小兒后腹腔鏡腎切除和腎部分切除術臨床分析

周洪月+楊文增+張彥橋

摘要：目的 評價后腹腔鏡腎切除術和部分切除術在小兒患者中的安全性和有效性。方法 回顧性分析2011年～2014年于我院住院的40例小兒腎疾病需行后腹腔鏡腎切除或腎部分切除術患者，分析患者的一般資料、手術時間、手術并發癥并與開放手術相關資料對比。結果 40例患兒中，共實施了30例腎切除和10例腎部分切除術?；颊咂骄挲g84月（7～175月）。病變多以先天性疾病為主如膀胱輸尿管返流，UPJ、多囊性腎疾病。平均總手術時間約158 min（60～280 min），其中腎部分切除術手術時間平均為150 min，腎切除手術時間為70 min，無術中并發癥發生，包括手術并發癥及麻醉并發癥。無明顯出血需輸血患者，無術后并發癥發生。平均術后住院時間為5 d。引流管拔除時間為平均為術后第2 d。結論 后腹腔鏡腎切除術及腎部分切除術治療小兒腎臟疾病是安全有效的。

關鍵詞：小兒；后腹腔鏡；腎切除術；腎部分切除術

Abstract：Objective The aim was to evaluate our experience in the retroperitoneal laparoscopic approach in total and partial nephrectomies in children.Methods We retrospectively reviewed the medical records of 40 patients who underwent retroperitoneal laparoscopic total or partial nephrectomies performed in our center from 2011 to 2014. We looked at the demographic data， age at surgery， indication， operative time， surgical complications， conversion to open surgery and operative complications.Results 30 total and 10 partial nephrectomies were performed. The mean age was 84 months （7～175Months）. Vesicoureteric reflux， pelviureteric junction obstruction， and multicystic dysplastic kidney disease were the main underlying pathologies.The mean operative time was 158min（60～280min）. There were no intraoperative complications （surgical and anesthetic）， and no significant blood loss was observed. Conversion to open surgery was necessary in two cases caused by failure to progress due to difficult anatomy during the partial nephrectomies. No major postoperative complications were noted. The mean hospital stay was 5days （1～8）. A drain was used in all cases and was removed after a mean of 2 days.Conclusion Laparoscopic retroperitoneoscopic renal surgery can be carried out safely and effectively in children.

Key words：Children；Laparoscopy；Nephrectomy；Partial nephrectomy；Retroperitoneal

近年來，，泌尿外科微創手術因其切口小、疼痛小、恢復快、住院時間短等優點[1-3]在臨床中的應用越來越廣泛。在小兒泌尿外科領域越來越重視，小兒腎臟疾病的腹腔鏡手術可以通過腹腔途徑也可以經過腹膜外途徑[4]。兩種手術入路各有優缺點，經腹腔途徑手術操作空間大，解剖標志清晰。而經腹膜后途徑手術更具挑戰性，因為操作空間小并且無解剖標志，但是手術中不進入腹腔，對腹腔內臟器的干擾較小，術后恢復快[5]。我院自2011年～2014年共完成40例后腹腔鏡腎臟手術，包括30例腎切除和10例腎部分切除術的小兒患者，效果明顯，報到如下：

1資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2011年～2014年我院住院的40后腹腔鏡腎臟相關疾病手術患者，包括腎切除和部分切除術患者?；颊咂骄挲g84月（7～175月），其中男性23例，女性17例，病變位于左腎19例，右腎21例。病變多以先天性疾病為主者28例，如膀胱輸尿管返流，UPJ、多囊性腎疾病。以腫瘤為主者12例；30例患者接受腎切除；10例患者接受腎部分切除術，所有患者術前均行腎臟CT增強、腎血管成像及IVU檢查。采集各患者年齡、手術時間、手術并發癥并與開放手術對比。

