危重癥患者腸內營養支持的護理進展

藍丹

摘要：ICU患者病種雜、病情重、治療手段多，營養支持就是其中一項重要治療措施。營養支持方式分為腸外和腸內營養，近年來腸內營養越來越受到關注，現將其禁忌癥、開始時間、護理要點、并發癥及處理等方面進行綜述。

關鍵詞：腸內營養；危重癥；護理

由于病情原因，ICU患者會出現代謝紊亂、器官功能衰竭、抵抗力下降等癥狀，而加強營養支持可為高分解代謝的機體提供所需的能量，從而增強體質，是促進康復的重要治療手段。腸內營養是指經胃腸道提供代謝所需的營養物質及其他營養素的營養方式。較腸外營養，腸內營養的優越性在于營養物質直接經胃腸道吸收利用，更符合生理性，同時有利于維持胃腸道粘膜結構。近年來有越來越多的學者認同其臨床應用價值，現將腸內營養的護理進展綜述如下。

1 禁忌癥

對于腸梗阻、消化道活動性出血、嚴重腹瀉、頑固嘔吐、嚴重吸收不良的患者， 腸內營養會加重胃腸道負擔，加重病情，待梗阻解除、出血停止、嘔吐腹瀉緩解方可嘗試進食。

2 腸內營養途徑

2.1經口進食 經過咀嚼后的食物更利于胃腸道消化吸收營養物質，而ICU患者因病情原因無法經口進食占多數，對于拔出人工氣道、吞咽無障礙的清醒患者應該鼓勵經口進食。

2.2經導管進食 導管包括鼻胃管、鼻空腸管、胃/腸造瘺管等。在ICU中，鼻胃管和鼻空腸管較常見。鄭曉倩[1]等學者在比較這兩種管道的優點中發現，鼻空腸管可以使患者汲取更多營養物質，更好地改善營養指標，同時置鼻空腸管的患者發生胃潴留和返流誤吸的機率較低，因此其安全性也較高。

3 開始時間

很多學者對ICU患者應用腸內營養進行臨床探討[2-5]，研究數據顯示早期腸內營養支持能夠有效提高營養指標，改善患者營養狀況，降低并發癥發生率，同時還可以縮短住院時間。在2006年危重癥患者營養支持的指南中指出，早期腸內營養一般是指入住ICU 24～48 h內血流動力學穩定，無禁忌癥的情況下實施的[6]。

4 輸注方式

4.1分次間斷輸注 這是傳統定時定量喂養，每次鼻飼間隔時間不得小于2 h，每次進食量不超過250 ml，使用此方法不易掌握輸注的速度，患者耐受低，容易出現胃潴留、返流和腹瀉等并發癥[7]。

4.2營養泵或輸液泵間斷或連續輸注 潘慧璘等人在重癥患者中比較間斷和持續輸注兩種方式中發現，兩種方法在患者發生反流誤吸入氣管方面無明顯差異性，在胃殘余量和胃液PH值方面兩種方法卻存在差異性[8]，研究結果顯示予間斷輸注法泵入腸內營養時，患者胃殘余量較持續法明顯減少，同時胃液PH值在間斷輸注組也較低。

5 護理要點

5.1有人工氣道患者，保證足夠氣囊壓，即25～30 cmH2O，是預防誤吸的最后一道防線。張華麗等同仁在探討氣管插管患者發生誤吸的危險因素發現，氣囊不足或漏氣是發生誤吸的主要醫源性因素之一[9]，因此足夠氣囊壓能夠不僅能夠保證有效通氣還能夠預防食物返流導致誤吸同時可以防止肺黏膜損傷。臨床上是使用氣囊壓力表來監測氣囊壓，而觸摸氣囊感覺法能夠快速判斷氣囊壓力是否充足。此外，在使用有聲門下吸引的導管時，張麗華等人建議每4 h抽吸一次囊上分泌物，同時還要使用適量生理鹽水進行沖洗。

5.2在給患者進行操作前，如深靜脈穿刺、氣管插管、纖支鏡灌洗術等，應暫停進食至少30 min，這些操作均會引起患者嗆咳，一旦腹壓增高有可能會使得胃內容物返流。

5.3導管的常規護理 保證位置正確和管道通暢，成人置胃管的深度一般是45～55 cm；初次放置空腸管需要拍X片來確定空腸管的位置是否正確并還在鼻尖處做好標記，以便做好交班；各種造瘺管在穿出皮膚處也要做好記號。確保管道位置正確后還要妥善固定各種營養管，以防止患者會自行拔出各種營養管和因嗆咳、嘔吐、翻身等導致脫落或移位。高濃度營養液和輸注速度緩慢會導致營養管堵塞，為保證管道通暢，在輸注前后應用溫開水進行沖管，連續輸注時，每4 h予20 ml溫開水沖管，可以有效預防堵管。當發生營養液堵管時，可用注射器反復抽吸和注入5%碳酸氫鈉溶液進行沖洗，若沖洗作用不明顯，可在溫水中加入分解營養液的胰酶來沖洗管腔和請醫生用（配套）金屬導絲進行疏通[10]。

