1例重癥急性胰腺炎患者的護理分析

沈愛華+丁霞芬

摘要：總結分析1例重癥急性胰腺炎患者的護理體會。在整個護理過程中，除了患者的飲食活動，心理護理及健康教育外，護理重點包括：患者的腹痛、腹脹的舒適護理；早期積極的液體復蘇治療及護理；嚴密的病情觀察；ARDS等并發癥的預防及護理；胰腺炎患者腸內營養支持的護理及管理。經過33 d綜合治療及護理，未出現任何護理并發癥，患者康復出院。

關鍵詞：重癥胰腺炎；ARDS；液體復蘇；腸內營養；護理

Abstract：To summarize and analyze the nursing experience of one patient with severe acute pancreatitis. In addition to the dietetic activities， psychological nursing and health education，Other key points in the process of nursing included comfortable nursing of abdominal pain and distension， early active therapy and nursing of fluid resuscitation， strict observation， prevention and nursing measure of severe complications， nursing management for enteral nutritional support. The patient recovered after 33 days of comprehensive treatment and care without any nursing complications.

Key words：Severe acute pancreatitis； ARDS； Fluid resuscitation； Enteral nutrition；Nursing

重癥急性胰腺炎是以胰腺自身消化為基礎的急性化學性炎癥，以胰腺缺血壞死為主要特征的一種全身性疾病，是臨床常見的急腹癥。起病急驟，發展迅猛，病情兇險，并發癥多，短時間內可導致多系統多器官功能障礙，病死率高達30%～50%[1]。因此做好病情的觀察，并發癥的早期監控及積極的預見性護理是降低病死率的重要環節。我科收治1例重癥急性胰腺炎患者，經過積極治療與精心護理，患者康復出院?，F將護理體會匯報如下。

1 臨床資料

患者張某某，女，54歲，因"腹痛腹脹1 d"入院于10月10日13：08急診平車推入病房，前1 d上午無明顯誘因出現中上腹持續性的鈍痛，向腰背部帶狀放射，伴肛門停止排氣排便，急診以急性胰腺炎、膽囊結石、脂肪肝收治入院?；颊呷朐簳r護理體檢：T：38.5℃、P：94次/min、R：24次/min、Bp：140/80 mmHg；痛苦貌，強迫屈膝體位，腹部高度膨隆，腹圍113 cm；上腹部有壓痛，無反跳痛，全腹部叩診呈鼓音；肝腎區無叩擊痛，移動性濁音陰性，腸鳴音約1次/min；既往史、家族史、過敏史：均無 。飲食：偏好油膩，高脂肪飲食；心理狀態：焦慮；家庭、經濟：農村合作醫療、家庭關系和睦；BMI：32.6（Ⅱ度肥胖）；跌倒評分0分（無風險）；Braden評分19分（無風險）；Barthel評分85分（輕度依賴）；急診實驗室檢查：谷丙轉氨酶610 u/L、谷草轉氨酶653 u/L、血淀粉酶950 u/L、血脂肪酶2705 u/L、血總膽紅素66.1 umol/L、血白細胞19.7×109/L、C-反應蛋白68.7 mg/L。急診CT顯示胰腺體積增大，水腫，胰周可見廣泛滲出影。

患者疼痛明顯，入院后立即入住監護室，鼻導管吸氧3L/min，禁食、胃腸減壓、大黃鼻飼與灌腸、泮托拉唑抑酸、生長抑素抑酶、頭孢他啶抗感染、強痛定止痛、20氨基酸補液營養等對癥處理?；颊呷朐?0 min后，在進行止痛劑效果評價及護理巡視的過程中，發現胃腸減壓裝置在位但是既無液體也無氣體引出，考慮負壓失效，經檢查調節裝置已開，硅膠管連接處粘連，立即解除硅膠管粘連，恢復胃腸減壓的有效引流功能，腹脹有所改善。

