負壓聯合管狀皮瓣“填塞法”治療坐骨結節囊袋樣壓瘡

王 靜，徐煒志，葛秀峰，狄青海，張家誠

負壓聯合管狀皮瓣“填塞法”治療坐骨結節囊袋樣壓瘡

王 靜1,2，徐煒志2，葛秀峰2，狄青海2，張家誠2

(1.濱州醫學院 山東 煙臺 264003；2.青島市膠州中心醫院整形與燒傷科 山東 青島 266300)

目的：觀察負壓聯合管狀皮瓣“填塞法”在治療坐骨結節巨大囊袋樣壓瘡中的臨床療效。方法：2011年2月至2016年2月，采用負壓聯合管狀皮瓣“填塞法”修復坐骨結節巨大囊袋樣壓瘡6例共7處創面，壓瘡大小為7cm×9cm×3cm～20cm×25cm×6cm。徹底清除創面壞死組織后行負壓封閉引流治療，同時行皮管形成術；3周后，將皮管末端表皮層去除2～4cm后轉移填塞至潰瘍無效腔內封閉創面，3周后斷蒂。結果：術后皮瓣全部成活，其中6處皮瓣均順利愈合；1例于一期術后因自行采取蹲位大便致供瓣區部分裂開，給予重新縫合后順利愈合。術后每半年隨訪1次，均無復發，效果滿意。結論：負壓聯合管狀皮瓣“填塞法”治療坐骨結節巨大囊袋樣壓瘡，具有手術操作簡單、受區及供區均損傷小、術后療效滿意的特點。對于創周組織潰爛廣泛難以選用鄰位筋膜皮瓣或肌肉皮瓣修復的坐骨結節壓瘡，是另一種有效可靠的新治療方法。

負壓封閉引流技術；管狀皮瓣；填塞法；巨大；坐骨結節壓瘡

坐骨結節壓瘡多見于截癱、高齡等臀部感知覺減退、缺失但又可采取坐位的患者，該類壓瘡常深達坐骨，創面口小腔大，形狀呈囊袋樣，常規的切除縫合或游離植皮手術難以修復，且易復發，若選用鄰位的各種皮瓣修復則會因其周圍組織潰爛廣而缺少可動員的健康組織。筆者單位2011年2月-2016年2月收治坐骨結節囊袋樣壓瘡6例，采用負壓聯合管狀皮瓣“填塞法”修復，取得良好效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組患者6例共7處壓瘡。男5例，女1例，年齡32～71歲，平均56歲。均為外傷性截癱。其中1例為雙側坐骨結節囊袋樣壓瘡。壓瘡創口面積為3cm×5cm～7cm×11cm，其下囊袋樣腔隙為7cm×9cm×3cm～20cm×25cm×6cm，深度均達坐骨結節表面。病程3～30年。

1.2 術前準備：術前常規清創，應用甲殼胺膜[1]等敷料換藥，控制創面炎癥，并對創面膿液細菌進行培養，根據藥敏結果選用抗生素，補液糾正電解質紊亂及低蛋白血癥等。創面膿液及壞死組織減少后即可行管狀皮瓣手術治療。

1.3 手術方法

1.3.1 管狀皮瓣形成：根據創面大小及位置，于創面旁側設計一皮瓣，使其寬度約為創面直徑，長度以蒂部至創面最遠端大于2cm為宜，長寬比例為2.5:1[2]。沿皮瓣設計的兩側縱向平行線切開皮膚、皮下組織直至深筋膜，于一側深筋膜淺面向對側分離，直達對側切口。將皮瓣卷曲成管狀，形成皮管，若皮管張力過大可行植皮封閉創面。供區直接拉攏縫合，若張力過大可做減張切口或植皮封閉。坐骨結節處創面應用負壓封閉引流裝置行負壓引流治療，以縮小其囊袋樣潰瘍腔隙，為手術準備新鮮組織床。

