肝移植自發性門體分流的圍術期處理

王洪海，鄭虹（天津市第一中心醫院器官移植中心，衛生部危重病急救醫學重點實驗室，天津市器官移植重點實驗室，天津市器官移植臨床醫學研究中心，天津 300192）

肝移植已經被接受為終末期肝病的有效治療辦法［1］。肝移植術后，充分的門靜脈血流可以確保移植所需要的營養和刺激因子。尤其是在部分移植物肝移植術后早期階段，充分的門靜脈血流對移植物快速再生極其重要［2］。門體分流在肝硬化門靜脈高壓的患者中并不罕見。然而，這種分流在移植術后門靜脈壓力恢復正常后，可能自行關閉，也可以在移植術后繼續存在并持續分流向肝血流［3］。門體分流在移植后持續存在，可導致肝臟移植物低灌注，引起移植物功能障礙、衰竭、甚至受體死亡。因而，術前檢測評估、術中恰當的處理、術后監測，對于移植物受體是非常必要的。本文對肝移植自發性門體分流的圍術期處理進行綜述。

1 自發性門體分流的定義

在肝硬化門靜脈高壓是，肝竇阻力的升高導致門靜脈血流轉入體循環，經由不同的側支血管。因而，正常的向肝血流減少，甚至轉為離肝血流，其程度取決于分流的數量［4］。這種門靜脈血流減少或經過低阻力通道分流的特殊情況，被稱為門靜脈竊血現象或自發性門體分流［5］。

2 發病機制

肝硬化門靜脈高壓是多種因素共同作用的結果，包括內臟血管擴張、高動力學循環和肝竇水平阻力的增加。約40%的肝硬化患者出現代償性的門體分流，隨著肝硬化程度的加重，肝硬化門靜脈高壓的發生率也會增加［6］。

肝移植術后，肝臟阻力迅速恢復正常，向肝血流增加。短時間內，門靜脈壓力降低，隨后側支血管退縮而解除門體分流。然而，門體分流的主要通路，如脾腎分流可持續存在，甚至在肝移植術后，尤其是當分流血管直徑大于受體門靜脈時［7］。而且，在肝內血管阻力不下降的情況下，例如小體積移植物、排斥或容量過負荷等，可阻斷側支血管的自發性退縮，仍可能出現顯著的離肝血流，引起門靜脈竊血，導致肝臟移植物低灌注，使得移植物功能障礙、衰竭、甚至受體死亡［8］。

在活體肝移植中，肝靜脈流出道梗阻可加重門體分流誘發的門靜脈竊血。雖然大部分患者能夠耐受靜脈吻合口處小的壓力梯度，但嚴重的流出道梗阻可使患者術后出現膽汁淤積、大量腹腔積液等臨床表現。流出道梗阻可使肝竇壓力增加，導致循環的持續開放，進一步加重門靜脈竊血，尤其是小體積移植物。

門靜脈狹窄也可以加重門靜脈竊血。狹窄導致的阻力增高促進移植物血液的分流。右葉活體肝移植時，由于移植物門靜脈較短，可能導致門靜脈吻合時確定方向困難，造成吻合口扭曲。因而，充分的肝靜脈流出道和避免門靜脈狹窄是預防門靜脈高灌注、門靜脈竊血和隨后的移植物功能障礙等問題的兩個關鍵步驟［9］。

3 分類及臨床表現

肝硬化門靜脈高壓可形成不同的側支通路。在肝移植候選人中，可發現大量的肝內或肝外門體分流通路。常見的肝外門體分流通路包括脾腎分流、胃腎分流、胃食管分流、腸腔分流、門膈分流和臍旁分流［5］。而肝內分流和部分肝外分流，如門膈或臍旁分流可隨著病肝的切除而被去除，胃腎分流、脾腎分流、腸腔分流、胃膈分流和其他小的不可清除的分流，可持續存在并可能促成肝移植術后門靜脈竊血［5，7］。脾腎分流是最受關注的主要分流之一，其發病率高，并有增長為較大分流的傾向［5，10］。門體分流的側支循環主要分為3組：① 脾腎側支，主要見于網膜囊，引流入左腎靜脈；② 沿著胃小彎的門體分流，沿著胃左靜脈引流入奇靜脈系統；③ 沿著腔靜脈和后腹膜的側支-腔靜脈旁側支血管。常見的分流位置是脾腎區或沿著冠狀靜脈的區域，少見的分流位置為腹膜后和下腔靜脈。