10月13日患者入院第4 d實驗室檢查：谷丙轉氨酶123u/L、谷草轉氨酶44 u/L、血鈣1.8 mmol/L，血白細胞18.69×109/L、C-反應蛋白323 mg/L、白蛋白29.9 g，MRCP提示：腹腔、胸腔雙側積液，CT評分4分，病情加重，診斷為重癥急性胰腺炎。醫囑予以增加補液量，行積極液體復蘇治療。11：50患者突然出現煩躁不安，面色蒼白，精神高度緊張，端坐位，出冷汗，口唇出現一過性紫紺，腹痛腹脹加劇，心電監護顯示P：120次/min，R：24次/min，BP：150/90 mmHg，SpO2：82%，立即予以高流量給氧、止痛，病情緩解，18：00置入鼻空腸營養管一根，置管深度為115 cm。10月14日～24日經過胰腺炎系統治療，患者病情穩定，腹部柔軟，無腹痛，肛門開始排氣排便，醫囑停胃腸減壓。10月31日予以進食流質飲食。11月1日進食米湯30 ml后腹痛腹脹，疼痛數字評分9分，出現病情反復，恢復胰腺炎治療。11月10日腹痛，腹脹好轉、停大黃鼻飼、灌腸，進食少許米湯，無腹痛腹脹。10月12日患者康復出院。

2 護理

2.1休息與活動 臥床休息，減少活動保證胰腺的休息。協助患者取半坐臥位，以患者的舒適度為依據，同時拉好床欄，預防因疼痛輾轉不安而發生的墜床意外。待病情好轉，可循序漸進，逐漸增加活動。

2.2飲食護理 有效的飲食護理，減輕和控制胰腺本身的炎癥，促進康復，一般急性期禁食、持續胃腸減壓，向患者及家屬強調的禁食的重要性及意義，同時做好口腔護理2次/d?；颊唛_放飲食后，從試飲水20 ml開始，無腹痛、腹脹不適，可以從小劑量、不產氣的流質飲食如：藕粉、米湯等開始，少食多餐，并逐漸提高濃度，過渡到果汁、米糊、稀面湯等，禁食牛奶、豆漿、香菇等鮮美食物，此階段可持續2～3 d，使胃腸道適應飲食的過程。病情好轉幫助患者及家屬了解胰腺炎的誘發因素，逐步過渡到低脂半流質飲食，忌暴飲暴食、禁酒、禁刺激性和易腹脹的食品，多食新鮮水果和蔬菜，葷素搭配，合理營養。在這個飲食的過程中飲食多以燉、蒸方式調味宜低鹽、少酸、無辣，以減少胃液分泌與加重胰腺負擔，同時食用富含纖維素的蔬菜與水果，保持大便通暢，有利于機體的恢復。但長期限制食用脂肪者應注意脂溶性維生素的補充，如蛋黃、鮮牛奶、胡蘿卜。要根據患者的個體做好個性化護理。首次進食要現場督促執行，過程要加以監控。

2.3舒適護理 患者入院前3 d，評估腹痛、腹脹明顯，疼痛數字評分7～9分，腹圍113 cm、全腹叩診鼓音、肛門停止排氣排便，第7～10 d疼痛數字評分在2～5分之間。因此我們的護理重點是要做好患者的舒適護理，緩解因腹痛、腹脹引發的不適。

2.3.1予以持續胃腸減壓，置管深度56 cm，做好胃腸減壓管的相關護理[2]，在第1 d入院置管后30 min巡視時，發現胃腸減壓裝置再位但是既無液體也無氣體引出，考慮負壓失效，經檢查調節裝置已開，硅膠管連接處粘連，立即解除硅膠管粘連，使之負壓有效，腹脹有所改善，所以保持引流管的有效功能狀態，觀察引流液的顏色、性質、引流量尤為重要。

2.3.2有文獻報道[3]中藥大黃對大腸有刺激作用，它使腸蠕動增加，促進排氣排便，改善和消除腸麻痹；抑制腸道內細菌移位及毒素吸收，促進腸道內細菌的排泄，降低血內毒素水平；能抑制胰蛋白酶，胰脂肪酶等胰腺的分泌，松弛膽道口括約肌，減輕胰管壓力，改善胰腺微循環。予以采用大黃15 g加促胃腸動力藥（莫沙必利5 mg）鼻飼TID應用[4]，大黃20 g加復方谷氨酰胺腸溶膠囊4粒，予以保留灌腸BID應用，同時輕柔按摩腹部，促進腸蠕動。

