疤痕子宮產婦經陰道分娩結局的分析與護理

呂 醒，饒 琳

（上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030）

·?？谱o理·

疤痕子宮產婦經陰道分娩結局的分析與護理

呂 醒，饒 琳

（上海交通大學醫學院附屬國際和平婦幼保健院，上海 200030）

疤痕子宮；陰道分娩；產婦；分娩結局；護理

疤痕子宮主要發生于剖宮產術、肌壁間肌瘤剝除術、子宮穿孔或破裂修復術、子宮成形術等婦產科手術后。隨著我國產婦剖宮產率的不斷上升，剖宮產術成為疤痕子宮的最主要原因。調查顯示，我國大城市剖宮產率已達30%以上，個別地區甚至高達70%［1］。隨著我國二孩生育政策的全面開放，剖宮產術后再次妊娠的發生率大幅度上升，疤痕子宮妊娠分娩方式的選擇也備受關注。疤痕子宮妊娠產婦分娩方式的選擇存在較大爭議，曾有“一次剖宮產，次次剖宮產”的觀點［2］。近年來，越來越多的婦產科專家支持疤痕子宮妊娠的產婦選擇陰道分娩。據報道，剖宮產后陰道分娩成功率為34.1%～90.1%［3］。疤痕子宮妊娠陰道分娩相對再次剖宮產而言，可減少產后出血，降低圍生產期感染的發生率，減少住院天數［4］；但在試產過程中，也面臨子宮破裂、產后出血、前置胎盤、感染以及子宮切除等嚴重并發癥的風險。目前尚缺乏可靠的方法評估妊娠期間疤痕子宮的牢固性并預測孕婦試產成功的概率。本文主要研究疤痕子宮妊娠產婦經陰道分娩的過程與結局，為疤痕子宮妊娠經陰道試產的規范化管理提供參考?，F報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2010年1月—2016年12月于我院分娩的疤痕子宮產婦108例，均為經產婦，年齡21～44歲，平均年齡（33.3±3.7）歲，其中，20～29歲15例，30～34歲56例，≥35歲37例。孕周（36～41+6）周，平均孕周（37.5±3.0）周。造成疤痕子宮的因素分別是前次剖宮產和子宮手術，其中，前次剖宮產者78例，分娩前接受過子宮手術者30例。前次疤痕子宮術后距本次分娩間隔時間1～16年，平均間隔時間（5.9± 3.2）年，其中≤2年者9例，占9%，3～5年50例，占46%，6～10年38例，占35%，＞10年11例，占10%。納入標準：孕期在我院定期產檢；疤痕子宮產婦；本次分娩方式為經陰道分娩。排除標準：孕期未接受正規產檢；順產后經產婦。

1.2 方法 采用自行設計的疤痕子宮經陰道分娩問卷回顧性地進行資料收集，問卷內容包括4個部分：①產婦一般資料：年齡、孕周、前次疤痕子宮術后距本次分娩間隔時間、妊娠期并發癥與合并癥。②產程情況：醫療干預方式、產程時間、胎盤剝離方式。③產婦分娩結局：產后并發癥、產后出血量、會陰撕裂情況。④新生兒分娩結局：新生兒出生體重、出生后1 min Apgar評分、出生后5 min Apgar評分、新生兒窒息情況。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0軟件進行數據分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用例數、構成比表示。

2 結果

2.1 妊娠期合并癥與并發癥 108例產婦中，發生妊娠期合并癥29例，占26.9%；其中，抑郁癥1例，子宮肌瘤2例，性病4例（B族鏈球菌陽性3例，梅毒1例），肥胖癥5例，慢性乙型肝炎5例，輕度貧血5例，甲狀腺疾病7例（甲狀腺功能減退3例，甲狀腺功能亢進癥3例，甲狀腺癌1例）。發生妊娠期并發癥60例，占55.6%；其中，胎盤早剝1例，產前出血2例，產前發熱3例，妊娠期高血壓5例，羊水污染14例，妊娠期糖尿病16例，胎膜早破19例。

