內鏡下支架置入治療高位食管-氣管瘺的臨床護理

郭 琦

（復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院，上海 200031）

內鏡下支架置入治療高位食管-氣管瘺的臨床護理

郭 琦

（復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院，上海 200031）

高位食管癌；食管-氣管瘺；覆膜金屬支架置入術；護理

高位食管癌晚期患者?？砂l生食管-氣管瘺，進而出現嚴重的吞咽困難、重度營養不良、進食嗆咳、吸入性肺炎等并發癥，嚴重威脅患者的生命安全。全覆膜食管金屬支架的臨床應用改善了許多晚期食管癌患者的生活質量［1-2］。高位食管癌因其病變位置解剖部位的特殊性，置入封堵術技術難度高，且術后易出現并發癥，嚴重時可能威脅患者生命；因此，該手術對于支架選擇、醫師置管操作及圍手術期護理要求較高。2015年5月—2016年10月，復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院（原徐匯區中心醫院）及復旦大學附屬中山醫院內鏡中心采用內鏡下全覆膜金屬支架置入封堵高位食管癌食管-氣管瘺25例，取得了較好的臨床效果，現將臨床護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察2015年5月—2016年10月于復旦大學附屬中山醫院徐匯醫院內鏡中心及復旦大學附屬中山醫院內鏡中心行“內鏡下全覆膜金屬支架置入封堵術”的高位食管癌食管-氣管瘺患者25例。其中男17例，女8例；年齡45～90歲，平均年齡（65.3± 4.9）歲。所有患者均經胃鏡下病理活檢明確診斷為食管癌，入院時存在吞咽困難、嗆咳和嚴重肺部感染，病變及瘺口上緣距中切牙距離15～22 cm。25例患者中，12例為放療后出現食管-氣管瘺，12例為腫瘤晚期浸潤出現食管-氣管瘺，1例發生食管-縱膈瘺。

1.2 手術材料及方法 手術器械采用Olympus GITH260胃鏡、Olympus超細胃鏡、美國Boston黃斑馬導絲、美國Boston擴張球囊、南京微創全覆膜可回收食管金屬支架，直徑16 mm，根據病變性質、病變長度及病變位置選擇60～100 mm長度不等的支架。所有患者均在清醒狀態下完成支架置入術。如狹窄程度嚴重，給予超細胃鏡嘗試通過狹窄，如超細胃鏡仍無法通過，則選用球囊擴張。

1.3 結果及預后 25例患者共置入全覆膜金屬支架26個，均一次置入封堵成功。支架置入封堵后泛影普胺造影均顯示支架擴張良好，造影劑順利通過狹窄段，未見瘺口處造影劑外溢和擴散。術后，患者吞咽困難及嗆咳癥狀、肺部感染均明顯緩解或消失，未發生穿孔、大出血及死亡等嚴重并發癥。術后有23例患者主訴輕度胸痛，2 d后均自行緩解消失；2例出現嚴重胸痛者予以口服散利痛0.45 g 2次／d，服用3 d后均緩解。1例患者術后第2天因運動后出現支架移位，于內鏡下應用異物鉗對支架位置進行調整復位，后續未發生支架移位、脫落等并發癥。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 心理護理 晚期癌癥患者多產生焦慮和恐懼，因此護理人員及時給予患者安慰、關心和鼓勵，耐心地向患者及家屬解釋手術的目的、意義及術中配合的方法，消除和減輕患者緊張、焦慮、恐懼的心理，使患者術前處于最佳心理狀態，促使患者積極配合治療。

2.1.2 術前檢查及準備 做好術前各項常規檢查，如心電圖、肺部CT、彩超，出凝血時間、肝腎功能檢測等，進行詳細的內鏡評估，同時向患者說明檢查的意義和注意事項。術前禁食24 h，術前5min予地西泮10 mg、山莨菪堿10 mg肌肉注射，以促使患者鎮靜并減少分泌物。幫助患者咳嗽、咳痰，遵醫囑給予有效的抗生素進行抗感染治療。

2.1.3 加強口腔護理 指導患者術前3 d使用復方氯己定含漱液（口泰）進行口腔消毒，每次15 mL，保持含漱5 min以上，2次／d。

2.1.4 糾正營養不良及水、電解質紊亂 癌性食管-氣管瘺患者往往因進食障礙致營養不良和脫水。25例患者血清白蛋白均低于25 g／L，其中2例白蛋白僅為14 g／L。遵醫囑給予靜脈營養支持治療，糾正水電解質紊亂，改善患者的營養情況，糾正血清蛋白至30 g／L以上，為手術創造了條件。