2.3.3評估患者的腹痛、腹脹，疼痛數字評分在4～7分之間，遵醫囑予以鹽酸布桂嗪注射液或雙氯芬酸鈉栓止痛，疼痛數字評分在1～3分之間，在患者耐受的情況下，采取分散注意力、交談、聽音樂等方式來緩解疼痛，及時觀察、評價止痛劑使用后的效果。

2.3.4 10月12日MRCP提示有雙側的胸水、腹水，炎性滲出重，加用玄明粉腹部外敷，促進炎癥的吸收。予以用1000 g玄明粉裝入30cm×50cm的自制長方形的布袋中，予腹痛腹脹最明顯處外敷[4]。

2.3.5每天聽診腸鳴音、測量腹圍、觀察排氣排便情況，告知患者好轉檢查結果，減輕患者的不適及焦慮，增強其戰勝疾病的信心。10月24日患者腹痛、腹脹完全緩解，疼痛數字評分0分，測腹圍102 cm 。聽診腸鳴音：2～3次/min，肛門排便排氣，拔除胃腸減壓，停鼻飼。

2.4液體復蘇 患者10月13日T：39.1℃，血生化顯示：血鈣：1.83 mmol/L，白蛋白：29.9 g；血白細胞：18.69×109/L，MRCP提示：腹腔、胸腔雙側積液，病情危重，提示重癥急性胰腺炎。文獻報道[5]在重癥急性胰腺炎的早期，無論有無低血容量性休克都要行積極的液體復蘇，及時的糾正血液濃縮狀態，以維持良好的胰腺血運，改善胰腺組織微循環，避免胰腺繼發性缺血壞死，為重癥急性胰腺炎綜合治療打下良好的基礎，因此發病72 h內的液體管理很重要。

2.4.1先建立兩條靜脈通路，計算輸液的總量及合理安排輸液速度，行積極液體復蘇，24 h補液量達3500 ml，保證充分水化，2/3液體盡量在白天12 h內均勻輸入，保證患者夜間的睡眠。

2.4.2本例患者10月13日生化指標提示，血鈣：1.83 mmol/L，白蛋白：29.9 g；血白細胞：18.69×109/L，我們在補液的順序上采用先予以膠體輸入（白蛋白、羥乙基淀粉等），有效的提高血漿膠體滲透壓，以減少炎性滲出[6-7]。

2.4.3在執行大劑量液體復蘇時，監測肺部呼吸音1次/2h，預防肺水腫發生，避免誘發ARDS；同時輸液過程中準確記錄24 h出入量，觀察每小時尿量，監測患者的腎功能。此患者在液體復蘇的72 h之內，病情平穩。10月15日14：00患者T：37.2℃，P：84次/min，R：20次/min，BP：135/88 mmHg，SpO2：99%，肺部呼吸音清 、每小時尿量波動在50～130 ml。

2.5并發癥的觀察與處理 重癥胰腺炎病情重、變化快，在10月13日11：50患者突然出現呼吸窘迫、精神高度緊張、煩躁、端坐位、出冷汗、口唇紫紺、SpO2：82%，P：120次/min，R：24次/min，BP：150/90 mmHg，當班護士迅速識別病情變化，緊急呼救醫生，啟動應急：加大氧流量8 L/min，同時減慢輸液速度，由原來的80滴/min調整為50滴/min。15 min后患者的SpO2：85%，改面罩吸氧10 L/min，持續監測SpO2，使之維持>90%。根據當日實驗室生化檢查結果c-反應蛋白（323 mg/L）血鈣：1.83 mmol/L，白蛋白：29.9 g；血白細胞：18.69×109/L，及影像學檢查考慮患者可能出現ARDS?；颊呔窀叨染o張，口唇出現一過性紫紺，腹痛腹脹加劇，疼痛數字評分9分，遵醫囑予以鹽酸布桂嗪注射液100 mg肌肉注射止痛；聽診肺部的呼吸音，聞及肺底少量濕羅音，協助舒適臥位，墊軟枕，拉床欄，注意安全；密切監測呼吸的頻率及節律；握住患者的手，給予心理支持，減輕患者的緊張焦慮。30 min后，12：20測P：96次/min，R：20次/min，BP：140/90 mmHg，SpO2：90%，疼痛數字評分2分。10月13日14：00 SpO2維持在97%～99%，18：00醫囑面罩吸氧改鼻導管吸氧3 L/min。

