羅哌卡因復合甲潑尼龍對臂叢神經阻滯的影響

劉才堂　李雪萍　劉慧琴

[摘要]目的 探討羅哌卡因復合甲潑尼龍對臂叢神經阻滯效果的影響及其安全性。方法 選取2015年6月～2016年5月于我院行肩部以下手術需行肌間溝臂叢神經阻滯患者200例，根據隨機數字表法將患者分為觀察組（0.33%羅哌卡因30 ml+甲潑尼龍40 mg）和對照組（0.33%羅哌卡因30 ml），每組100例，兩組均以神經刺激儀引導行肌間溝臂叢神經阻滯。比較兩組患者注藥后感覺和運動阻滯起效和持續時間以及并發癥發生情況。結果 觀察組感覺和運動阻滯起效時間分別為（10.2±3.8）、（13.7±3.9）min，較對照組縮短[（14.4±3.1）、（18.1±3.4）min]（P<0.05）；觀察組感覺阻滯持續時間與運動阻滯持續時間分別為（825.2±61.3）、（733.5±77.1）min，較對照組延長[（691.3±56.3）、（566.9±78.3）min]（P<0.05）；觀察組發生2例心動過緩，不良反應發生率為2.0%，對照組出現4例心動過緩、4例頭暈，不良反應發生率為8.0%，觀察組較對照組低（P<0.05）。結論 羅哌卡因復合甲潑尼龍能顯著縮短臂叢神經感覺、運動阻滯起效時間，延長持續時間，神經阻滯效果好，且有較高的安全性。

[關鍵詞]羅哌卡因；甲潑尼龍；臂叢神經阻滯

[中圖分類號] R614.4 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2017）03（b）-0131-03

[Abstract]Objective To explore the effects and safety of brachial plexus block（BPB） with Ropivacaine combined with Methylprednisolone.Methods 200 patients undergoing operation below shoulder level in our hospital from June 2015 to May 2016 were randomly divide into observation group （0.33% Ropivacaine 30 ml+Methylprednisolone 40 mg） and control group （0.33% Ropivacaine 30 ml） with 100 cases in each group according to the random number table method，two groups were guided to the BPB by the nerve stimulator.The sensory and motor block onset time，duration time of anesthesia，and complications were compared.Results Sensory and motor block onset time of the observation group was （10.2±3.8），（13.7±3.9） min，shorter than that of the control group [（14.4±3.1），（18.1±3.4）min] （P<0.05）；duration time of sensory block and motor block of the observation group was （825.2±61.3），（733.5±77.1） min respectively，longer than that of the control group [（691.3±56.3），（566.9±78.3） min]（P<0.05）；the observation group had 2 cases of bradycardia，the control group was obsererved 4 cases of bradycardia and 4 cases of dizziness，the incidence of adverse reaction of the observation group （2.0%） was lower than that of the control group （8.0%） （P<0.05）.Conclusion Ropivacaine combined with Methylprednisolone for BPB shortens the sensory and motor block onset time，prolongs the duration time of anesthesia，and improves the safety of anesthesia.

