1例劇烈運動導致起搏器主動固定電極遠期脫位的護理

金獻萍+李金蓮

心臟起搏器是一種醫用電子儀器，它通過發出一定形式的電脈沖刺激心臟，使之激動和收縮，即模擬正常心臟的沖動形成和傳導，以治療由于某些心律失常所致的心臟功能障礙[1]。起搏器電極導線脫位及微脫位是永久起搏器植入術后的并發癥之一。由于被動電極存在易脫位的特點，臨床上逐漸使用主動固定電極取代被動電極。有國內學者研究發現主動固定電極脫位率為0.90%，均發生在術后1個月內[2]，但術后3年多主動固定電極脫位國內外罕見報道。本文將就此特殊病例分享護理心得。

1 臨床資料

患者，男，34歲，因"胸悶3年余"于2016年1月12日步行入院。病史特點及入院時情況：患者自訴3年多前因"①亞急性病毒心肌炎；②III度房室傳導阻滯，室性逸搏心律；③高血壓病"行心臟永久起搏器植入術，術后癥狀明顯好轉，規律門診復查提示起搏器功能良好，3 d前門診復查心電圖示竇性心律，心室起搏心律，可見部分起搏信號后QRS波群脫落，擬"心臟永久起搏器術后"收入院。追溯病史，患者自訴1個月前購買跑步機在家中自行鍛煉，每日數次，跑步30～60min/次。

入院查體：T：36.5℃，P：85次/min，R：20次/min，BP：171/103 mmHg，神志清，心界正常，心率85次/min，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及雜音，余未見異常。胸片：心影增大，心臟起搏器安裝術后。入院心電圖：竇性心律+起搏心律。入院診斷：①心律失常III度房室傳導阻滯伴逸搏心律心臟永久起搏器植入術后電極移位；②高血壓??；③高脂血癥。

入院后予完善相關檢查，2016年1月14日行永久起搏器電極更換術，術前常規備皮；術中配合醫生更換右心室起搏器電極，手術順利；術后臥床24 h，切口予1 kg沙袋壓迫囊袋6 h，按醫囑予抗感染、降壓、控制心室率等對癥治療，2016年1月18日拆線出院。出院時情況：患者未訴不適，生命體征平穩，心律齊，術口敷料干燥，無明顯滲出。

2 主要護理問題

2.1起搏器帶動不良，與電極移位有關 造成電極脫位的原因包括：電極的物理性能、患者的年齡、疾病對心腔結構和心肌的影響、劇烈活動，又或者手術操作者的自身水平達不到。本病例中追溯病史認為電極脫位主要與劇烈運動有關。

2.2知識缺乏，與缺乏起搏器術后活動鍛煉知識有關 本病例中患者為青年男性，依從性較好，能按醫囑定時復查，但對起搏器的認識不足，在家中進行劇烈的運動，可能會對電極產生牽拉作用而引起電極移位。

3 護理措施

3.1術前護理

3.1.1病情觀察 加強巡視，巡視1次/h，嚴密觀察病情變化，注意心律、心率、血壓的變化，重視患者主訴，主動詢問患者，若有胸悶、頭暈、黑蒙等癥狀，應立即報告醫師，同時做心電圖檢查及起搏調試，觀察起搏功能，做到發現異常，及時報告處理。

3.1.2安全護理 此類患者為跌倒/墜床高?；颊?， 應做好預防跌倒/墜床的安全措施，首先進行預防患者跌倒/墜床告知，采取相關預防措施：囑患者在有人陪護下方可離床活動；改變體位遵守三部曲：平躺30 s、坐起30 s、站立30 s，再行走；頭暈時應在床上休息；如廁或淋浴時有需要幫助時使用緊急呼叫器；取得患者及家屬理解及配合。

3.2術后護理

3.2.1術后立即進行心電圖檢查，觀察起搏感知是否良好，予心電監護6 h，觀察心率、心律的變化，該患者的起搏基本頻率60次；休息頻率50次/min，若心室率低于45次/min應立即報告醫生，警惕阿斯綜合癥的發生，即時給予提高心室率或恢復心跳的措施。詢問患者胸悶癥狀較術前是否緩解或消失，注意有無心悸、頭暈、脈搏短促等表現，警惕電極脫位。