重癥胰腺炎最容易累及的兩個系統是呼吸與循環系統，在炎癥的早期，尿量是反應循環狀態和腎臟灌注的有效指標。我們監測患者的尿量及各項生化指標及時發現病情變化?；颊咴谧≡浩陂g未再發生相關并發癥，聽診呼吸音清，24h尿量維持在2500～3800 ml。

2.6鼻空腸營養管護理 SAP時代謝紊亂、消化道運動和吸收功能障礙、營養物質攝人不足、高代謝狀態等使機體處于營養不良的狀態[8]。中國急性胰腺炎診治指南指出：在重癥急性胰腺炎實行早期腸內營養治療有助于①減少胰液分泌；②足夠的營養，避免額外的分解；③SAP患者異常的營養物代謝，需要通過適當的營養支持予以糾正；④幾乎所有的SAP都有不同程度的胃腸道并發癥，營養物質必須通過適當的途徑補充；⑤近年發現，SAP患者早期的腸內營養有助改善腸黏膜屏障，有望通過特殊的營養支持，預防MODS[9]。

患者10月13日18：00在內鏡中心置入10號福爾凱鼻空腸營養管1根，置入深度為115 cm，并予以0.9%NaCI溶液500 ml以50ml/h的速度鼻空腸營養管滴入，以促進腸蠕動，未見腹痛、腹脹加劇，腹瀉等不適。10月14日～29日期間以瑞素500～1000 ml鼻空腸營養管滴入，按照鼻空腸營養管的護理常規執行[10]，腸內營養時予以半坐臥位，床頭抬高30°～45°。輸液泵控制速度開始以20 ml/h滴入，無不適，以每半天增加20 ml的速度遞增，逐漸增加至最高100 ml/h。溫開水50 ml每4 h脈沖式沖洗管道，結束后用溫開水50 ml脈沖20 ml正壓封管。無菌操作預防營養液污染而誘發感染。Q4h監測血糖的變化，預防高血糖。觀察有無腹痛、腹瀉、便秘、堵管等并發癥的發生。在10月29日15：00發生堵管，嘗試用碳酸氫鈉、導絲疏通管道無效后，重新置管。

我科吸取教訓，將鼻空腸營養管的護理常規重新學習并建立空腸營養管維護記錄單，包括輸注的速度、沖管的感覺（通暢、有阻力、堵塞）。改進沖管時間由原來的4h1次，改為2h1次，在兩班交接時進行加強沖管一次，記錄沖管感覺；加強封管：結束后用溫開水50 ml脈沖加碳酸鹽飲料（可樂）20 ml正壓封管[11]，下次使用前抽出管腔內的可樂；鼻飼藥物需充分的研碎、溶解，鼻飼大黃時，用紗布將大黃過濾預防殘渣阻塞導管?；颊咦≡浩陂g未再發生堵管，自解成行軟便，1～2次/d，血糖波動在：4.7～10.0 mmol/L。

2.7心理護理 重癥胰腺炎患者由于發病急、病情重，而且變化復雜、多樣化。在整個住院期間，患者的病情是從逐漸加重到治療緩解，再由進食后疾病復發到恢復胰腺炎的治療，最后康復出院?；颊呒凹覍俚男睦頎顟B是復雜的，認為就是一個小小的胰腺炎為什么會出現這么多的事情，表示不理解。這些情緒很容易造成患者的心理障礙，進而導致機體調節功能減弱和抵抗力下降，不能積極配合治療。在護理上我們給予患者關注、體貼滿足患者的合理的需求。講明心理作用對疾病恢復得重要性，讓患者了解重癥胰腺炎的特點、目前治療的方法和預后。同時列舉相同病例成功治愈的例子，幫助患者樹立起戰勝疾病的信心，患者住院期間積極配合治療，心理狀態良好。

