二級醫院急診與綜合ICU整合優勢的分析

江曉玲 張洪偉 范琦 張東毅

610010四川省眉山市眉山三醫院

二級醫院急診與綜合ICU整合優勢的分析

江曉玲 張洪偉 范琦 張東毅

610010四川省眉山市眉山三醫院

目的：分析二級醫院急診科與綜合ICU整合優勢。方法：回顧性分析急診和ICU整合后的院前急救、急診門診、ICU、醫生培訓等環節的臨床資料。結果：院前搶救成功率85.71%。2014年下半年與上半年搶救成功率、床位周轉次數比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。2015年上半年與2014年上半年日平均住院人數、搶救成功率、床位周轉次數比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論：二級醫院急診和綜合ICU整合提高了急危重癥患者的搶救成功率和床位使用率，有效地利用了衛生資源。

急診；急危重癥；綜合ICU

醫院實行分級管理后，醫療體制的改革客觀上形成了三級醫院人滿為患、二級醫院患者稀少的現象，部分二級醫院的急診利用率甚至不到30%[1]。二級醫院的醫療衛生資源有限，急診開放科室不全，多數無?？漆t生及護士，一名醫生需應付內、外、婦、兒各科患者。同時，二級醫院綜合ICU因整體醫療水平的提高以及各科獨立核算的壓力，漸呈空床率高、使用率低的趨勢。為提高急診急救的診治水平、完善學科建設，我院急診科與ICU整合為急重科，現將整合后的優勢分析如下。

資料與方法

科室布局與設備配置：將原ICU由4樓遷至1樓，與急診一門之隔，毗鄰放射科。2樓為檢驗科、輸血科和功能科。進急診大門左手為急診護士站，正面為急診搶救室，右前方為急診診治室、急診清創室，最前面為急診留觀室。120急救由固定的2輛救護車完成日常院前急救任務，救護車內配備監護儀、除顫儀、吸痰器、車載呼吸機、氣管插管盤等，在車內可完成監護及搶救任務。急診搶救室配備呼吸機、監護儀、除顫儀等，ICU配備監護儀、呼吸機、除顫儀、降溫儀、排痰器等，實時監控每例患者。

急重科人員結構及安排：急重科所有人員均為本科室固定人員，由一名大科主任負責全面工作，特別是總體統籌協調，包括副主任醫師1名、主治醫師2名、高年資住院醫師4名、見習醫師2名、主管護師1名、護師及護士20名。主治醫師及住院醫師分成3個組，2名醫生1組，負責每日的院前120急救、急診門診及ICU值班，副主任醫師為二線，24 h待命，遇突發情況時補缺。2名見習醫師隨救護車出診，協助出診醫師救治和搬運患者。

方法：①院前急救：接到120急救電話后，核實患者具體位置、傷情，指導患者及周圍人員進行初步救治。到達現場后主要給予患者：脫離危險環境，避免繼續傷害；基本生命支持；實施5大技術：通氣、止血、包扎、固定、運送；現場徒手心肺復蘇。②監護型轉運：利用急救車上的監護設備，根據患者病情進行不間斷監護及生命支持，直到急診搶救室。③急診搶救：對送入急診搶救室的危重患者完成實時急診檢查和搶救，進行危重評估，保證通氣情況下將患者送入ICU。④綜合ICU治療：負責急診和全院各種危重患者的搶救，負責重大手術后患者的監護與治療。對生命體征及臟器功能進行動態監護和維護。對危重患者進行整體治療及護理。各?？漆t師全程參與?？苹颊吖芾?，指導及協助治療，如顱腦損傷、臟器穿孔等。⑤年輕醫生培養：急重科年輕醫生均接受本科ICU和急診急救技能的培訓，在院前急救崗位、醫院急診崗位、ICU輪轉，在崗位角色轉換的同時互相配合支持。然后挑選優秀者于三級醫院急診和ICU進修學習。

