從中醫“活血化瘀”角度論治子宮腺肌病

常聰聰+劉文瓊

【摘要】子宮腺肌病作為一種常見的婦科疾病，目前并無保留子宮的根治性治療辦法，現代治療手段仍存在一定局限性。文中介紹了現代醫學、傳統醫學對子宮腺肌病的認識以及中醫藥治療子宮腺肌病的主要方法——活血化瘀，并從寒凝血瘀型、瘀熱互結型、濕熱血瘀型、氣虛血瘀型、氣滯血瘀型、腎虛血瘀型等方面論述了子宮腺肌病的具體分型及從血瘀論治的診療方法，以期發揮傳統醫學的優勢，為該病的治療提供參考。

【關鍵詞】活血化瘀；子宮腺肌??；辨證論治

【中圖分類號】R73733【文獻標志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）05-0080-03

子宮腺肌?。ˋdenomyosis，AD）是指子宮內膜腺體及間質侵入子宮肌層而形成的一種以經期延長、經量過多、和痛經進行性加重為主要癥狀的疾病，嚴重者可引發習慣性流產、不孕、子宮增大和惡性病變，是一種常見婦科疾病[1]。其發病率近幾年呈上升趨勢，從青春期至絕經以后均可發生，但多見于30～50歲的育齡期婦女[2]。我國古代醫學文獻中并未檢索到關于“子宮腺肌病”的具體描述，但從傳統醫學的辨證論治角度來講，可從“月經過多”“痛經”“不孕”“癥瘕”等方面論治，其病因病機主要為邪客胞中、沖任虛損導致“離經之血”妄行，兼具痰瘀互結、氣血氣滯，治以活血化瘀、行氣止痛為主[3]。

1現代醫學對子宮腺肌病的認識

11病因病機現代醫學認為，AD的發病機制尚不完全明確[4]，但隨著現代醫學對AD研究的深入，發現其根本的發病機制在于其解剖結構的特殊性。子宮內膜基底層缺乏黏膜下層，使內膜直接與基層接觸，導致了子宮內膜更易向子宮肌層生長。夏恩蘭[5]發現AD患者子宮腔可見點狀憩室樣的異位腺體開口，以及藍紫色的小積血腔，以此證明以上觀點的正確性。有研究表明，宮腺肌病患者血管生成活性增強，血管內皮生長因子、成纖維細胞生長因子、組織因子等在血管的增殖、遷移過程發揮重要作用。Liu等[6]研究證實：具有促進血管生成作用的組織因子在子宮腺肌病患者異位和在位內膜的表達程度明顯高于正常內膜，并且和其疼痛程度及月經過多顯著相關。因此，血管的生成和內膜細胞的侵襲及增殖、激素及受體以及免疫遺傳因素等一樣均成為引發AD的重要因素[7]。

12治療方法隨現代診療技術的高速發展，AD的治療手段也由單一的藥物或子宮切除術變得更加精細、人性化。藥物治療主要以激素藥物為基礎，主要包括GnRHa、口服避孕藥、雄激素類衍生物、孕激素類、米非司酮、芳香化酶抑制劑以及環氧化酶2等藥物。主要適用有生育要求者、近絕經期者、不接受手術治療或保守性手術治療后復發者[8]。手術治療分為根治性手術和保守性手術，根治性子宮切除術，適用于無生育要求、病變廣泛、保守治療無效或者子宮肌瘤及存在內膜癌的高危因素患者。保守性手術包括AD病灶切除術、腹腔鏡下子宮肌層電凝術及子宮內膜及肌層切除術，但保守手術并不能完全去除病灶，且存在一定的復發可能性。目前，血管的介入性治療已成為一種新興的治療手段，未來也將會有更多新型治療方案來彌補傳統治療方法的不足[9]。