2.8健康教育 由于重癥胰腺炎并發癥的發生率、復發率較高，入院后將疾病的發展與轉歸向患者及其家屬做簡略的宣傳，告知患者的肥胖及高脂餐的喜好可以誘發胰腺炎的發生，與患者一起制定疾病恢復期的飲食菜單、減肥食譜。出院前指導患者合理的飲食，改變高脂肪食物的嗜好，避免暴飲暴食，避免使用磺胺類、解熱鎮痛藥、免疫抑制劑及抗膽堿殺蟲劑等?；颊哂形s性膽囊炎及膽囊結石予以在征求患者意見后聯系外科會診，待疾病恢復后予以腹腔鏡行膽囊切除術，積極治療膽道結石，消除誘發因素。注意腹部體征，當出現腹部劇痛時應及時就診，同時需要定期門診復查。

3 體會

3.1患者在11月1日遵醫囑進食30 ml米湯后，腹痛、腹脹不適，出現了病情反復的情況，是護士飲食指導不到位？還是護士評估不到位：患者自己隱瞞吃其他鮮美的食物的病史？這就提醒我們如何做好胰腺炎患者恢復期第一次進食的護理，跟蹤患者進食過程。

3.2患者在10月13日的11：30出現了ARDS的可能，當時正好中午值班時間，護士人少。醫生不在現場，患者病情變化，護士在沒有醫生在的情況下，緊急啟動ARDS的搶救預案，使患者很快脫離危險，護士的應急能力與早期發現處理問題的綜合能力非常重要。

3.3重癥胰腺患者胃腸減壓裝置有效狀態在早期癥狀緩解中是至關重要，對于負壓吸引失效我們修訂了更換一次性負壓吸引裝置的流程，規定在連接一次性負壓裝置的時候，先打開開關，確認負壓裝置的有效，再連接負壓裝置，使之維持有效狀態。

4 反思

患者在10～13日11：50出現了病情變化，是ARDS的早期表現，還是由于輸液速度過快引起的急性肺水腫？分析：當時09：00～11：50已輸入的液體總量約700 ml，患者無咳嗽，咳痰，既往無心肺疾病史，聽診肺底少量羅音，當時未行血氣分析，但患者是急性重癥胰腺炎，呼吸困難、急促、口唇有一過性的紫紺，血氧飽和度持續下降，結合實驗室的檢查及影像學的結果，在排除左心衰的前提下，綜合考慮為ARDS。通過該患者提醒我們，在護理到類似患者的時候，是否積極的行血氣分析，這樣有助于對疾病的診斷與治療護理。

參考文獻：

[1]黎明.內科護理學[M].北京：人民衛生出版社，2006.

[2]甄莉.舒適護理在胃腸減壓患者中的應用效果[J].國際護理學，2013，7，32（7）：1491-1493.

[3]張華虹，李曉霞，李冬英.生大黃聯合芒硝外敷治療重癥急性胰腺炎腹脹效果觀察及護理[J].護士進修雜志，2012，27（6）：532-533.

[4]許秀娟，張庚，李玉花，等.危重患者腹脹中醫辨證診斷評分與腹內壓的相關性分析[J].中華中醫藥學刊，2010（10）：2134-2136.

[5]黎貴湘，黃才蓉，吳靈，等.重癥急性胰腺炎早期液體復蘇治療及護理[J].世界華人消化雜志，2008，16（13）：1452-1456.

[6]昌毓穗，傅華群，鄒書兵，等.不同晶膠比液體早期復蘇對重癥急性胰腺炎患者預后的影響[J].中華危重病急救醫學，2013，25（1）：48-51.

[7]郭江福，張謙，劉秀娟，等.晶、膠液不同輸注順序對重癥胰腺炎并發癥影響初探[J].貴州醫藥，2014，38（2）：119-120.

[8]譚文君.急性重癥胰腺炎的腸內外營養支持治療病例報告[C].第八屆全國腸外腸內營養學大會資料匯編，2014.

[9]李維勤.重癥急性胰腺炎早期的重癥監護治療[J].中華消化雜志，2014，34（3）：145-147.

[10]嚴靜.危重患者營養支持指導意見-2006中華醫學會重癥醫學分會指南[A]. 浙江省腸外腸內營養學分會.2007浙江省腸外腸內營養學學術會議論文集[C].浙江省腸外腸內營養學分會：，2007：10.

[11]劉立芳，賀雪.重癥急性胰腺炎患者鼻空腸管堵管的循證護理[J].護理學雜志，2011，26（23）：53-54.

編輯/金昊天