1.3.2 管狀皮瓣“填塞法”手術：皮管形成術后3周左右根據皮管血運情況行二期皮管轉移手術。將囊袋樣壓瘡創面徹底清創，完整切除壓瘡囊袋壁。將皮管遠端斷離，根據潰瘍腔隙的深度去除皮管末端皮膚表層（一般約為2～4cm），保留真皮層及皮下軟組織層作為填塞組織，將皮管轉移145°左右填塞至坐骨結節壓瘡腔隙內。筋膜皮瓣深面放置引流管，外接20ml針管抽吸行負壓引流。填塞后的皮管周圍皮膚與創面逐層縫合封閉。供瓣區直接拉攏縫合封閉。3周后，根據皮管血運情況行三期皮管斷蒂術，同時修整受區及供區皮瓣。

1.4 術后處理：術后臥氣墊床，每2h翻身1次，避免皮瓣受壓。常規抗感染及對癥支持治療。術后2周拆線。每日觀察針管負壓引流液的性狀、顏色及引流量，待引流液減少至0.5ml以內后拔除引流管，拔管時間一般為3周左右。

2 結果

術后1例于一期術后因自行采取蹲位大便致供瓣區部分裂開，給予重新縫合后順利愈合，其余5例6處褥瘡創面皮瓣均順利成活，切口均Ⅰ期愈合。術后每半年隨訪1次，均無復發，皮瓣顏色正常，外觀及彈性良好。

3 典型病例

某男，60歲，因高空墜落致腰椎骨折術后伴截癱32年，臍水平以下感知覺缺失，日常以坐位及臥位為主，坐骨結節處破潰、滲液、反復紅腫熱痛2年余，曾先后住院2次，行清創縫合及局部皮瓣等手術治療3次，未愈?；颊呱裰厩?，高熱，體溫39℃，消瘦，雙下肢肌肉萎縮。右側坐骨結節處創面皮膚傷口約3cm×4cm，內層肌肉脂肪層均已潰爛，皮下囊袋樣腔隙約20cm×25cm×6cm，內側已過會陰部中線，大量膿液，可觸及坐骨結節骨質。右臀部紅腫，皮溫高?；颊呷朐汉蠼o予補液、糾正低蛋白血癥及電解質紊亂，根據藥敏結果選用抗生素。創面多次清創換藥，使壞死組織及膿液逐步清除干凈。在創面應用負壓引流治療的同時，于創面旁側給予管狀皮瓣成形術。供瓣區選擇右大腿，皮管長寬為6cm、12cm。3周后囊袋樣潰瘍腔隙經負壓引流治療后縮小至坐骨結節周圍約8cm×6cm×2cm大小，可見葡萄顆粒樣肥大肉芽組織堆積于坐骨結節骨膜前方。遂切除潰瘍囊壁及其肥大肉芽組織（病理示纖維結締組織伴玻璃樣變性），將皮管遠端斷蒂，削除末端皮膚表皮層及部分真皮層，范圍約6cm×3cm大小，將修整后皮管末端筋膜組織填塞入潰瘍腔隙內，存留正常皮膚端與創周縫合封閉，皮瓣下置引流管負壓引流治療。3周后行皮管斷蒂術。術后給予常規壓瘡護理，2周后拆線，3周后拔除引流管。術后經2年隨訪無復發，外觀滿意。見圖1～5。

