兩種無創通氣模式治療呼吸衰竭的療效分析

楊華軍，劉代順，何仕瓊，黃 毅，周國旗

(1.遵義醫學院第三附屬醫院 呼吸內科，貴州 遵義 563002；2.遵義醫學院附屬醫院 皮膚科，貴州 遵義 563099)

臨床經驗交流

兩種無創通氣模式治療呼吸衰竭的療效分析

楊華軍1，劉代順1，何仕瓊2，黃 毅1，周國旗1

(1.遵義醫學院第三附屬醫院 呼吸內科，貴州 遵義 563002；2.遵義醫學院附屬醫院 皮膚科，貴州 遵義 563099)

目的 通過平均容積保證壓力支持(average volume assured pressure support，AVAPS) 模式無創通氣和自主觸發/時間 (self trigger/time，S/T) 模式通氣治療慢性Ⅱ型呼吸衰竭，比較兩種無創通氣模式的臨床療效及安全性。方法 選取我院RICU慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者60例，將其隨機分為觀察組和對照組，對比觀察兩組患者血氣分析、人機協調時間以及不良反應等方面的情況。結果 兩組患者在治療48～72h后，血氣分析PaCO2的變化差異有統計學意義 (觀察組明顯優于對照組，P=0.03)，且觀察組患者達到人機協調的時間明顯短于對照組(P=0.04)，發生腹脹以及恐懼等不良反應明顯低于對照組(P值分別為0.03，0.02)，而pH值、PaO2及SaO2等各項指標差異無統計學意義(P值分別為0.71，0.7，0.65)。結論 慢性Ⅱ型呼吸衰竭患者應用 AVAPS 模式無創通氣治療，可有效改善患者的二氧化碳潴留情況，明顯縮短治療時間，減少不良反應，值得在臨床應用并推廣。

呼吸衰竭；無創正壓通氣；AVAPS模式；S/T模式。

慢性阻塞性肺疾病急性加重時常并發呼吸衰竭，對病情、康復及預后產生重大影響，因急性加重常由病毒或細菌感染引起，造成機體纖維組織和肉芽組織增生，導致呼吸道管腔狹窄，患者出現氣道陷閉、動態肺過度擴張，有內源性呼氣末正壓，故呼吸功耗增加，容易出現呼吸肌疲勞，為呼吸科的急危重癥。近年來，隨著現代醫學的進步，醫療水平的提高，無創機械通氣越來越多的得到臨床應用及推廣，是治療呼吸衰竭最有效的方法[1-5]，無創機械通氣可促進二氧化碳排出，降低二氧化碳分壓，提高肺泡氧分壓，防止呼氣相氣道過早塌陷，緩解呼吸肌疲勞。臨床上最常用的是經鼻或口鼻無創氣道正壓通氣，平均容積保證壓力支持 (AVAPS) 模式是最常用的一種，通過采取雙重控制通氣技術，可使患者自主呼吸肌做功明顯降低[6]。而自主觸發/時間 (S/T) 模式出現人機對抗、腹脹及恐懼等不良反應的情況明顯增高。本研究主要針對我院呼吸監護室60例慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭患者，分別予以AVAPS模式和S/T模式機械通氣治療，經過治療48～72h后，采集數據、觀察臨床療效及不良反應，進行對比分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 隨機選取2015年10月至2016年6月在我院呼吸監護室收治的慢性阻塞性肺疾病合并II型呼吸衰竭患者60例，其中女22例，男38例?；颊咂鸩?～30年，平均病程為(17.6±2.6) 年；患者年齡在62～85歲，平均年齡(65.5±3.8)歲。所有患者均有胸悶、活動后氣短及呼吸困難表現，符合2007 年中華醫學會呼吸病學分會制定的《慢性阻塞性肺疾病診斷指南》[7]以及Ⅱ型呼吸衰竭的診斷標準[8]。所有患者均無意識障礙，能在醫務人員指導下配合佩戴無創呼吸機，60例患者按無創通氣模式隨機分為兩組，其中觀察組 (30例，AVAPS通氣模式治療)、對照組 (30例，S/T通氣模式治療)。在治療前采集動脈血氣分析[9]，檢測pH值、PaO2、SaO2、PaCO2，并進行APACHⅡ評分[10]。納入標準：①血流動力學穩定，無無創通氣禁忌[11]，如氣胸、上氣道梗阻、面部畸形、面部創傷不能佩戴鼻面罩；②醫從性良好，能配合無創通氣治療；③不需要氣管插管有創通氣(無嚴重消化道出血、誤吸、氣道分泌物過多且不能自主排痰等情況)。排除標準：①無創通氣失敗轉氣管插管者；②合并有氣胸，嚴重肺大泡，嚴重心功能不全，惡性心律失常，難以糾正的血流動力學障礙或休克；③嚴重腹脹或腸梗阻者，高誤吸風險患者；④危及生命的低氧血癥(PaO2<40 mmHg)；⑤肺性腦病者。

