繁，在這就不再一一贅述。

2　特發性膜性腎病的治療

現代醫學治療IMN的辦法，主要是采用激素和細胞毒性藥物等的聯合治療，雖具有一定的療效，但存在易復發及多種副作等不足之處。是以現代醫學治療IMN的效果并不理想，而中醫在治療IMN上的探索研究取得了一些有益的成果。中醫藥治療IMN方面，不同的醫家有各自不同的觀點及方法。駱繼杰教授自擬了益母地黃益腎湯（方用六味地黃湯加益母草、黃芪、半邊蓮、紫蘇葉組成）來治療本病，可根據證型變化加減藥味，以達到補腎氣的目的，可治療以正虛為主的IMN[16]；楊霓芝教授善于運用桃紅四物湯加減方養血活血，來治療以血瘀為主的IMN[17]，三七參、紅景天、鬼箭羽、丹參、赤芍、水蛭、川樸等中藥也常用來治療血瘀為主的IMN[15]；葉任高教授擅長治療水濕內?；蜿庩杻商摓橹髯C的IMN，前者用真武湯合五皮飲加減，后者則是用濟生腎氣丸合地黃飲子加減方[18]。杜珍芳[19]指出了翟惟凱主任醫師的觀點，以絡病理論來闡述IMN的發病機制，以脾腎氣虛，腎絡痹阻為的基本病機，用“益氣通絡”法治療IMN，臨床應用后療效顯著。以上提到的只是一小部分的醫家教授的方藥運用，諸如此類的還有很多，且在同一個病人身上，不同的時期，方藥運用亦不相同。但中醫藥治療IMN時亦沒有有效的根除疾病的方法。

3　難治性分析

難治性IMN對免疫抑制劑的不敏感造成免疫抑制劑療法效果欠佳；治療時間長，常出現免疫抑制劑治療期間停藥或自行減少藥物劑量的不規范用藥情況，使病情頻繁復發造成疾病愈發難治；免疫抑制劑用藥期間會使患者免疫力下降，易感染疾病，造成疾病的反復；存在特殊的遺傳背景和基因突變等均是造成IMN難治性的原因。

中醫藥治療IMN的難治性則體現于以下幾個方面：（1）IMN中醫辯證為“水腫病”。水腫病，水即濕，是六淫里的濕邪范疇，濕性黏滯，易阻氣機，氣不行則濕不化，故病情纏綿難愈。（2）IMN早期癥狀并不明顯，發現時往往病情已久，正氣不足，難以速愈。（3）IMN病久瘀血阻滯,損傷三焦水道，往往可使水腫頑固不愈。

綜上所述，難治性的IMN是NS治療的一大難題，將免疫抑制劑療法結合著中醫藥治療，用單味藥或中成藥結合激素治療，或者在激素治療不同階段配合中藥治療以減毒增效。這種方法確實結合了中西醫治療IMN的優點，使其效果更佳，一些醫家從濕濁、血瘀、虛損入手進行治療做出了成功的案例，也是以后需要進一步摸索探究的方向。

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