2.2 產程情況 108例產婦分娩過程中，接受醫療干預48例，占44.4%；接受2種及2種以上干預方式7例，占6.5%；其中，催產素引產5例，產鉗助產10例，鎮痛分娩16例，人工破膜17例?？偖a程平均時間為（290.8±175.9）min；第1產程平均時間為（254.2± 170.8）min；第2產程平均時間為（30.6±32.1）min，其中，第2產程延長4例；第3產程平均時間為（6.8± 3.0）min，其中，行人工剝離胎盤4例。

2.3 產婦妊娠結局 108例產婦中發生產后并發癥67例，占62.0%；其中，子宮切除1例，彌散性血管內凝血1例，子宮破裂1例，帆狀胎盤2例，血性羊水4例，急產23例，早產25例；產后出血10例，產后平均出血量為（331.98±223.76）mL，其中，出血量500～1 000 mL者6例，出血量＞1 000 mL者4例。108例產婦中，行會陰側切術42例，行正中切開術1例，行非會陰切開術65例；其中，會陰部無撕裂8例，Ⅰ度撕裂47例，Ⅱ度撕裂10例。

2.4 新生兒結局 新生兒體重1 110～4 215 g，平均出生體重（3 028.4±675.2）g；其中，極低體重兒6例，低體重兒14例，正常體重兒87例，巨大兒1例。Apgar評分出生時平均得分（9.65±1.32）分，出生后1 min平均得分（9.81±0.94）分，出生后5 min平均得分（9.83±0.93）分；其中，新生兒窒息3例。

3 討論

3.1 剖宮產是導致疤痕子宮的主要原因 在108例疤痕子宮分娩產婦中，30歲以上產婦93例，占86.1%，其中35歲以上產婦37例，占34.3%。隨著二孩政策的全面開放，大齡產婦逐漸增加，剖宮產術后再次妊娠的發生率也不斷增加。本研究中導致疤痕子宮的原因主要為剖宮產和子宮手術，其中，前次剖宮產者78例，占72.2%，與目前臨床上以前次剖宮產產生的疤痕子宮居多的結果相一致，可能與近10年來對剖宮產指征控制的不嚴格，剖宮產率呈上升趨勢且一直居高不下等有關。

3.2 疤痕子宮后再次陰道分娩的妊娠期監測與管理組建剖宮產后陰道分娩（vaginal birth after caesarean section，VBAC）孕期監測與管理團隊，制定VBAC管理規范，做好VBAC全面評估；與孕婦及其家屬做好溝通工作，給予詳細的護理宣教，并簽訂VBAC知情同意書。成立VBAC護理?？崎T診，由資深助產士團隊組成，做好登記、病史標識、問卷調查、分組預約，協助醫師進行孕期評估、監測與咨詢工作。其中，孕期評估與監測的主要內容包括孕期體重增長、胎兒生長發育以及宮內情況。本研究中，VBAC產婦在孕期進行了較好的體重監測與控制，大部分新生兒出生體重控制在正常范圍，早產低體重兒20例，巨大兒僅1例。

3.3 疤痕子宮后再次陰道分娩的產程監測與護理

3.3.1 產時準備。由經驗豐富的助產士全程陪伴，對母胎進行詳細、充分的評估。開放靜脈通道，警惕子宮破裂的發生，隨時做好急診手術準備，確保試產失敗后短時間內行剖宮產，保證母嬰安全。做好產婦的心理護理，與產婦建立信任關系，詳細講解陰道分娩的相關知識及產程中的注意事項，及時解答產婦與家屬提出的問題，消除其緊張情緒，減輕產婦的壓力和顧慮，提高產婦自信心。