1.2 方法 兩組患者均在控制性氧療、抗感染、舒張支氣管、控制氣道慢性炎癥及祛痰等常規治療的基礎上進行無創通氣治療。治療儀器：采用飛利浦公司生產的V60BiPAP無創呼吸機 ( 由荷蘭飛利浦公司生產)。治療方式：經鼻罩進行通氣治療，無創通氣治療的方法：觀察組30例患者均使用AVAPS通氣模式治療，對照組30例患者則選擇S/T模式，在進行無創通氣治療以前，先調節好呼吸機的通氣模式以及參數，在呼吸治療師指導下進行無創通氣，期間密切觀察患者的神志、血壓、心率、呼吸、胸腹動度、輔助呼吸機參與呼吸情況及呼吸機參數，記錄血氧飽和度及血氣分析各項指標，加強巡視和指導，同時密切觀察有無脹氣、誤吸、漏氣、排痰障礙及恐懼等不良反應，確?；颊呱踩?。

1.2.1 觀察組 AVAPS模式通氣的參數[6]：吸氣時間0.8～1.2s，潮氣量：6～8 mL/kg體重，呼吸頻率12～16次/min，吸氧濃度根據病人氧合情況進行調整。

1.2.2 對照組 S/T模式通氣的參數：吸氣時間0.8～1.2 s，呼吸頻率12～16次/min，吸氣壓力從4 cmH2O開始，結合患者的自身感受及血氧飽和度監測情況，壓力每5～10分鐘上升一次且增加2 cmH2O，將潮氣量逐步上調到6～8 mL/kg體重，吸氣壓力(IPAP)波動在12～24 cmH2O，呼氣壓力 (EPAP) 在4～6 cmH2O之間，吸氧濃度(FiO2)在35%～45%。分別在上午、下午及夜間3個時間段進行無創通氣治療3 h，間歇時間完成進餐、服藥、口腔護理及振動排痰，并給予鼻導管吸氧、控制性氧療，適當床旁活動。

1.3 觀察指標 兩組患者治療48～72 h后，觀察患者的血氧飽和度及不良反應，監測血氣分析，包括pH值、PaO2、PaCO2、 SaO2等指標。

2 結果

2.1 一般情況 兩組患者在病程、年齡及性別等一般情況資料差異無統計學意義(P>0.05)，血液檢測及APACHⅡ評分見表1。

2.2 治療后血氣分析指標變化 通過觀察臨床數據，對兩組患者血氣分析指標變化情況對比，PaCO2明顯下降，具有統計學意義 (P<0.05)，pH、PaO2以及SaO2指數均有所上升，但差異無統計學意義(P>0.05,見表2)。

一般情況觀察組對照組P性別(男∶女)19∶1117∶13>0.05pH 7.2±0.117.23±0.09>0.05PaCO2(mmHg)71.5±5.371.6±6.6>0.05PaO2(mmHg)58.4±6.859.1±5.5>0.05APACHⅡ評分19.05±2.4 18.13±2.3 >0.05

組別PaO2(mmHg)SaO2(%)PaCO2(mmHg)pH觀察86.2±7.2194.1±7.9944.5±8.247.35±0.96對照85.5±7.0493.2±7.2949.1±8.437.28±0.41t0.380.452.130.36P0.70.650.03*0.71