2傳統醫學對子宮腺肌病的認識

我國古籍中并無“子宮腺肌病”的相關記載，但從其癥狀、體征等方面可歸為中醫學中“月經過多”、“痛經”、“不孕”、“癥瘕”等范疇。臨床中發現，AD患者的病灶受激素影響周期性形成的血液日久不能排出，從而形成血瘀，血瘀日久瘀積的經血逐漸增大形成癥塊，因此治療上常以活血化瘀為主?；钛?，是指用具有消瘀散結、通暢血脈、調經止痛的藥物治療瘀血病證的方法[10]。傳統醫學認為血瘀證通常是指因氣虛、氣滯、血熱、寒凝等導致血液瘀滯于脈絡而血行不暢[10]，最早在我國甘肅出土的漢簡中便記載有“治瘀醫方”，記述了丹皮、當歸、川芎等活血化瘀藥[12]?！饵S帝內經素問·腹中論》曾載述用活血化瘀藥茜草等治療“血枯經閉”?，F代醫學證明[11]，活血化瘀藥具有改善微循環、增加血流量、改變血液流變學的特性，可促進子宮肌層內無包膜的陳舊性積血吸收?！渡褶r本草經》中共載藥365種，其中活血類藥物占了多達41種。此外，張仲景還對“瘀血”設專篇論述[12]。AD常合并其他病理因素致病，或兼夾寒熱、或夾濕氣滯，又或因素體虛弱，因此，診療中應根據患者的不同情況辯證論治，切不可盲目對號入座。

3活血化瘀與子宮腺肌病

有醫家認為，子宮腺肌病治療大法以活血化瘀為主，但根據中醫辨證論治法，不同的患者根據其相關致病因素、年齡、體質、癥狀、體征、舌脈等又分為不同證型，主要有：寒凝血瘀型[13]、瘀熱互結型[14]、濕熱血瘀型、氣虛血瘀型、氣滯血瘀型、腎虛血瘀型[15]。

31寒凝血瘀型該證型主要由寒邪入侵胞宮，凝滯于胞絡、沖任，導致氣血運行受阻而致經行腹痛、月經延后，久則癥瘕積聚甚至不孕。巢元方在《諸病源候論》中首立“月水來腹痛候”，認為“婦人月水來腹痛者，由勞傷血氣，以至體虛，受風寒之冷，客于胞絡，損傷沖任之脈”，首次明確了寒凝血瘀的機制[16]?！秼D人大全良方﹒婦人腹中瘀血方論》記載：“婦人腹中瘀血者，由月經閉積，或產后余血未盡，或風寒滯瘀，久而不消，則為積聚癥瘕矣”王哲[17]認為，血瘀是AD的病理基礎，治療上運用少腹逐瘀湯，原方加血竭粉、三七粉、川牛膝、附子，共湊活血化瘀、溫經散寒止痛之效。沈玉蓮等[18]采用經方桂枝茯苓丸合失笑散治療AD患者27例，總有效率達8899%。

32瘀熱互結型該證型主要由于本病日久難愈，瘀血久居不去，瘀熱互結，化熱生火，血熱迫血妄行而致月經過多，經行腹痛等?！吨T病源候論·八瘕候》記載：“婦人月水下，惡血未盡，其人虛憊……月水橫流，衍入他臟不去，有熱因生燥瘕之聚”[14]，又有何廉臣《重訂廣溫熱論》載：“如經水適來，因熱邪陷入而搏結不行者，必有瘀血，再察其腰脅及少腹有牽引作痛，拒按者，必以清熱消瘀為治”，因此，本病多因瘀熱成病，治以化瘀涼血。何玨等[19]自擬活血化瘀方，取60例典型病例為研究對象，結果示清熱化瘀法可顯著緩解經行腹痛癥狀，調節經量及月經周期，控制子宮肌層病變。曾薇薇等[20]自擬化瘀涼血方取62例典型病例為研究對象，治療痛經總有效率5333%，月經不調總有效率6667%，中醫證候療效總有效率3667%。