統計學方法：因樣本量較小，總體標準差未知，且資料呈近似正態分布，故采用Student's t-test，P＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

所有急診患者在掛號、檢驗、檢查、取藥等環節均能達到通暢、快捷的要求。從2014年8月急重科成立至2015年7月，120出診990次，其中院前搶救301例，死亡43例，院前搶救成功率85.71%；急診門診接診患者4 230例，清創縫合747例，洗胃45例，留觀188例，收入各?？? 049例，收入ICU 248例，其他科轉入ICU 346例(含重大手術后轉入)；急重科搶救403例，氣管插管43例，深靜脈置管36例，CPR 21例，死亡34例，急診血液凈化39例，心肌梗死及腦梗死尿激酶溶栓29例；病情好轉轉入普通病房394例，直接出院139例，與?？坪献魍瓿杉痹\術前準備16例。

ICU固定床位8張(含2張感染床位)，床位使用率、患者搶救成功率均較整合前提高。2014年下半年與上半年搶救成功率、床位周轉次數比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)，2014年下半年與上半年日平均人數比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

2015年上半年與2014年上半年日平均住院人數、搶救成功率、床位周轉次數比較，差異具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

人員培訓：完成急診急救演練15次，急重科醫生均熟悉急診與ICU工作程序，具有系統的急診急救思維及危重患者搶救思維，各有特長，均掌握了心肺復蘇、氣管插管、呼吸機應用、深靜脈置管等多種技術，能夠勝任急重科各個崗位的工作。

表1 ICU 2014年度下半年與上半年比較

表2 ICU 2015上半年與2014上半年比較

討論

人員配置的優勢：①人才結構更合理：整合前急診工作由1名退休返聘的主治醫師負責，急診醫生由各個科室住院醫師輪轉，在工作的統一性、協調性、有效性、持續性方面存在大量不足。整合后人才梯隊完善，人員固定。由1名大科主任負責全面工作，急診和ICU各設1名副主任負責具體工作，包括副主任醫師1名、主治醫師2名、高年資住院醫師4名、見習醫師2名。②提高醫務人員的積極性：因急診工作部分意義上等同于“擔架工”，且二級醫院業務不足，故大部分醫務人員不愿意做急診工作。整合后，急診工作只是科室工作的一部分，且在急診“閑暇時”還可同時監管重癥患者，向同組的ICU醫生學習，醫護的積極性均得到提高。

儀器設備的配置優勢：①儀器設備配置閑置率下降：整合前急診、ICU要求配置的儀器很多相同，如呼吸機、除顫儀、監護儀等，各種配置在《二級醫院評審達標標準》中均有要求。部分醫院為完成等級醫院的評審專門組建ICU，但評審通過后，ICU完全成為空架子。我院兩個科整合為急重科以后，兩科室的儀器設備統一調配，每臺儀器的使用率達到80%，極大程度地降低其閑置率，并且增加了使用的靈活性，有效地利用了衛生資源。②便于儀器設備的管理：整合前急診模式停留在把患者拉回來再送往各科的模式，急診的很多設備形同虛設，導致管理層面的松懈，真正需要使用時儀器可能已出現故障，導致安全隱患。整合后急診的功能更加完善，搶救設備使用率明顯提高。由于管理加強，各設備在位率、完好率100%，杜絕了安全隱患。

提高診治水平的優勢：①有利于患者的管理：整合前急癥或外傷僅在急診科被分檢，而后直接被送入相應科室救治，以致頻繁請會診而延誤救治時機，死亡率高，尤其是復合傷、多臟器損傷患者表現明顯。整合后形成了院前急救體系、院內急診體系和重癥監護體系之間的密切協作、無縫銜接，實現了真正的“三環一體”[2，3]，復合傷、多臟器損傷患者在最短的時間收入ICU，得到全面的生命支持及救治。整合后的急診成為真正意義上的急危重癥科，其主要任務：負責院前急救；負責全院急診、急救患者的初診、搶救、治療；負責全院各種危重患者的搶救；負責重大手術后患者的監護與治療[4]。②有利于危重患者的救治；我科院前急救在完成基本的生命支持后依靠監護型120救護車轉運回院，可以達到院前急救-轉運-ICU的無縫隙連接，降低危重患者的院前死亡率。當危重患者進入醫院急重科后，能夠無障礙地優先進行各種檢診救治。綜合ICU有一支專業的隊伍，能夠動態監測和維持患者的生命體征及臟器功能。危重患者搶救成功率較整合前提高。