3.2.2活動指導，術后6 h可下床活動，3個月內避免術側肢體高舉外展、甩手等大幅度活動，特別強調避免術側肢體持續、劇烈的牽拉活動，可選擇低強度活動的體育鍛煉如散步、慢跑、打太極等，以防止脈沖發生器和導線發生移位。

3.2.3保持良好的生活規律，戒煙酒，保持樂觀心態，清淡飲食，不宜過飽，保證充足的睡眠。告訴患者堅持服藥的重要性，堅持服用高血壓藥。術后1、3、6個月及每6個月進行起搏器程控功能檢查。

3.2.4術后教會患者自我觀察病情，若傷口出現發熱疼痛或者有液體流出，有頭暈、心悸、黑蒙、暈厥等癥狀應及時就診。自測脈搏是監測起搏器工作情況既簡單又有效的方法，應教會患者。監測脈搏最好在每日清晨醒來或靜坐15 min后測量并記錄，橈動脈位置淺表、干擾少而且易定位，是成年人常用的監測脈搏部位?；颊叩钠鸩绢l率60次/min，休息頻率50次/min，若脈搏低于45次/min應立即電話聯系醫生或在家屬陪同下到醫院就診。

3.2.5應隨時攜帶醫院發放的心臟起搏器植入卡，上面注明患者姓名、植入時間、型號及醫院，當發生意外時能得到及時的幫助和救護。發生不適時盡早與醫生聯系。若乘坐飛機需要安全檢查時應出示起搏器植入卡以證明。若安裝的起搏器有夜間心跳變慢的功能，當患者到訪的國家與原居住地有時間上的差異，在出行前應到醫院進行起搏器功能調試。若有突發事件時，心臟起搏器植入卡使醫務人員了解患者的資料以做出正確的判斷。

3.2.6心臟起搏器是一種精細的電子儀器，避免外界電磁干擾。家用電器不會對起搏器有影響，移動通訊設備距離15 cm以外是安全的，應避免將磁鐵貼近起搏器。

4 討論

在心臟起搏器廣泛應用于緩慢型心律失常的今天，主動固定電極的使用使電極脫位的發生率明顯降低，電極脫位以植入術后近期發生為主[2]。Harcombe AA等研究發現永久性心臟起搏器植入術后晚期并發癥發生率為1.4%，大部分是由侵蝕和感染引起的[3]。術后3年多因跑步導致的主動電極脫位國內外罕見報道。國內外多個研究顯示，電極的脫位與電極固定不牢固、外界的持續牽拉力、"旋弄綜合征"、肌小梁退化、劇烈活動等有關。

Arroyo ER等認為主動固定電極通過旋出的彈簧擰人心肌內，組織被吸附在電極內，但電極本身并未像被動電極一樣深入組織并被組織包裹。如果心腔尤其是心房內的電極弧度過小，或局部電極結扎固定不牢，外界的持續牽拉力容易引起主動固定電極的遠期脫位[4]，護理上除做好患者圍手術期護理外，應重視對并發癥的觀察，注重患者術后的宣教及出院指導，特別強調避免術側肢體持續、劇烈的牽拉活動，有可能降低此類患者電極脫位的風險。

應根據患者的年齡和文化程度進行詳細的指導，最好能提供書面的出院指導，對注意事項應重點交代，教會患者如何自我觀察病情，真正做好術后隨訪工作。此外，建議提供信息互通平臺（如：起搏器Q群、起搏器微信群、定期舉辦起搏器相關知識講座等），以便及時了解患者情況，發現問題及時處理。

參考文獻：

[1]葛均波，徐永健.內科學[M]. 北京：人民衛生出版社，2013.

[2]張航，胡作英，肖平喜，等.主動固定電極導線脫位的臨床特點及處理措施[J].醫學研究生學報，2013，26（3）：280-282.

[3]Harcombe AA，Newell SA，Ludman PF，et a1.Petch MClate complications following permanent pacemaker implantation or elective unit replacement[J].Heart.1998，80（3）：240-244.

[4]Arroyo ER，Oteo Dominguez JF，Castedo ME，et a1.Late displacement of a ventricular pacing lead after respiratory therapy[J].Pacing Clin Electrophysiol，2001，24（11）：1693-1695.

編輯/金昊天