*表示觀察組與對照組比較，P<0.05。

2.3 治療的不良反應與人機協調時間 觀察組患者不良反應如恐懼、誤吸較對照組明顯減少(P<0.05)，而腹脹、排痰障礙情況對比無統計意義(見表3)；觀察組人機協調時間(17.1±3.49)min明顯短于對照組(19.2±4.29)min，差異對比具有統計學意義(P<0.05)。

表3 兩組患者上機不良反應情況 (n%，n=30)

組別恐懼誤吸腹脹排痰障礙觀察3143對照10779χ24.816.661.003.75P0.02*0.02*0.030.05

*表示觀察組與對照組比較，P<0.05。

組別人機協調時間(min)觀察17.1±3.49對照19.2±4.29t1.67P0.04*

*表示觀察組與對照組比較，P<0.05。

3 討論

結合本次研究結果，觀察組較對照組能顯著減輕二氧化碳潴留，縮短人機協調時間，同時減少恐懼、誤吸等不良反應。無創正壓通氣目前被廣泛應用于治療呼吸衰竭，可以明顯降低氣管插管發生率，縮短插管時間及平均住院日，減少人工氣道機械通氣[12-13]，使呼吸機相關肺炎的發生率明顯降低[14]。而患者的一般情況、動脈血氣分析及呼吸機相關不良反應是評價無創通氣療效的關鍵指標，本文研究的兩種無創通氣模式治療48～72h后監測患者的PaCO2均明顯下降，觀察組與對照組相比具有統計學意義(P<0.05)，PaO2、氧合指數以及pH值均有所上升，差異無統計意義(P>0.05)。與對照組相比，觀察組更有利于保持呼吸道通暢，緩解呼吸困難癥狀，同時也證實AVAPS無創通氣模式治療II型呼吸衰竭的臨床療效明確。AVAPS模式下呼吸機能根據患者潮氣量的變化來調整吸氣壓力及吸氣流速，從而確保以最低氣道壓為患者提供恒定潮氣量，達到目標分鐘通氣量，可有效減少患者自主呼吸肌做功，減少氣壓傷的風險率，使病人感覺舒適，愿意配合治療[15]。而S/T 模式為定壓模式，需要呼吸治療師提前預設吸氣壓力及壓力上升梯度，上機期間根據病情調整，從而需較長時間達到人機協調，人機對抗嚴重的話可能出現氣壓傷[16]。COPD患者通常有內源性呼氣末正壓，伴有氣道阻塞，呼吸功耗增加，臨床上通過抗感染、祛痰、舒張支氣管及控制氣道慢性炎癥等治療后仍不能有效減輕二氧化碳潴留、降低呼吸功耗，而無創正壓通氣耐受性好、操作簡便，能降低呼吸機功耗，改善換氣功能，減輕二氧化碳潴留，迅速緩解患者的呼吸困難癥狀。

通過上述研究，AVAPS 模式無創正壓通氣達到人機協調的時間明顯短于S/T 模式，并能顯著降低二氧化碳分壓，明顯減低恐懼及誤吸不良反應的發生率，也說明AVAPS無創通氣模式更容易被患者接受，適應性更好。最后，在進行無創通氣操作時，需醫師與患者進行有效交流及溝通，使其知曉無創通氣的好處、流程及治療的必要性，消除負面情緒，增強醫從性，適當調整呼吸機參數并設定目標值，達到精準化醫療，同時還需積極治療基礎疾病、加強巡視，確?；颊呱踩?。

[1] 韓聰莉, 張雎楊.呼吸機壓力調節容量控制模式在機械通氣中的臨床研究進展[J]. 國際呼吸雜志，2011，28(24):1525.

[2] Garpestad E.Division of Pulmonary. Noninvasive ventilation for critical care[J].Chest， 2007，132(2):711-720．

[3] 中華醫學會呼吸病學分會臨床呼吸生理及ICU學組．無創正壓通氣臨床應用中的幾點建議[J].中華結核和呼吸雜志，2002，25(3):130-134．

[4] 林學軍,王梅. 慢阻肺合并Ⅱ型呼吸衰竭患者早期使用無創呼吸機的效果及安全性[J].中外醫學研究，2016，14(31):17-19．

[5] 何艷.無創呼吸機治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭45例療效觀察[J].遵義醫學院學報,2011，34(2):160-161.