圖1 坐骨結節囊袋樣壓瘡

圖2 皮瓣設計，壓瘡創面行負壓引流治療

圖3 管狀皮瓣成形術

圖4 管狀皮瓣“填塞法”手術

圖5 皮瓣斷蒂術后1月，創面愈合良好，外觀滿意

4 討論

近年來，對坐骨結節壓瘡的治療主要選用負壓和轉移皮瓣兩種治療方法。徐煒志等報道的負壓組合換藥法[3]可以有效促進創面肉芽組織生長[4]，使壓瘡內的潰瘍腔隙縮小。但坐骨結節部位因承重等因素難以在此骨膜表面生長出新鮮致密的肉芽組織，筆者單位的6例此類病例經負壓引流治療后均生長出“葡萄顆?！睜畹姆蚀笕庋拷M織，堆積于坐骨結節骨膜前方，不具備可以直接植皮的新鮮致密肉芽組織床條件，不適宜選用雷晉等報道的清創術-負壓治療-組織移植模式[5]修復創面；亦不能應用萬里等報道的創緣絲線持續牽引法[6]治療。臀大肌皮瓣、股二頭肌皮瓣、股薄肌皮瓣、聯合穿支血管等各種肌皮瓣[7-12]，其修復后療效確切，但對術者顯微外科技能要求較高，須熟練的將深層肌肉組織、血管等分離、斷離、吻合；同時該手術對患者的供區損傷較大，并且壓瘡復發后難以再次利用此部位肌皮瓣[13]治療。林澗等應用的雙側脂肪筋膜瓣[14]、黃新靈等應用帶蒂真皮復合組織瓣[15]治療坐骨結節壓瘡，適應于潰瘍腔隙較小，且創周脂肪軟組織相對豐滿的患者。對于巨大的囊袋樣壓瘡其皮下脂肪筋膜組織潰爛范圍廣，且伴臀部肌肉萎縮，創面“鄰近”的肌肉、脂肪等可供動員轉移的軟組織量不足，則可選擇“遠借”健康組織填滿壓瘡腔隙。

筆者單位將遠位管狀皮瓣末端表皮層削除，使之成為可以填充無效腔的軟組織墊后移植于坐骨結節處創面，具有以下優勢：①更好保護了坐骨結節周圍因應用負壓技術而新生長的肉芽組織，避免手術分離或轉移對其的損傷；②管狀皮瓣遠端豐富的真皮及皮下軟組織有蒂部供血，轉移后組織成活率高，可“填滿”經負壓治療縮小的無效腔，使坐骨結節部位有充足的軟組織緩沖墊，手術后不易復發；③管狀皮瓣的供區選擇靈活，創面周圍的正常皮膚軟組織均可作為供瓣區，不受知名血管、肌肉走行的影響，手術中不需要損傷萎縮的肌肉及知名血管，對患者供區的損傷輕；④轉移管狀皮瓣所需的寬度可根據壓瘡的尺寸設計，并可以填塞創面寬度超過6cm[15]的坐骨結節壓瘡，能夠滿意填充該處腔隙。

筆者單位應用負壓技術聯合管狀皮瓣“填塞法”治療坐骨結節巨大囊袋樣壓瘡具有操作簡單、機體損傷小、出血少、皮瓣成活率高且不易復發的特點，對于創周組織廣泛潰爛難以選用鄰位筋膜皮瓣或肌肉皮瓣修復的坐骨結節囊袋樣壓瘡是另一種有效可靠的治療方法，適合在各級醫院推廣應用。但該治療方法需要三期手術、治療周期較長是其缺點。

[1]王靜,徐煒志,葛秀峰,等.磨痂術聯合人工皮膜在中小面積深Ⅱ度燒傷早期治療中的應用[J].中華燒傷雜志,2014,30(1):63-64.

[2]張滌生.張滌生整復外科學[M].上海:上?？茖W技術出版社,2002:75-80.

[3]徐煒志,王靜,劉雪,等.負壓甲殼胺膜敷料組合換藥法治療難愈性創面[J].中華整形外科雜志,2016,32(3):234-235.

[4]徐煒志,魏霞,狄青海,等.菱形皮瓣聯合負壓引流技術分期修復骶尾部巨大褥瘡[J].中華整形外科雜志,2015,31(1):65-66.

[5]雷晉,李虎山,郝振明,等.清創術-負壓治療-組織移植模式治療復雜難愈性創面臨床觀察[J].中華燒傷雜志,2011,27(6):456-460.

[6]萬里,牛占國,張紅安,等.創緣絲線持續牽引法治療Ⅳ期壓瘡48例[J].中華燒傷雜志,2013,29(6):568-569.