1.2方法 患者均在全麻下實施手術、采用經腹膜后入路，患者取健側臥位，腰部抬高，常規消毒、鋪巾，連接腹腔鏡相應設備。于腋后線12肋下作一2 cm小切口，切開皮膚、皮下，用血管鉗鈍性分開肌肉和腰背筋膜，食指伸入腹膜后間隙作鈍性分離，置入可視球囊并充氣約500 ml，維持5 min后排氣并拔除球囊導管。腋后線切口置入10 mmTrocar，建立腹膜后CO2人工氣腹（氣腹壓設定10 mmHg）并置入腹腔鏡，于腋前線肋緣下2 cm及腋中線髂嵴上方兩橫指尖刀作一小切口，鏡下分別置入5 mm、10 mmTrocar并妥善固定。腹腔鏡換由腋中線髂嵴上方Trocar置入，調整腋后線Trocar位置并妥善固定。另2個Trocar分別置入操作器械。腔鏡下觀察腹膜后解剖標志，打開腎周筋膜，上至膈下，下達髂窩。打開腎周脂肪，依次分離腎周三個解剖平面：①腹膜后腎前間隙。②腰大肌前腎后間隙。③腎和腎上腺間隙。由第二個間隙逐層向深部分離。小心分離并顯露腎動脈，清晰顯露瘤體及周邊2.0cm范圍內的腎組織。無損傷"哈巴狗鉗"鉗夾閉腎動脈并開始計時，用剪刀距腫瘤邊緣約0.5 cm剪開腎包膜，緊貼瘤體包膜將腫瘤完整切除，用2-0可吸收線貫穿基底、不留死腔、"8"字縫合創面，線結基底部以Hem-l-lock夾閉以減輕張力及避免縫線切割。去除腎動脈"哈巴狗鉗"，觀察腎縫合口處無明顯出血。將切除之腫瘤取出。鏡下置入引流管，間斷縫合肌層、皮下及皮膚。如行腎切除，則游離腎動靜脈后Hem-lock夾閉并根據病變性質單純切除腎臟或將腎臟及部分腎周筋膜切除。

2結果

40例患者均手術成功，總手術時間約158 min（60～280min），其中腎部分切除術手術時間平均為150 min，腎切除手術時間為70 min。所有患者均無術中并發癥發生，無明顯術中出血需輸血患者。腎部分切除術患者中1例因粘連嚴重腔鏡下手術困難而改開放手術，術后引流管保留時間平均2 d。術后腎切除患者平均住院時間3 d、腎部分切除術患者平均住院時間為6 d。術后隨訪6月，無術后并發癥發生患者。

3討論

腎臟疾病腹腔鏡手術入路有經腹腔途徑和腹膜外途徑，無論經腹腔途徑還是腹膜后途徑，腔鏡手術同樣應遵循開放手術原則。Chandhoke[6]于1993年首次報道了后腹腔鏡腎切除術在小兒患者中的應用經驗。小兒后腹腔鏡手術的主要缺陷是腹膜后間隙狹小，以及后腹腔解剖標志的缺乏但是不需要分離腸管而直接尋找并處理腎血管。雖然經腹腔入路操作空間較大并有明顯的解剖標記，但是需將前后腹膜打開，將腸管分開才能到達腎蒂部位。

后腹腔鏡手術治療兒童腎臟疾病是安全有效的[7]。手術時間與開放手術時間相似，但是術后疼痛程度及住院時間均較開放手術明顯減少。EL-Ghoneimi等[8]的研究認為后腹腔鏡手術在年齡大于5歲患兒中更具有安全性。

實驗證實無論是腎內科疾病如腎動脈高壓、腎病綜合征，溶血性尿毒綜合征，以及外科疾病如輸尿管梗阻或返流等發展至終末期行腎臟切除應用腹腔鏡手術均安全[9]。Baez等[10]統計了18例小兒后腹腔鏡手術平均手術時間約121min，經腹腔手術平均時間約92.2 min。但是術后住院時間后腹腔手術為28.8 h，而經腹腔手術為36.5 min。而另外一項研究則報道了小兒經腹腔途徑和經腹膜外途徑腎臟手術結果，經腹膜外途徑術后住院時間明顯短于經腹腔途徑。經腹膜后途徑手術400例中2例出現腎血管損傷。200例經腹腔手術中3例出現腸損傷[11]。

在我們的研究中，患兒平均年齡為85月，手術時間158 min（60～280 min），術后住院時間平均2 d。文獻報道后腹腔鏡手術時間在120 min以上同樣安全[12]，并認為小兒后腹腔鏡手術改開放機率是7%左右。多數發生在開展手術早起階段。

總之，小兒腎臟疾病患者無論良性抑或惡性，均可實施后腹腔鏡手術，具有安全、對腹腔內臟器干擾小，術后并發癥小，愈合快的優點。

參考文獻：

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編輯/丁一