5.4給予腸內營養時要注意三度，即溫度、濃度、速度。有實驗證明[11]，恒溫恒速給予腸內營養可減少并發癥的發生，提高患者對腸內營養的耐受性?，F在臨床上多采用加溫夾和電子加溫器進行加溫，營養液過冷會使腸蠕動增加而發生腹瀉，過熱會損傷胃腸粘膜，通常營養液的溫度控制在37°～40°；剛開始給予腸內營養時，應稀釋營養液后給予喂養或用生理鹽水、葡萄糖鹽水和米湯喂養，觀察患者沒有腹痛腹脹等不適癥狀后再慢慢過渡高濃度營養液；營養液起初速度應從20～30 ml/h開始，之后慢慢加速，最快不能超過120 ml/h[10]。

5.5在配制營養液和輸注過程應保持無菌操作，開啟后暫時不用的營養液可在2°～8°冰箱中保存，保存時間不宜超過24h。

5.6口腔護理 做好口腔護理不僅能增加患者舒適度還可以減少口腔細菌繁殖，進而減少口咽部細菌向呼吸道移位，降低VAP的發生率。

5.7體位管理 無頸椎損傷患者，給予腸內營養時，應搖高床頭。搖高床頭已是重癥患者常規護理措施，這樣既可以可預防胃內容物還能夠預防呼吸機相關性肺炎，對于顱腦損傷患者，搖高床頭還可以減輕腦水腫。根據文獻資料，接受鼻飼患者的床頭應搖高至少30°，并保持半臥位至鼻飼后30min[12-13]。

5.8定時監測胃殘余量和胃液PH值 胃潴留是誘發誤吸的危險因素之一[9]，因此監測胃殘余量已作為腸內營養的主要護理措施而被廣泛應用于臨床上。胃殘余量與胃動力有關，而影響危重癥患者胃動力的因素是多方面的，胃動力不足，胃殘余量增加。對于殘余量的臨界值，研究學者之間是存在爭議的。

2006年指南推薦殘余量大于200 ml時應予干預，而美國2009年指南將殘余量閾值提高到500 ml。黃業清[14]等學者曾收集數據比較這兩個閾值的差異性，結果提示200 ml組較500 ml組的返流誤吸發生率低，而目標能量的成功率則沒有差別。郭敏等學者[15]所做的實驗結果卻是支持500 ml組更利于提高營養達標率。對于殘余量臨界值的研究結果各不相同，朱丹[16]認為這與胃容量的可塑性有關，其建議連續營養的患者應注意殘余量的變化趨勢，間斷喂養的患者在每次喂養前應監測殘余量。本人所在的ICU是每4～6 h應回抽胃內容物，若胃內容物量>200 ml，應暫停腸內營養和告知醫生，并遵醫囑給予胃動力藥或胃腸減壓。另外孫秀蘭等學者[17]在探討胃液PH值對胃內細菌的影響中發現胃液微生物陽性率與胃液PH值成正比關系，致病菌以革蘭氏陰性菌為主，而胃液PH值與VAP的發生率具有相關性[18]。夏鶯等學者[18]研究發現PH值>4時VAP的發生率明顯高于PH≤4時，同時VAP下呼吸道感染致病菌與胃液細菌存在一致性，可見監測PH值具有重要意義。

5.9心理護理 隨著整體護理的提出，患者心理活動日益受到關注。置管的不舒適、并發癥的困擾都會使患者產生畏懼的心理，不配合治療，因此告知患者并取其配合，做好心理安慰，樹立其信心是保證腸內營養實施的重要步驟。

5.10給予營養液過程中應觀察腹部有無腹脹，詢問患者是否有腹痛癥狀，還要注意大便次數、性狀、量的情況，以便及時發現并發癥及早處理。

6 常見并發癥的處理

6.1胃腸道并發癥，包括惡心、 嘔吐、腹瀉、便秘等，其中腹瀉是腸內營養最常見的并發癥，其發生率高達60%[10]。有學者研究顯示[19]，腹瀉與長期禁食、營養液供給的量和輸注速度、低蛋白血癥、廣譜抗生素的使用有關。一旦發生腹瀉應報告醫生遵醫囑及時處理，同時做好肛周皮膚護理，防止皮膚破損和濕疹的發生。

6.2胃潴留 嘔吐出4～6 h前的食物或空腹8 h以上胃內殘留食物>200 ml，均提示有胃潴留。胃排空延遲是營養液在胃內殘留的原因，每4～6 h回抽胃內容物可檢查胃排空情況，若殘余量>200 ml，表示胃潴留存在，應遵醫囑暫停進食并給以胃動力藥。

6.3誤吸 誤吸是最嚴重的并發癥。在給予腸內營養過程中有大量胃內容物從口鼻腔涌出，繼而出現呼吸急促、血氧飽和度下降，心率加快應警惕誤吸的發生，一旦發生誤吸，應立即吸凈口鼻腔、氣管內分泌物并報告醫生予相應處理。

6.4高血糖 腸內營養過程中應加強血糖監測，當發現患者出現高血糖時，應及時報告醫生遵醫囑予使用胰島素或更換營養液。

7 結論

綜上所述，ICU患者營養狀況與疾病預后有著密不可分的關系，而營養不良卻是危重癥患者普遍存在的現象，同時疾病原因所致機體耗氧量增加，分解代謝增強，若不及時干預，患者營養狀況將每況愈下，進而影響治療效果，因而營養支持已是救治危重癥患者的重要手段。目前，腸內營養是營養支持的首選方式，其優點在于"物美價廉"，且療效明顯。護理人員應該了解這一治療手段的最新進展，并采取有效的護理措施減少并發癥的發生 ，以保證腸內營養的順利實施，讓患者受益于此治療策略并能早日康復。

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編輯/周蕓霏