[6] 王科敏.AVAPS 模式無創通氣對慢性阻塞性肺疾病急性加重患者急性Ⅱ型呼吸衰竭的治療研究[J].中國醫學工程，2014，22(6):30-31．

[7] 中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)[J].中國醫學前沿雜志:電子版,2014,6(2):67-80.

[8] 任成山，錢桂生.呼吸衰竭的臨床診斷與治療[J].中華肺部疾病雜志,2011,4(1):63-76.

[9] 任成山，錢桂生.動脈血氣分析與酸堿失衡判斷進展及其臨床意義[J].中華肺部疾病雜志,2010,3(2)：125-145.

[10] 陳潔茹，陳偉燕，熊旭明.APACHE Ⅱ評分系統在綜合ICU中的應用[J].廣東醫學,2013,34(1)：86-89.

[11] 羅群,陳榮昌.解讀《無創正壓通氣臨床應用專家共識》[J]. 中國實用內科雜志，2009，19(11):994-996.

[12] 趙勇，王先梅，程友靜.AECOPD呼吸衰竭患者呼吸機對抗的原因及對策[J].遵義醫學院學報,2008,31(6):596-598.

[13] 李祚濤, 許慶林, 朱宏泉. 無創通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并重癥呼吸衰竭的效果觀察[J]. 中國當代醫藥，2014，21(26):43-47.

[14] 董芳, 楊欽清, 馬瑞斌, 等. 無創正壓通氣治療慢性阻塞性肺疾病合并Ⅱ型呼吸衰竭的療效觀察[J]. 中國現代醫生，2014，52(31):21-23.

[15] 秦北寧，宋永輝，劉新穎，等.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸衰竭有創機械通氣治療研究[J].中華醫院感染學雜志，2015，25(4):849-859.

[16] 鐘秀君，時國朝，湯杰.無創通氣并發氣胸的臨床病例分析[J]. 臨床肺科雜志，2015，20(10):1814-1816.

[收稿2016-11-28;修回2016-12-30]

(編輯：王福軍)

Efficacy analysis of two noninvasive ventilation models in the treatment of chronic respiratory failure

YangHuajun1，LiuDaishun1，HeShiqiong2，HuangYi1，ZhouGuoqi1

(1.Department of Respiratory Medicine,Third Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563002, China; 2.Department Dermatology, Affiliated Hospital of Zunyi Medical University, Zunyi Guizhou 563099,China)

Objective To investigate the clinical curative effect and safety of two kinds of noninvasive ventilation by using average volume assured pressure support (AVAPS) model and self trigger/time (S/T) model in COPD patients with respiratory failure.Methods This study chose 60 COPD patients with respiratory failure in RICU, and randomly divided the patients into observation group (AVAPS model) and control group (given S/T model) to compare the curative effect in the two groups by vital signs, blood gas index, time of man-machine coordination, and adverse reaction.Results After 48-72 h of the treatment, there was significant difference in the blood gas analysis of PaCO2(the observation group was better than the control group,P=0.03). The time of man-machine coordination in the observation group was shorter than in the control group (P=0.04). The incidence of adverse reaction such as fear and abdominal distension in the observation group was significantly lower than in the control group (P= 0.03, 0.02). But there was no significant difference in the indicators of pH, PaO2and SaO2(P= 0.71, 0.7, 0.65).Conclusion Therapy with AVAPS model of noninvasive ventilation was effective on reducing carbon dioxide retention, treatment time, and adverse reactions, and worth promoting in the clinical application.

respiratory failure；non invasive positive pressure ventilation(NIPPV)；AVAPS model；S/T model

劉代順，男，博士，主任醫師，研究方向：慢性呼吸道疾病的分子機制及治療；E-mail:ldsdoc@126.com。

R563.8

B

1000-2715(2017)01-0087-04