門體分流可通過門靜脈竊血對移植物產生不良影響，因為門靜脈血流對于肝臟快速的再生非常重要。在移植后階段，維持充分的門靜脈血流可確保移植物再生要求的營養物質，并避免門靜脈血栓形成。因而，持續的門體分流不利于肝功能的恢復和移植物再生，甚至在成人間活體肝移植中造成小體積移植物功能衰竭。肝移植術后門靜脈竊血的臨床征象包括丙氨酸轉氨酶（alanine aminotransferase，ALT）和天冬氨酸轉氨酶（aspartate transaminase，AST）水平升高、高膽紅素血癥、肝性腦病、進行性脾大和血小板減少癥，反映了移植物功能障礙［2］。

4 術前評估手段和方法

多普勒超聲具有便攜性，操作方便［11］?？梢詫崟r監測門靜脈的流速和方向。在受體移植前評估中，超聲可直接觀察到門靜脈血經由異常的、擴張的血管分流進入體循環，從而發現不同的門體分流側支血管。位置表淺的臍旁分流超聲容易發現。大的深部的分流，如胃食管分流、胃腎分流、脾腎分流和腸腔分流，其擴張充血的靜脈側支，也可以通過細致的檢查而發現。多普勒超聲對于鑒別血流淤滯和門靜脈竊血非常有效。側支血管的離肝血流的存在證實門靜脈竊血的存在。由于竊血現象，門靜脈血流速度下降，甚至雙向、逆向或者檢測不到。

多普勒超聲擅長描述血流的方向和速率，而CT則在顯示解剖細節方面具有優勢，可為臨床醫師提供相關信息，便于制定門體分流的外科或介入治療方案。在門靜脈相中可以觀察門體分流的位置和直徑。關于胃腎或脾腎分流，學者們一致的觀點是分流的大小具有臨床意義。小于10 mm的脾腎分流，在植入正常血管阻力的移植物之后，可在引流入左腎靜脈處自發關閉，但大的通常需要經皮介入或外科手術關閉。

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）也成為測量門靜脈血流的可行工具。一些研究定量測定和比較了肝動脈和門靜脈血流速度和血流量，門靜脈高壓肝硬化患者和健康志愿者顯示了肝硬化患者門靜脈血流的顯著減少［12-13］。采用MRI直接定量側支血管血液分流的進一步研究仍在進行中。

5 圍術期處理

在活體肝移植中，大的門體分流可引起門靜脈竊血和移植物低灌注。因而，在活體肝移植時常規結扎大的側支血管以避免這種風險。Moon等［14］根據其活體肝移植的大量經驗建議，常規應用術中門靜脈造影來顯露側支血管，并在門靜脈再灌注后結扎這些側支血管?；铙w肝移植時，門靜脈竊血現象可繼發嚴重的肝移植功能障礙，甚至移植物壞死［15］。

在尸體肝移植中，雖然與小體積活體供體移植物相比，相對較大的全肝移植物需要更高的門靜脈血流，應該更容易受到門靜脈低灌注的影響。然而，尸體肝移植中大的側支血管的存在認為并非是嚴重的問題。但是，也有研究表明，全體積肝移植術后，尤其是在發生急性排斥反應時，大的門體分流側支血管可繼發移植物門靜脈低灌注，導致移植物功能障礙甚至受體死亡［16］。

證據顯示，在尸體肝移植和活體肝移植手術中，門靜脈血流動力學存在差異，因而要求對這些側支血管采用不同的處理方法。這些差異來源于門體分流對全體積移植物和小體積移植物移植的不同反應。門體分流不是自然分流，需要高壓力維持開放。在尸體器官移植中，采用全體積移植物，移植物受體體重比（graft-to-recipient weight ratio，GRWR）通常為1.5%～2.0%，而活體肝移植通常GRWR＜1%，有時甚至小于0.8%。尸體器官移植物具有較大的門靜脈血流容量，可有效降低門靜脈系統壓力，因而可較快引起側支血管的關閉。相反，活體肝移植的較小體積移植物不能有效地降低門靜脈系統壓力，移植后由于缺血/再灌注損傷或排斥反應，移植后第1周門靜脈壓力可能進一步升高，因而，側支血管的關閉可能延遲，甚至不關閉，導致門體分流、門靜脈竊血，使得移植物具有低灌注的潛在危險，而充分的門靜脈血流是肝再生所必需的。因而活體肝移植術中門體分流的處理顯得更為緊迫［15］。