2.2 術中護理

2.2.1 插管前指導 協助患者取左側臥位，予以心電監護，去除假牙，告知患者術中配合的注意要點。因插管時刺激咽喉部，會使患者頻繁出現惡心等癥狀，囑其做深呼吸和吞咽動作。

2.2.2 病情觀察 術中密切觀察患者面部表情、面色、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度情況，以及分泌物的色、質、量等。積極鼓勵患者配合手術順利完成。當患者出現惡心等刺激癥狀時，及時去除其口腔分泌物；防止內鏡誤入氣管引起嗆咳和誤吸。

2.2.3 手術方法及配合 進鏡時，指導患者放松、用鼻進行深呼吸，準確測定狹窄和瘺口距門齒距離及病變長度。如狹窄程度嚴重，給予超細胃鏡嘗試通過狹窄，如超細胃鏡仍無法通過，則選用球囊擴張。擴張球囊時操作護士應嚴格遵醫囑逐步緩慢加壓擴張，每次擴張壓力以1 ATM／bar依次遞增，同時護士要在直視和透視下嚴密觀察擴張病變及球囊壓痕，避免過度擴張而引起食管破裂或出血等并發癥。再次進鏡前護士協助準確測量病變長度（中心點距門齒距離或瘺口大小及具體位置），熟練協助操作醫師在狹窄處快速插入導絲，退出胃鏡后，配合沿導絲插入輸送器。X線攝片確認支架通過狹窄段后，操作護士根據醫囑調整支架的正確位置，緩慢釋放支架，邊釋放邊調整至支架上下兩端外2～3 cm和瘺口位于支架中立處為宜。協助再次進胃鏡，觀察支架的位置、開放程度。退出胃鏡后，將支架外固定繩索通過鼻腔先用膠布固定在鼻翼處，繩索末端纏繞固定于紗條上，將繩索向后上方牽拉掛于耳廓上方，將紗條用膠布妥善固定在耳后。固定繩索通過鼻孔外側和耳廓上方的皮膚處需用透皮貼保護，以防局部皮膚機械性損傷。配合過程中，護士應動作輕柔、操作精準。

2.3 術后護理

2.3.1 術后指導 ①一般指導。術后24 h內協助患者取半臥位以減少返流。告知患者術后會出現胸部不適，多表現為短期的輕度胸悶、胸痛，是由于狹窄部位被支架擴張所致，多數7 d內可自行緩解。②飲食指導。術后禁食12 h后可進食流質飲食，24 h后可進半流質飲食；之后少量多餐逐步過渡，如無特殊情況，3 d后可進軟食。由于金屬支架熱脹冷縮的物理性質，放置全覆膜金屬支架的患者忌進食溫度過低的食物和飲品，以防支架變形移位。

2.3.2 并發癥觀察及護理 術后在手術室觀察30 min，待生命體征平穩后護送回病房。及時觀察患者有無出現相關并發癥并予以及時處理。①出血。監測患者生命體征，評估其嘔吐物及排便顏色，了解有無嘔血、黑便等出血的表現，如有異常及時與醫師聯系。②食管支架移位。文獻報道，置入的食管支架存在一定移位風險［3］。護士每班觀察患者耳鼻部支架固定繩索是否松動，如發現松動，予以輕提再固定，防止支架松動移位。同時加強飲食護理，指導患者少食多餐、細嚼慢咽，術后由流質逐漸過渡到半流質，禁食冰冷食物，以防支架變形、移位和滑脫?；颊哌M食時注意觀察有無嗆咳、嘔吐等表現。25例患者中，有1例于術后第2天活動后出現嗆咳，查胸部平片提示支架向下移位，隨即于內鏡下應用異物鉗對支架位置進行調整至滿意，未再出現支架移位、脫落等情況。

2.3.3 術后處理 常規予以止血劑、制酸劑、抗感染、抗返流及補液治療。術后24～48 h行食道造影劑檢查，了解支架位置、支架擴張情況，判斷支架有無移位及食道-氣管瘺封堵情況。

