高齡下頜骨壞死患者的護理分析

楊亭+楊英

摘要：1例80歲多發性骨髓瘤并下頜骨壞死患者的護理體會。護理需個體化的心理護理、精細的護理技術。減輕患者身心痛苦，樹立良好的與病魔作斗爭的信心，從而提高高齡腫瘤患者的生存質量，戰勝疾病信心。

關鍵詞：高齡多發性骨髓瘤患者；下頜骨壞死；護理分析

下頜骨壞死是一種罕見的并發癥，發生于接受過放、化療及其他治療如雙磷酸鹽治療后的癌癥患者。概率為萬分之一[1]。其發生與多種危險因素相關，近年來報道多發性骨髓瘤患者長期使用雙磷酸鹽發生下頜骨壞死。為此FDA更新藥物說明書，加入了可能引發下頜骨壞死的相關內容[2]。此外尚可見于細菌、霉菌感染、外傷等。本例患者因多次使用帕米膦酸鈉、唑來膦酸鹽。下頜骨壞死與與雙磷酸鹽有關?；颊叱霈F牙齦和下頜骨疼痛、腫脹，齒齦傷口久治不愈、牙齒松動、下頜麻木感、張口困難、影響進食和言語。護理上我們有如下體會，現將臨床資料報告如下。

1 臨床資料

患者女，80歲，反復下頜骨處疼痛、腫脹、張口困難1年，加重20d，于2012年3月15日11時39分入住我科。體溫36.3℃，脈搏：72次/min，呼吸18次/min，血壓：120/76 mmHg。一般情況差，慢性病容，貧血貌，全身皮膚及鞏膜無黃染，無出血點及瘀斑，張口困難，左下頜處腫脹，皮膚潮紅、破潰，瘺道形成，深4.7 cm，孔徑1.8×2.3 cm，黃白色膿性分泌物，微臭味。局部壓痛明顯。血常規：WBC 3.09G/L，NEUT 1.464G/L，HGB 80.4g/L，PLT131G/L。免疫固定電泳IgG-κ型，BUN7.91umol/L，CREA109.4umol/L，LDH92u/L，ALB24.5g/L，CRP5.6mg/L，PP D陰性，β2微球蛋白10.44 ug/ml。下頜骨CT：下頜骨骨質結構異常，骨質密度不均，可見斑片狀低密度骨質破壞影，局部腫脹。

2 護理

2.1局部護理 協助醫師對局部分泌物進行采樣送培養加藥敏試驗，給予局部換藥和認真細致的口腔護理。換藥時備生理鹽水棉球數個，0.9%NS20ml+慶大霉素8萬單位潤濕紗布2片，0.1%的腎上腺1支+鹽水20 ml浸濕棉球數個，將患者取低坡平臥位，頭部抬高約30°，將枕頭下移，頭稍后仰，暴露頜下瘺道開口，予無菌生理鹽水棉球清洗瘺道外部約5 cm范圍，再用無菌生理鹽水棉球以蘸取和輕拭的手法清洗瘺道內部至無膿液和膿痂，暴露紅潤的肉芽，如有出血用腎上腺鹽水棉球按壓5～15 s，對局部氧療3～5 min（以吸氧方式），然后將擰干的慶大霉素鹽水紗布條進行瘺道填塞后外部用6～8層的無菌紗布覆蓋固定，1次/d，若外固定紗布潮濕或脫落要及時更換；口腔護理2次/d，并教會患者使用口靈漱口液飯前飯后含漱，3～5 min/次。

注意在換藥和口腔護理時一定不允許將鉗和鑷觸碰到粘膜和創面，以免引起不必要的出血、損傷，盡可能的保護好皮膚和粘膜及創面，在以上的操作前、操作中和操作后，與患者和家屬進行良好溝通，尤其在操作時要隨時詢問患者的感受，是否有疼痛、能否耐受，消除患者緊張情緒。1 w后疼痛明顯減輕，分泌物明顯減少。改為隔日換藥一次，局部清潔后無菌紗布覆蓋，3 w后疼痛消失。之后采取暴露療法，囑患者洗臉時保持局部干燥，勿沾水勿使用化妝品，口腔護理仍繼續。下頜骨腫脹明顯減輕，紅腫消失。

2.2全身護理 根據醫囑采血作血常規、生化、凝血等，指導患者全身的其他各項檢查，告知患者和家屬檢查的必要性和目的，取得合作。并予營養支持和替硝唑抗感染。

2.3心里護理 心理護理是現代護理中的重要組成部分，是一種創造性的護理模式，在腫瘤治療及康復的不同階段也極大地影響治療效果[3]，患者患病多年，嚴重下頜骨處疼痛、流膿。對治療缺乏信心，抑郁狀態，對一切事物都淡漠，基于患者狀態我們首先給患者創造一個整潔、舒適、安全的住院環境，積極主動與患者溝通，用和藹可親的態度及通俗易懂的語言與患者交談，引導患者往積極方面思考，在生活上予以耐心細致的照顧，使其保持樂觀積極情緒接受治療。并采用了對腫瘤患者護理的一些精神療法如：①放松療法、想象療法讓患者想一些開心的事；②轉移療法，讓患者收聽廣播節目，看電視節目；③暗示療法：利用寬慰的語言和良好的護理技術，從正面進行積極的鼓勵，激發患者的求生欲望，達到治療的目的。護理人員還加強與患者家屬的溝通，告知家屬可留人陪護，并要求家屬盡可能從生活、思想上使患者減輕擔憂。

2.4飲食護理 指導患者進食流汁或軟食。如稀粥，芙蓉蛋，饅頭、蛋糕混牛奶，細肉末，魚肉以及新鮮的蔬菜水果用攪拌機磨碎取汁等，飲食可少量多餐。

2.5健康宣教 教會患者保持良好的口腔衛生，及時治療口腔粘膜病損；下頜壞死處保持清潔，避免下頜部受撞擊引起病理性骨折，定期到專業醫院進行口腔檢查；保持良好健康的心態，按時服用醫生開具藥品：①頭孢克肟膠囊 100 mg口服 2次/d，持續6 d；②鹽酸莫西沙星 400 mg口服 1次/d，持續6d；③氯化鉀緩釋片0.5 g 口服3次/d，持續3 d；不適時隨診。

3 體會

下頜骨壞死患者往往因為病程長，易反復，疼痛，感染，進食困難，自我形象紊亂等，加上患者又為腫瘤患者，年齡較大，全身營養狀況差，患者的心理異常，使得護理難度加大。但是通過我們良好、有效的心理護理，全身的正確用藥，耐心的飲食指導和健康教育，局部細致嚴格的護理操作，以及家屬的密切配合，極大地改善患者全身營養狀況，不僅恢復了患者的口腔頜面外形及生理功能，還很好地提高了高齡腫瘤患者的生存質量，保存了患者的生命，使得該病治愈或緩解率又有了提高。

參考文獻：

[1]Wooltorton E. Patients receiving intravenous bisphosphonates should avoid invasive dental procedures [J].CMAJ，2005，172 （ 13） ： 1684.

[2]Laura， Cullen，Susan， Adams . An evidence-based practice model[J].Journal of perianesthesia nursing ： official journal of the American Society of PeriAnesthesia Nurses / American Society of PeriAnesthesia Nurses， 2010，25（5）：307-310.

[3]Aaron P， Miles，Holly A， McClellan，et all.Montanide ISA 720 vaccines： quality control of emulsions， stability of formulated antigens， and comparative immunogenicity of vaccine formulations[J].Vaccine， 2005，23（19）：2530-2539.

編輯/金昊天