5.1 處理時機和指征：肝移植手術時，這些大的側支血管的存在對于受體肝切除階段是有益的，因為其可以緩解嚴重的門靜脈高壓，當門靜脈阻斷時，可以減少腸系膜系統的淤血，有利于手術操作。

在活體肝移植中，結扎具有血流動力學意義的側支血管已被廣泛接受。小的側支血管可以不必處理，因其不會引起顯著的竊血，甚至可能在門靜脈壓力顯著升高時保護移植物。然而，必須牢記的是，自然分流是不可控的，其口徑可能會增加，導致門靜脈竊血和移植物功能的惡化。

活體肝移植2種情況應考慮結扎側支血管：① 當再灌注后即刻，大的側支血管引起移植物血流的分流。低門靜脈壓力和低門靜脈血流同時存在是門靜脈竊血的證據，需要進行側支結扎。② 當門靜脈壓力是可接受的或者高于理想水平，但伴隨較差的門靜脈血流。如果排除肝靜脈流出道梗阻，則原因可能是移植物順應性差或小體積移植物，如左葉移植物。在這種情況下，應對門體分流進行相應的處理。高門靜脈壓力在術后早期即可造成移植物損傷，移植物阻力的增加將促使先前存在的側支血管增大，導致不可控的門靜脈竊血，病情惡化。這種情況下，應采用側支結扎聯合門靜脈血流調整。結扎狹窄擴張的側支血管確保大部分門靜脈血流入肝，竊血風險降到最低。如果側支結扎后，門靜脈壓力升高到大于15 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa），則需要進行門靜脈血流調整以避免肝竇高壓，方法包括脾動脈結扎、脾切除或門腔分流等［17-18］。

5.2 處理方法：刺激肝再生的理想的門靜脈血流目前仍不確切。Troisi等［19］的研究顯示，正常肝臟門靜脈血流為90～100 ml/（min·100 g）。移植物門靜脈血流超過250 ml/（min·100 g）可觸發小肝綜合征的病理生理改變［20］。類似的，移植物再灌注后理想的門靜脈壓力也不清楚。 臨床證據表明，門靜脈壓力超過15 mmHg時會對移植物有害［21］。然而，非常低的門靜脈壓力對肝再生是否有害也不清楚。理論上，只有門靜脈血流足夠，低的壓力應該是可以接受的。術中門靜脈血流的測量，或者術中不同階段門靜脈壓力測定，都可對側支靜脈的結扎可提供良好的指導。確保充分的門靜脈血流，避免門靜脈高灌注和低灌注。

5.2.1 分流血管的結扎：在術中，多普勒超聲通過測量短暫夾閉分流側支后門靜脈血流速度和血流量的增加，來幫助決定更好地選擇分流血管的結扎。在調整血流儀探頭包圍整個門靜脈后，可在實驗性或暫時結扎分流血管之前、之后，實時、連續描記門靜脈血流的峰速和血流量，以評估結扎效果。研究提示，門靜脈血流應至少為1 000～1 200 ml/min，或者 100 ml /（min·100 g）到 250 ml/（min·100 g）之間，以避免肝移植術后門靜脈低灌注［16，18］。然而，一些病例報道認為，應謹慎采用多普勒超聲作為指導分流結扎的唯一手段。在這些病例中，再灌注后即刻多普勒超聲顯示門靜脈血流是足夠的，但在幾天內出現有害的門靜脈竊血［4，22］。

也可通過測量門靜脈壓力來指導治療。門靜脈壓力通常明顯增高，其程度取決于門靜脈高壓的程度和病肝的情況。如果測量的壓力較低，可靠近肝臟的位置夾閉門靜脈，再次測量夾閉位置以下的門靜脈壓力。如果壓力明顯升高，提示不存在具有血流動力學意義的分流。這種情況下，結扎側支靜脈不能獲益。如果壓力僅僅輕微的升高，則高度懷疑存在顯著的分流。如果CT提示存在較大的脾腎分流，可游離靠近腔靜脈的左腎靜脈［23］，將其夾閉，如引起門靜脈壓力的顯著升高，提示有血流動力學意義的側支血管被有效夾閉。沿著胃左靜脈的側支血管應類似的進行小心的解剖并夾閉，檢測門靜脈壓力升高的程度。新肝植入后，可再次測量門靜脈壓力。如果壓力較低（小于8 mmHg）并且多普勒超聲顯示血流差，強烈提示側支血管的結扎。如果存在脾腎分流側支血管，在靠近腔靜脈的位置結扎左腎靜脈是一個簡單的處理方法，可避免網膜囊中復雜的解剖。但缺點是造成短暫的腎功能障礙。如果存在大的冠狀靜脈，可以在其與門靜脈結合的部位結扎［24］。大的沿著胃小彎的側支血管應該仔細解剖并結扎。偶爾，增大的腸系膜下靜脈可能成為顯著的竊血原因，應該被結扎［9］。