3.3.2 產時的監測與護理。密切監測母胎情況，使用心電監護儀和電子監護儀分別連續監測產婦生命體征和宮縮、胎心的變化，能夠辨別子宮收縮疼痛和子宮破裂疼痛，發生異常情況時，及時通知醫師，并做好手術準備工作。加強催、引產期間的監護與觀察，隨著VBAC管理規范的實施，未能自然臨產而需要引產的比例顯著增加。劉銘等［5］研究認為，這一比例可高達35.8%，VBAC產程中催、引產發生子宮破裂的風險將增加2～3倍，急診中轉剖宮產的風險增加1.5倍［6］。因此，嚴格掌握催、引產指征并做好產程中的監測和護理是降低并發癥發生的關鍵。催引產過程中，助產士應嚴格掌握催產素的滴注速度，密切觀察產程，發現宮縮過頻、強直宮縮、胎兒窘迫等異?，F象時應立即通知醫師。做好疼痛護理，采用硬脊膜外腔麻醉鎮痛與非藥物性鎮痛的方法。分娩鎮痛時，密切監測產婦的生命體征，注意產婦的主訴以及麻醉藥物的不良反應。非藥物鎮痛方法包括呼吸指導法、腰骶部按摩法、自由體位的應用等。本研究中采用鎮痛分娩的產婦僅16例，與非藥物性鎮痛方法的使用以及產程時間較短有關。第2產程結束后，立即進行母嬰肌膚接觸，完成早吸吮、早接觸，促進產婦的宮縮。做好產婦的心理護理，產程中給予積極暗示和鼓勵，進行產程中的用力指導，減輕產程中宮縮引起的疼痛。

3.3.3 產后護理與管理。做好VBAC產婦的管理。產婦在產房完成產后2 h觀察，隨后轉至ICU觀察1 d，無異常后第2天轉至病房。做好產后評估與護理，本研究產后出血發生率為9.26%，子宮收縮乏力為產后出血的主要因素，這主要與子宮肌壁受損（如剖宮產史、肌瘤剔除術后）有關［7］；觀察宮縮情況是減少產后出血的有效方法。胎盤娩出后，行常規的宮腔探查，檢查宮腔是否完整，宮頸、宮壁有無損傷，特別注意探查子宮原瘢痕處有無裂開，排除子宮破裂。觀察包括生命體征、陰道出血、子宮收縮和膀胱充盈等情況，能夠分辨出宮縮與子宮破裂、陰道撕裂引起的疼痛的區別。

4 小結

越來越多的研究證實了瘢痕子宮陰道分娩的可行性。據報道，剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功率可達79%［8］。選擇陰道試產具有一定的安全可行性，與再次剖宮產相比，VBAC可有效地降低因再次剖宮產而產生的近期、遠期并發癥，減少產后疼痛的程度，降低圍生產期感染的發生率，縮短住院時間，減少住院費用，并有利于產后的快速恢復。規范VBAC管理有助于安全開展VBAC，提高成功率，減少嚴重不良結局的發生率。

［1］張萍，陳麗娟，蔣敏，等.剖宮產術后再次妊娠陰道分娩（VBAC）的風險與分娩實施中的若干問題［J］.中國婦產科臨床雜志，2011，12（3）：235-237.

［2］鄭琳.全程連續性助產護理對剖宮產術后陰道分娩妊娠結局及護理滿意度的影響［J］.中國臨床護理，2015，7（5）：405-407.

［3］魏素花，葉曉東，郭梅.129例剖宮產后再次妊娠經陰道分娩產婦的護理［J］.護理學報，2016，23（7）：64-66.

［4］李英連.剖宮產術后再次妊娠經陰道分娩對母嬰結局的影響［J］.中國醫藥指南，2015，13（23）：113，114.

［5］劉銘，劉丹，李婷，等.剖宮產術后陰道分娩管理規范對剖宮產術后陰道分娩的指導價值［J］.中華圍產醫學雜志，2014，17（3）：164-168.

［6］Royal College of Obstetricians and Gynecologists.Birth after previous caesarean birth.Green-Top Guideline No.45［M］.London：RCOG，2007：1-17.

［7］盧進保.剖宮產后再次陰道分娩的產程觀察及護理［J］.中國醫藥指南，2014，12（8）：364-365.

［8］黃寶琴，梅志熊，池喜華.瘢痕子宮再次妊娠分娩結局及圍生期管理［J］.新醫學，2011，24（12）：813-815.

（本文編輯：張夢佳）

R473.71

B

1009-8399（2017）03-0052-03

2017-02-01

呂 醒（1991—），女，護師，本科，主要從事臨床護理。

饒 琳（1983—），女，主管護師，碩士，主要從事臨床護理管理。

上海青年護理人才培養資助計劃（滬醫衛基［2016］06號）。