33濕熱血瘀型魏紹斌[21]認為，AD的主要病機為“瘀毒內停，濕熱瘀結，積久成癥”，該病素有瘀血內結，導致機體水濕運行不暢，內外濕邪相合，蘊結下焦，與瘀血搏結，流注聚沖任，蘊結胞宮?！鹅`樞·百病始生》記載：“汁沫與血相搏，則并合凝聚不得散而積成矣”，闡述了該的主要病機。葉天士認為：“凡積聚有形可征，謂之癥，乃濕熱結氣也”，唐容川在《血癥論》中提到：“血積既久，也可化為痰”，由此論述了痰阻可形成瘀血，痰瘀又相互轉化[22]。治療上以清熱利濕，化瘀消癥為主。魏紹斌[23]主張經期重在治標，兼顧其本，治宜行氣止痛、化瘀止血，方用四逆金鈴失笑散加減，非經期治本為主，重在調理，治宜清熱解毒利濕、化瘀散結消癥為主，方用蒲翹消瘰失笑散加減。

34氣虛血瘀型AD發病過程較長，常伴有月經量多，易耗傷氣血，導致患者體質日漸虛弱，氣虛無以生血，血虛難以載氣，氣血運行緩慢，日久成積。譚慶[24]認為“邪之所湊，其氣必虛”，外邪入侵胞宮，正氣奮起抗爭，必然損傷正氣，胞宮失于濡養，沖任遭受損傷，且臨床發現應用大劑量活血化瘀藥易損傷正氣，故治療上應益氣化瘀，散結止痛，自擬方劑治療30例典型患者，總有效率達967%。

35氣滯血瘀型中醫學認為“氣為血之帥，血為氣之母”，血瘀阻礙氣機運行，導致氣機不暢，氣機運行不利繼而加重血瘀，從而導致“不通則痛”，因此，臨床上常結合行氣法治以活血化瘀，行氣止痛。李坤寅[25]認為AD以“氣滯血瘀”為本，“痛癥”為標，治療宜理氣行滯、化瘀止痛，自擬化瘀止痛方治療AD痛經患者，總有效率達90%。谷金紅[26]認為該病形成的“離經之血”異常難排，且嚴重阻滯氣機運行，故常以活血化瘀輔助行氣法同用。李敏等[27]自擬方藥化瘀消癥湯治療AD48例，總有效率為875%。樓月芳等[28]用行氣祛瘀湯治療該病87例，總有效率8696%。

36腎虛血瘀型該證型是AD中的較為多見的一種類型，研究證明[29]，其發病率在諸多證型中所占比例高達39%。腎陽虛，則氣化無力，津液不化，濕聚成痰，痰阻氣滯，與血相搏，則血瘀成積，“不通則痛”，而引發痛經。葉利群[30]認為，該病腎虛為本，血瘀為標，腎陽虛損，致外邪客于胞中，瘀阻血脈，阻礙氣血運行，從而導致血瘀胞絡。治療應溫補腎陽、活血化瘀。自擬補腎祛瘀方治療60例典型患者，總有效率9333%，遠期有效率9286%。

4小結

子宮腺肌病目前在西醫上無根治性保留子宮、緩解疼痛的有效辦法，活血化瘀療法作為一種傳統的方法，在保留子宮的基礎上化瘀消癥、調經止痛，提高了患者的生存質量，減少了患者有創治療的風險，為臨床上治療子宮腺肌病提供一定的指導思路。

參考文獻

[1]王麗，高雅波.子宮腺肌病的診治進展[J].醫學理論與實踐，2008，21（11）：1281-1283.

[2]Ezaik K，Motoyama H. Immunohistologic localize-tion estrone sulfatase in uterine endometrium and adenomyosis [J]. Obstet-Gynecol，2001（98）：815-819.

[3]王紅新，葉青.活血消癥化瘀止痛法分期治療子宮腺肌病臨床觀察[J].山東中醫雜志，2007，26（11）：745-747.

[4]Yang JH，Wu MY，Chen CD，et al.Altered apoptosis and proliferation in endometrial stromal cells of women with adenomyosis [J].Hum Reprod，2007，22（4）：949-952.

[5]夏恩蘭，子宮腺肌病的宮腔鏡診治[J].山東醫藥2012，52（12）：7-8.