[7]海恒林,申傳安,柴家科,等.股二頭肌長頭肌瓣聯合半V形股后筋膜皮瓣修復坐骨結節壓瘡[J].中華燒傷雜志,2012,28(1):57-59.

[8]許喜生,馬錚錚,周永生,等.重度褥瘡的臨床治療經驗[J].中華整形外科雜志,2011,27(6):405-410.

[9]王志永,張麗琴,石龍杰,等.臀大肌肌皮瓣修復坐骨結節部壓瘡五例報告[J].中華損傷與修復雜志(電子版),2013,8(6):625-626.

[10]Lin H,Hou C,Chen A,et al. Treatment of ischial pressure sores using a modified gracilis myofasciocutaneous flap[J]. J Reconstr Microsurg,2010,26(3):153-157.

[11]Lee SS,Huang SH,Chen MC,et al. Management of recurrent ischial pressure sore with gracilis muscles flap and V-Y profunda femoris artery perforator-based flap[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg,2009,62(10):1339-1346.

[12]于冶,賈立平.臀骶部褥瘡皮瓣修復進展[J].中華燒傷雜志,2010,26(5):405-406.

[13]Foster RD,Anthony JP,Mathes SJ,et al. Ischial pressure sore coverage: a rationale for flap selection[J]. Br J Plast Surg,1997,50(5):374-379.

[14]林澗,侯春林,鄭和平.雙側脂肪筋膜瓣治療坐骨結節Ⅳ度壓瘡[J].中華整形外科雜志,2014,30(6):421-423.

[15]黃新靈,周忠志,熊武,等.臀部帶蒂真皮復合組織瓣在壓瘡修復中的臨床應用價值[J].中國美容醫學,2015,24(11):14-17.

Vacuum Sealing Drainage Combined with Tubular Skin Flap Plugging for Repair of Ischial Pressure Scores with Huge Pouch

WANG Jing1，2,XU Wei-zhi2,GE Xiu-feng2,DI Qing-hai2,ZHANG Jia-cheng2
(1.Binzhou Medical University,Yantai 264003,Shandong,China;2.Department of Burn and Plastic Surgery,Jiaozhou Central Hospital of Qingdao,Jiaozhou 266300,Shandong,China)

ObjectiveTo explore the clinical effect of the vacuum sealing drainage in combination with tubular skin flap plugging for repair of ischial pressure scores with huge pouch.Methods6 patients with 7 deep pressure sores over ischial tuberosity were admitted to the Jiaozhou central hospital of Qingdao from February 2011 to February 2016.The wounds measured from 7cm×9cm×3cm to 20cm×25cm×6cm.After necrotic tissues of the wound surfaces were completely cleared,the vacuum sealing drainage was performed,preparation of pedicle skin tube was performed at the same time. 3 weeks later, the skin tube end was moved to filled into the dead space of the ulcer after 2-4cm-wide epidermis of the skin tube end was removed,then the wound was sealed up. The pedicel was cut off 3 weeks later.ResultsAll flaps survived. Six wounds healed by firstintention.It happened in one case that part of the donor site split after first intention due to the patient took the the kneelingsquatting position to defecate. The patient were given a second operation to sealed up and the wound healed well. Patients were followed semiannually with satisfactory and no recurrence.ConclusionsThe vacuum sealing drainage in combination with tubular skin flap plugging for repair of ischial pressure scores with huge pouch is easy in formation and transfer,it causes little side injury at the operation site and donor site and has satisfying results. It is another effective new method for such wounds of the ischial pressure scores around which the ulceration is so serious that the ortho fascial flap or the muscle flap can not be chosen for repairing.

vacuum sealing drainage; tubular skin flap; plugging; huge; ischial pressure scores

R622

A

1008-6455（2017）02-0023-03

2016-11-10

2017-01-20

編輯/張惠娟

徐煒志，科主任，副主任醫師；整形與燒傷方向；工作于山東省青島市膠州中心醫院燒傷整形外科，郵編：266300