利于學科發展和資源共享：①有利于年輕醫生的培養：因整合前急診醫生均在其他科室輪轉，無急診思維，在急危重癥搶救時缺乏整體性。整合后，將醫生分組，ICU和急診醫生同時承擔急診急救工作及重癥患者的搶救工作，在工作中互相學習各種急救理論。定期進行急救技能培訓與考核，以ICU醫生為主導對患者進行氣管插管、深靜脈置管等。經過這樣的培訓，我科的醫務人員均熟練掌握和操作，為有效救治患者、為醫療安全提供切實的保障，同時促進了學科的發展。②有利于學科發展：綜合ICU的介入解除了急診醫生的后顧之憂，在危重患者的收治流程中減少了中間環節，利于危重患者的搶救治療。同時這類患者由于發病急，家屬對ICU較昂貴的醫療費用的承受能力相對較強，可以作為解決ICU患者瓶頸問題的一個突破口，有利于重癥醫學科的學科發展[5]。③有利于資源共享：重癥醫學和急診醫學的專業范圍有很多重疊，如強調橫向思維和綜合分析能力、強調熟練的搶救技術和手段。整合后管理上的一體化可以使人員和設備達到共享的目的。

綜上所述，急診和綜合ICU整合在一起，形成了院前急救體系、院內急診體系和重癥監護體系之間的密切協作、無縫銜接，實現了真正的“三環一體”，同時也提高了急危重癥患者的搶救成功率和床位使用率，有效地利用了衛生資源，提高了醫療安全保障，促進了學科發展，值得在二級醫院推廣。

[1]劉成杰,潘惠群,龔敏藝.二級醫院急診科現行模式的改革建設[J].嶺南急診醫學雜志, 2002,7(2):130-132.

[2]沈偉峰,干建新,江關玉.以三環理論為指導建設我國急診醫療服務體系[J].中華醫院管理雜志,2004,20(10):595-597.

[3]張偉,倪銘孔,童蓮英.三環一體急診模式淺析[J].解放軍醫院管理雜志,2009,16(9): 864-865.

[4]羅學斌.急診科與綜合ICU整合的分析[J].中國急救醫學,2007,27(10):957-958.

[5]王庚壯.急診科與ICU共同發展的思索[J].中國急救醫學,2009,29(3):278-279.

Analysis on the integration advantages of emergency and comprehensive ICU in second-class hospital

Jiang Xiaoling,Zhang Hongwei,Fan Qi,Zhang Dongyi
Meishan Three Hospital of Meishan City,Sichuan Province 610010

Objective:To analyze the integration advantages of emergency department and comprehensive ICU in second-class hospital.Methods:The clinical data of pre-hospital emergency,emergency outpatient service,ICU and doctor training after the integration of emergency and ICU were analyzed retrospectively.Results:The pre-hospital rescue success rate was 85.71%.There were statistically significant differences of the rescue success rate and the number of beds turnover between the second half and the first half in 2014(P＜0.05).There were statistically significant differences of the average number of hospitalized patients,the rescue success rate and the number of beds turnover between the first half of 2015 and the first half of 2014(P＜0.05).Conclusion: The integration of emergency department and comprehensive ICU in second-class hospital could improve the rescue success rate and bed utilization rate of the patients with acute and severe diseases.

Emergency;Acute and severe disease;Comprehensive ICU

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.6.106