缺血性腦血管病患者主動脈弓上血管變異的研究

馬爭飛，鐘平，丁勇，汪國勝，朱剛，張蕾

缺血性腦血管病患者主動脈弓上血管變異的研究

馬爭飛a，鐘平a，丁勇b，汪國勝a，朱剛a，張蕾a

目的：回顧性研究臨床及無創檢查診斷為缺血性腦血管病并且實施主動脈弓造影患者，分析其主動脈弓上血管變異情況。方法：共納入2008年10月至2015年11月宿州市立醫院行主動脈弓造影的缺血性腦血管病患者124例，分析主動脈弓造影結果，包括主動脈弓上血管數目及血管起始位置。結果：124例患者主動脈弓造影中主動脈弓上血管變異33例（26.61%），其中左側頸總動脈起自頭臂干6例（4.84%），左側頸總動脈與頭臂干共干7例（5.65%），迷走型右側鎖骨下動脈2例（1.61%），左側椎動脈起自主動脈弓9例（7.26%），左側椎動脈雙起源1例（0.81%），甲狀腺最下動脈起自主動脈弓7例（5.65%），右位心主動脈弓1例（0.81%）。結論：缺血性腦血管病患者主動脈弓上血管數目及起始位置都不是恒定的，認識主動脈弓上血管變異情況，可使腦血管造影術、神經介入治療及胸部手術更加安全有效。

腦缺血；主動脈弓；血管造影術；發育障礙

隨著我國逐漸進入老齡化社會，腦血管病發病率逐年升高，其中缺血性腦血管病占80%。目前缺血性腦血管病的血管病變診斷依據主要來自無創影像學檢查，如彩色多普勒、CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）等，但最終確診及診療方案制定必須依靠全腦血管造影術。頸內動脈支架置入術用于頸動脈血運重建，具有手術創傷小，并發癥低的優點，并且可以明顯降低缺血性腦卒中發生幾率，因而得到迅速發展[1,2]。主動脈弓的形態及分支血管發育情況對缺血性腦血管病的神經介入治療有重要影響，是神經介入醫師應該重點關注的問題[3,4]。本文回顧性分析缺血性腦血管病患者主動脈弓血管造影結果，并且就發現的主動脈弓上血管變異進行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2008年10月至2015年11月宿州市立醫院臨床及無創檢查診斷為缺血性腦血管病并且行主動脈弓造影患者124例，男81例,女43例；年齡25～85歲。排除標準：①對造影劑過敏者；②有意識障礙者；③有精神異常，不能配合檢查者；④伴有嚴重心肝腎等重要功能障礙者；⑤伴有感染性疾病或發熱者；⑥伴有凝血功能障礙性疾病者；⑦伴有活動性血管炎癥性疾病者；⑧患者及家屬不簽署知情同意書。

1.2 方法

全部患者均采用改良的Seldinger技術穿刺股動脈，置入動脈導管鞘。采用5-F豬尾造影導管（Cordis公司，美國）置入升主動脈行主動脈弓造影，高壓注射器注入非離子型碘對比劑碘克沙醇注射液（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，100 mL：62.5 g，批號：15101346），流速15～20 mL/min，壓力200 Pa，總量30～40 mL，根據個體主動脈弓的發育情況采取正位、部分結合左前斜位和右前斜位攝影。設備為西門子大型C臂機（SIEMES型號：Artiszee)，行高速攝影。所有造影圖像均為專業技師處理。分析主動脈弓造影結果，包括主動脈弓上血管發育數目及血管起始位置。

1.3 評定方法

1.3.1 正常主動脈弓 左位主動脈弓，主動脈弓上自右向左依次發出3支主要血管，從升主動脈到降主動脈依次為頭臂干（又稱無名動脈，在胸鎖關節水平分為右側鎖骨下動脈及右側頸總動脈）、左側頸總動脈和左側鎖骨下動脈，兩側的椎動脈從各自鎖骨下動脈發出[5,6]。

1.3.2 異常主動脈弓 不是左位主動脈弓或主動脈弓分支不是上述3支。

2 結果

124 例患者主動脈弓造影中主動脈弓上血管變異33例（26.61%），其中左側頸總動脈起自頭臂干6例（4.84%），左側頸總動脈與頭臂干共干7例（5.65%），迷走型右側鎖骨下動脈2例（1.61%），左側椎動脈起自主動脈弓9例（7.26%），左側椎動脈雙起源1例（0.81%），甲狀腺最下動脈起自主動脈弓7例（5.65%），右位心主動脈弓1例（0.81%）。