門靜脈造影也可以術中采用。直接穿刺游離的腸系膜下靜脈后，在X線透視下，導絲和導管進到腸系膜上靜脈或脾靜脈。然后，進行靜脈造影，判斷門靜脈血流和門體分流。術中門靜脈造影有利的方面是可以定位導致門靜脈竊血的側支循環。還可通過顯示結扎或介入前、后門靜脈血流的改變，評估分流阻斷的完全性。門靜脈造影還可以揭示伴隨的門靜脈異常，如狹窄或血栓形成。此外，其可指導術中經靜脈門體分流的栓塞［18］。

5.2.2 分流血管的介入治療：在門靜脈造影的指導下，經靜脈門體分流的栓塞，聯合外科結扎，顯示了良好的效果。術中經靜脈栓塞可以在外科結扎不充分或由于解剖位置難以接近時來實施，如腸系膜上靜脈曲張或脾門曲張。雖然具有技術挑戰，并且在處理較大血管時擔心栓塞材料的移位，但目前肝移植術中或術后經靜脈脾腎分流栓塞經常被報道［25］。

5.2.3 側支結扎聯合門靜脈血流調整方案：側支血管結扎完成后，應對門靜脈壓力和門靜脈血流進行復測。通常，由于新肝具有較高的容量，門靜脈血流增加的程度顯著高于門靜脈壓力。只要門靜脈血流達到100 ml/（min·100 g）就是可以接受的。如果側支結扎后門靜脈壓力顯著升高，但仍低于15 mmHg，則不需要進一步的門靜脈血流調整。

如果門靜脈壓力升高超過15 mmHg，應考慮采用脾動脈結扎調整門靜脈血流。脾動脈結扎操作簡單，通常能將門靜脈壓力降低約2～3 mmHg，在門靜脈壓力不高的情況下，脾動脈結扎即可滿足要求。脾動脈結扎還有益于改善肝動脈血流，預防脾動脈竊血綜合征。如果需要進一步降低門靜脈壓力，可選擇的方法包括部分門腔分流或脾切除。部分門腔分流應該有選擇地采用，當門靜脈壓力和/或門靜脈血流顯著高于15 mmHg和250 ml/ （min·100 g）。首先要排除肝靜脈流出道梗阻，因為如果存在流出道梗阻，分流將導致嚴重的門靜脈竊血和移植物壞死。所有重建的肝靜脈的三相波可證實移植物具有良好的靜脈流出道。在可疑病例，可以直接穿刺肝靜脈測量壓力。這一壓力應接近中心靜脈壓力。流出道問題可能是由于吻合口狹窄或扭曲?？蛇x擇的方案包括，完全游離吻合口周圍腔靜脈以減少扭曲造成的血流動力學改變，采用間斷縫合的方法重新縫合吻合口前壁，或者少見情況下，將整個吻合口重新縫合。也有文獻報道采用在術后早期采用覆膜支架解除肝靜脈吻合口梗阻［26］。

脾切除脾靜脈切除是降低移植物門靜脈血流的一個很好的方法。 其優點是可類似于部分門腔分流，明顯降低門靜脈血流，但不必擔心門靜脈竊血或肝性腦病的風險。其改善術后血小板計數，這有益于丙型肝炎受體術后接受干擾素利巴韋林治療。然而，隨著新DDA藥物的到來，這已經不再被認為是一個脾切除的指征。其缺點包括技術復雜，尤其是采用內鏡治療離肝曲張血管的患者。Ito等［27］的報道顯示，脾切除增加術后出血和致命感染的風險，建議在活體肝移植不要常規采用。

6 結 論

總之，經由門體側支引起的持續門靜脈竊血，由于影響肝臟再生，可導致移植術后災難性結果。術前檢測可能存在分流通路，有助于預先制定、優化患者的外科和介入治療方案。術中采用合適的方法，阻斷門體分流側支循環，并在肝移植術后進行精細的監測，及時發現復發性門靜脈竊血，對于改善移植物和受體的生存及其重要。