[6]Liu X，Nie J，Guo SW.Elevated immunoreactivity to tissue factor and its association with dysmenorrhea severity and the amount of menses in adenomyosis[J].Hum Reprod，2011，26（2）：337-345.

[7]蔡仕彬，何佳.子宮腺肌病發病機制及治療研究進展[J].川北醫學院學報，2014， 94 （3）：305-308.

[8]江小香，項雙衛.子宮腺肌病的治療現況[J]國際婦產科學雜志. 2010，37（5）：355-358.

[9]張麗武，馬秋英.子宮腺肌病的治療進展[J]華夏醫學.2007，24（4）：888-890.

[10]顏正華.中藥學[M].北京：人民衛生出版社，2005：613-613.

[11]馮綺，徐漣.徐漣老師治療子宮腺肌病經驗[J].云南中醫中藥雜志.2011，32（9）：10-11.

[12]陳可冀.血瘀證與活血化瘀治療的研究[J].中國中醫藥，2005，3（11）：10-12.

[13]劉秀峰，決津煎合失笑散加味治療寒凝血瘀型子宮腺肌病痛經35例[J].福建中醫藥大學學報.2012，22（1）：54-56.

[14]曾薇薇，曹玲仙.曹玲仙辨治子宮腺肌病經驗[J].上海中醫藥雜志.2012，46：18-19.

[15] 錢菁，趙海英.夏桂成診治子宮腺肌病痛經的臨床經驗[J].江蘇中醫藥，2012，44（12）：11-12.

[16]陳志霞，梁潔莎.痛經的中醫辨證論治探討[J].2010，7（8）：73-74.

[17]田敏，王哲.王哲治療寒凝血瘀型子宮腺肌病經驗[J].湖南中醫雜志.2014.30（11）：41-42.

[18]沈玉蓮，金季玲.活血化淤法分期治療子宮腺肌病27例臨床觀察[J].時珍國醫國藥，2006，17（10）：2037-2038.

[19]何玨，付芳華，谷燦燦，等.清熱化瘀方治療血瘀型子宮腺肌病臨床觀察[J].上海中醫藥雜志，2015，12（49）：52-55.

[20]曾薇薇，殷岫綺.“化瘀涼血方”治療子宮腺肌病32例臨床研究[J]江蘇中醫藥，2014，46（1）：32-34.

[21]馮婷婷，魏紹斌，張寶成，等.魏紹斌教授治療子宮腺肌?。駸狃鼋Y型）的經驗介紹[J].四川中醫，2012，30（11）：4-6.

[22]周夢波，沈凌宇，睢叢璐，等.金哲教授治療子宮腺肌病臨床經驗[J].環球中醫藥，2015，8（12）：1501-1503.

[23]王妍，文怡，魏紹斌.子宮腺肌病的辨證思路及中醫綜合治療方案探析.四川中醫，2014，32（3）：22-24.

[24]譚慶.益氣化瘀法治療子宮腺肌病30例臨床觀察[J].中國中醫藥現代遠程教育，2009，7（8）：19-20.

[25] 李坤寅，方慶霞.化瘀止痛方對子宮腺肌病痛經患者PGF2、PGE2、OT影響的臨床研究[J].新中醫，2009，41（2）：63-65.

[26]谷金紅.活血化瘀法治療婦科癥瘕的應用思路探析[J].世界中西醫結合雜志，2008，3（2）：115-117.

[27]李敏，劉金星.化瘀消癥湯治療子宮腺肌病48例[J].河南中醫，2009，29（4）：383.

[28]樓月芳，楊小芳.行氣祛瘀湯治療子宮腺肌病的臨床療效觀察[J].中醫中藥，2012，50（19）：83-86.

[29]諶海燕，王阿麗，王云濤.子宮腺肌病的中醫證候分布規律研究[J].遼寧中醫雜志，2010，37（8）：1479-1480.

[30]葉利群，補腎化瘀法分期治療子宮腺肌病60例療效觀察[J].山東中醫雜志，2009，28（11）：772-773.