2.1 正常主動脈弓上血管

造影顯示正常主動脈弓上血管91例，其中男54例，女37例，見圖1A。

2.2 左側頸總動脈起自頭臂干

造影顯示左側頸總動脈起自頭臂干6例，其中男4例，女1例。主動脈弓上自右向左依次發出2支主要血管，從升主動脈到降主動脈分別為頭臂干和左側鎖骨下動脈。左側頸總動脈起自頭臂干，兩側椎動脈從各自鎖骨下動脈發出，見圖1B。

2.3 左側頸總動脈與頭臂干共干

造影顯示左側頸總動脈與頭臂干共干7例，其中男6例，女1例。主動脈弓上自右向左依次發出3支主要血管，從升主動脈到降主動脈分別為頭臂干、左側頸總動脈、左側鎖骨下動脈，但頭臂干與左側頸總動脈起自主動脈弓同一處，兩側椎動脈從各自鎖骨下動脈發出，見圖1C。

2.4 左側椎動脈起自主動脈弓

造影顯示左側椎動脈起自主動脈弓9例，其中男7例，女2例。主動脈弓上自右向左依次發出4支主要血管，從升主動脈到降主動脈分別為頭臂干、左頸總動脈、左側椎動脈、左側鎖骨下動脈，右側椎動脈起自右鎖骨下動脈，見圖1D。

2.5 左側椎動脈起始部雙干

造影顯示左側椎動脈起始部雙干1例，男性。主動脈弓上自右向左依次發出4支主要血管，從升主動脈到降主動脈分別為頭臂干、左側頸總動脈、左側椎動脈雙起源其中一處、左側鎖骨下動脈，左側椎動脈雙起源另一處起自左側鎖骨下動脈，右側椎動脈正常從右鎖骨下動脈發出，見圖1E-F。

2.6 迷走型右側鎖骨下動脈

造影顯示迷走型右側鎖骨下動脈2例，其中男1例，女1例。主動脈弓上自右向左依次發出4支主要血管，從升主動脈到降主動脈分別為右側頸總動脈、左側頸總動脈、左側鎖骨下動脈、右側鎖骨下動脈，兩側的椎動脈從各自鎖骨下動脈發出，見圖1G。

2.7 甲狀腺最下動脈起自主動脈弓

造影顯示甲狀腺最下動脈起自主動脈弓7例，其中男6例，女1例。主動脈弓上自右向左依次發出4支主要血管，從升主動脈到降主動脈分別為頭臂干、甲狀腺最下動脈、左側頸總動脈、左側鎖骨下動脈，兩側的椎動脈從各自鎖骨下動脈發出，見圖1H。

2.8 右位主動脈弓，也是右位心

造影顯示右位主動脈弓，也是右位心1例，男性。其可認為是正常型主動脈弓鏡像發育，主動脈弓上自左向右依次發出3支主要血管，從升主動脈到降主動脈分別為頭臂干、右側頸總動脈和右側鎖骨下動脈，兩側的椎動脈從各自鎖骨下動脈發出，見圖1I。

圖1 部分患者主動脈弓造影圖像

3 討論

從主動脈弓上發出的血管是變化的，并且多種多樣，目前發現主動脈弓上發出的血管從1根到6根不等[3]。正常型主動弓被定義為左位主動脈弓，弓上自右向左依次發出頭臂干，左側頸總動脈和左側鎖骨下動脈。正常型主動脈弓在不同人種發生率也不一樣，文獻報道在63.50%～91.88%[4-9]，為發生率最高的一種類型。本研究統計正常型主動脈弓發生率為73.39%，非正常型主動脈弓發生率為26.61%。異常主動脈弓主要表現為主動脈弓上血管起源位置及數目不同或者不是左位主動脈弓。主動脈弓上血管變化的產生可能源于胚胎時期某一個弓動脈異常發育。