3 討論

3.1 合理的支架選擇是手術成功的基礎 由于高位食管癌病變部位解剖位置特殊，與氣管、大血管和神經毗鄰，應用全覆膜食管金屬支架治療時，患者術后耐受性差，易發生術后吞咽功能紊亂或嚴重吞咽障礙等，也可因支架壓迫氣管導致呼吸困難。Choi等［4］報道，高位食管癌支架置入術后胸痛和異物感的發生率為100%，認為高位食管癌不宜行支架置入術。但通過臨床實踐觀察與總結認為，食道支架規格及類型的選擇對支架置入封堵瘺口術后患者的耐受性有著關鍵性的影響。王軍亞等［5］對比了3組直徑分別為18 mm、16 mm和14 mm的全覆膜支架治療高位食管狹窄的臨床療效和并發癥，結果顯示，置入14 mm支架的患者更容易耐受術后疼痛及不適感。此次研究所納入的25例高位食管-氣管瘺患者均選用質地稍軟、內徑16 mm的全覆膜食管金屬支架，既能保證瘺口封堵和狹窄擴張，又考慮到患者的耐受情況。術后，2例患者出現嚴重胸骨后疼痛，經口服止痛藥物后疼痛有效緩解，其余患者術后不適感均于2 d內自行緩解，未發生因疼痛無法耐受而取出支架等情況。

3.2 專業的圍手術期護理是手術成功的保證 目前，采用全覆膜食道金屬支架解除食道狹窄及封堵食管-氣管瘺口在臨床已得到普遍應用并取得了良好效果，但高位食管疾病的支架應用并不廣泛。高位食管-氣管瘺常并發于食管癌晚期，表現為嚴重嗆咳、吞咽困難及難以控制的肺部感染，患者常伴有嚴重營養不良及水電解質紊亂。通過充分的術前準備，包括針對性的心理疏導、及時的口腔清潔護理、幫助患者有效咳嗽咳痰、遵醫囑進行抗感染治療及營養支持治療等，可以及時清潔患者口腔內分泌物，避免或減少口腔分泌物經瘺口進入氣管，使患者營養不良及肺部感染等情況得以改善，為金屬支架封堵術創造良好條件。高位食管支架置入封堵技術要求較高，術中需嚴密觀察患者面部表情及生命體征。如患者出現劇烈疼痛時應停止操作，同時給予其必要的安慰和鼓勵。術后通過耐心傾聽患者主訴，可及時了解并評估患者吞咽功能及胸部不適情況、及時觀察并發現并發癥。向患者解釋術后短期內出現的輕度胸悶、胸痛等的原因；針對2例出現嚴重胸骨后疼痛的患者，護士及時發現并匯報醫師后，通過采取止痛治療癥狀得到有效緩解。

4 小結

內鏡下全覆膜金屬支架置入術對于高位食管癌食管-氣管瘺患者是一種安全、有效方法，可將瘺口完全封堵覆蓋、維持食管腔暢通，患者耐受性良好，且術后嗆咳、吞咽困難等相關癥狀可立即得到緩解。良好的圍手術期護理觀察與配合對于保證手術效果、促進患者肺部感染恢復、減少術后并發癥、改善患者生活質量等均有重要意義。

［1］Lazaraki G，Katsinelos P，Nakos A，et al.Malignant esophageal dysphagia palliation using insertion of a covered Ultraflex stent without fluoroscopy：a prospective observational study［J］.Surg Endosc，2011，25（2）：628-635.

［2］Park JJ，Lee YC，Kim BK，et al.Long-term clinical outcomes of self-expanding metal stents for treatment of malignant gastroesophageal junction obstructionsand prognostic factors for stent patency：effects of anticancer treatments［J］.Dig Liver Dis，2010，42（6）：436-440.

［3］吳齊，曹長琦，李士，等.512例覆膜自膨式金屬支架置入術治療惡性食管狹窄的回顧性研究［J］.中華消化內鏡雜志，2012，32（8）：509-513.

［4］Choi EK，Song HY，Kim JW，et al.Covered metallic stent placement in themanagementof cervical esophageal strictures［J］.J Vasc Interv Radiol，2007，18（7）：888-895.

［5］王軍亞，李常侖，譚桂燕，等.不同直徑支架治療高位食管狹窄的近期療效研究［J］.中華消化病與影像雜志（電子版），2013，3（2）：24-27.

（本文編輯：裴 艷）

R473.54

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1009-8399（2017）03-0071-03

2017-02-07

郭 琦（1975—），女，主管護師，大專，主要從事臨床護理。