發育異常的主動脈弓中，最常見的是左側頸總動脈起自頭臂干，本研究報道發生率為10.48%，文獻報道發生率在7.8%～19.2%[4-10]，約15%，此型主動脈弓也叫牛角型主動脈弓。另外，7%的病例左側頸總動脈與頭臂干起自主動脈弓同一處，1%～2%的病例左側頸總動脈與左側鎖骨下動脈共干，形成左側頭臂干[11]。頭臂干與左側頸總動脈共干的主要原因可能是胚胎時主動脈囊異常發育。正常主動脈囊發育成雙分叉即左右兩干，左干主要發育為介于頭臂干和左側頸總動脈之間部分。如果主動脈囊由于某些原因不形成分叉，則可導致左側頸總動脈直接連到頭臂干，雖然此型主動脈弓發生率少，但會導致上縱隔擴大，引起相應臨床癥狀，也會增加胸部手術及神經介入手術難度[10]。

左側椎動脈起自主動脈弓也是比較常見的異常型主動脈弓，目前報道發生率在4.8%～15.3%[5-9]。本研究報道的發生率為7.26%，其中包括1例左側椎動脈雙起源，分別起自主動脈弓及左側鎖骨下動脈。起自主動脈弓的椎動脈應該給予充分認識，尤其是神經介入及神經外科醫師，由于前路頸椎手術的后期并發癥就是椎動脈損傷，其結果可以是出血或是永久的神經損 傷[5,12]。另外在行CTA、MRA、血管超聲檢查時如果沒有發現起自主動脈弓的椎動脈，就有可能錯誤地認為椎動脈閉塞或有異常病變。這種起自主動脈弓的椎動脈一般不會出現任何臨床癥狀，除非其形成動脈瘤引起相應癥狀。

左位主動脈弓伴迷走型右側鎖骨下動脈也是相對常見的先天性主動脈弓變異，目前研究報道發生率在0.28%～2.00%[5,8]，平均1.40%。本研究的病例發生率為1.61%，略高于平均發生率。此型主動脈弓上發出的第一分支是右側頸總動脈，其后依次為左側頸總動脈、左側鎖骨下動脈、迷走型右側鎖骨下動脈。迷走型右側鎖骨下動脈自左向右從食管后方跨過縱隔，有時與左側鎖骨下動脈同出一干，形成一種少見的血管環，此種情況稱為雙干主動脈弓，血管環中雙頸動脈干從前方壓迫氣管，雙鎖骨下動脈干從后方壓迫氣管，引起呼吸困難。迷走型右側鎖骨下動脈多為單獨變異存在，實為偶然發現，但也可能伴有一動脈瘤或一殘余憩室，此憩室被認為是胚胎的右位主動脈弓遠側段持續存在所致[11]。右位主動脈弓為胚胎期第4弓動脈持續存在所致，在臨床上較少見，多為成年人，大部分為體檢時偶然發現。右位主動脈弓伴迷走型左鎖骨下動脈是最常見的右位主動脈弓變異，是產生癥狀性血管環的最常見原因之一[11]。

甲狀腺最下動脈起自主動脈弓是常常不被重視的異常主動脈弓。如果不考慮甲狀腺最下動脈起源，根據Bergman等[13]報道其發生率為4.00%～10.00%。本研究報道的甲狀腺最下動脈起自主動脈弓的發生率為5.65%，在Bergman等[13]報道范圍之內。甲狀腺最下動脈多起自主動脈弓[14]，但不是恒定的，或起自頭臂干、頸總動脈、胸內動脈、甲狀頸干、甲狀腺下動脈或肩胛背動脈。甲狀腺最下動脈通常起自右側，也不是絕對的。該動脈位于氣管前方，與甲狀腺手術及氣管切開的關系密切，部分血管分支多，從不同方向到所支配的器官，還有左側優勢的，斜跨氣管前方，當氣管切開時極易損傷此血管，如果處理不當，會導致嚴重出血，所以在頸前部手術時要確定此血管是否存在[15]。

總之，我們對缺血性腦血管病患者主動脈弓上血管變異進行報道，可以幫助熟悉主動脈弓類型，認識常見的主動脈弓上血管變異情況，可使腦血管造影術、神經介入治療及頸胸部手術的開展更加安全有效。

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（本文編輯：雷琪）

R741；R743

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.01.019

宿州市立醫院a神經內科三病區，b介入科安徽 宿州 234000

安徽省衛生廳課題（2008A057）

2016-04-13

鐘平zhovhf@163.com