[Key words]Ropivacaine；Methylprednisolone；Brachial plexus block

上肢手術麻醉方式中，臂叢神經阻滯由于對患者生理影響小，術后鎮痛效果明確而受到越來越多的麻醉醫師的青睞[1]。若阻滯完善可達到完全無痛，不需輔助其他靜脈麻醉藥，既可達到滿意的麻醉效果，又可降低手術風險。羅哌卡因是目前常用的局麻藥，但其用量較少時阻滯效果不完善，持續時間短，影響手術滿意度；用量較大時又有中毒風險，可導致心律失常、室顫，甚至心跳停止等嚴重后果[2]。糖皮質激素具有抗炎、抗過敏、鎮痛作用，已被廣泛用于臨床，是疼痛科的常用藥物，用于臨床急、慢性疼痛的治療已有幾十年歷史[3]。但是目前對于羅哌卡因復合甲潑尼龍對臂叢神經阻滯效果的影響研究不多。本研究選取行肩部以下手術需行肌間溝臂叢神經阻滯的患者，探討羅哌卡因復合甲潑尼龍取得的神經阻滯效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2015年6月～2016年5月我院行肩部以下手術需行肌間溝臂叢神經阻滯患者200例，根據隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組100例。本研究獲得我院醫學倫理委員會批準。所有患者對本觀察知情并簽署知情同意書。排除標準：①有嚴重心、肺、肝、腎功能障礙，精神、神經系統病史；②理解能力和表達能力差的患者；③1個月內服用過止痛藥物；④失血性休克的患者；⑤不愿意參加本研究者。觀察組中，男性67例，女性33例；年齡20～55歲，平均（35.0±10.3）歲；體重43～76 kg；ASA分級Ⅰ級83例，Ⅱ級17例。對照組中，男性64例，女性36例；年齡19～55歲，平均（36.6±11.6）歲；體重42～78 kg；ASA分級Ⅰ級80例，Ⅱ級20例。兩組患者在性別比、年齡、體重、ASA分級等一般資料上比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2麻醉方法

兩組患者均不予以術前給藥?；颊咄迫胧中g室后建立外周靜脈通路，動態檢測患者血壓（BP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、呼吸頻率（RR），持續輸注復方乳酸鈉10 ml/（kg·h），鼻導管吸氧，氧流量2 L/min，患者取平臥位。穿刺點在鎖骨上1 cm肌間溝處，設置神經刺激儀（B.Braun公司，德國）初始電流為1 mA，刺激頻率2 Hz選擇50 mm 22G絕緣針垂直皮膚進針，當引出手或腕部肌肉抽搐時，將刺激電流減小到0.3 mA，若肌肉收縮仍然存在，顯示臂叢神經定位準確可以給藥。

1.2.1觀察組 利用雙盲信封法予以局麻藥：2%利多卡因10 ml+1%羅哌卡因（耐樂品；規格：100 mg/ml；進口藥品注冊證號：H20140763；AstraZeneca AB.Sweden）10 ml+甲潑尼龍（進口藥品注冊證號：H20130301；Pfizer Manufacturing Belgium NV）40 mg加生理鹽水至30 ml。

1.2.2對照組 予以局麻藥：2%利多卡因10 ml+1%羅哌卡因10 ml加生理鹽水至30 ml。

1.3觀察指標

本試驗由實施麻醉操作的醫生和另一位麻醉醫生及手術主刀醫生共同觀察評定神經阻滯效果，神經阻滯完成10 min后，每3分鐘測定并記錄一次臂叢神經支配區域的感覺、運動阻滯情況。當患者針刺痛覺消失則可認為是完全感覺阻滯。感覺阻滯起效時間為阻滯完成到完全感覺阻滯所需的時間，感覺阻滯持續時間為阻滯完成到患者開始出現針刺痛覺所需的時間。當患者手和腕部完全不能活動時則可認為完全運動阻滯，手指可輕微活動為部分運動阻滯。運動阻滯起效時間為阻滯完成到手或腕部活動受限所需的時間，運動阻滯持續時間為阻滯完成到患者手或腕部恢復運動能力時所需的時間[4]。術后訪視和記錄工作由另一位未參與局麻藥配置和麻醉操作的人員完成。

1.4統計學方法

采用SPSS 18.0統計學軟件對數據進行處理，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者感覺、運動阻滯起效時間及持續時間的比較

觀察組患者的感覺和運動阻滯起效時間短于對照組，感覺和運動阻滯持續時間長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組不良反應情況的比較

觀察組有2例患者在注入局麻藥10 min后出現心動過緩，予以阿托品0.5 mg靜脈輸注后緩解，不良反應發生率為2.0%。對照組出現4例心動過緩，4例頭暈患者，不良反應發生率為8.0%。觀察組并發癥發生率明顯低于對照組，差異有統計學意義（χ2=3.789，P<0.05）。

3討論

臨床上神經阻滯常用的局麻藥有利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等[5]，其中利多卡因持續時間短，只能用于小手術[6]。布比卡因由于有較強的心臟毒性，現逐漸被羅哌卡因取代[7]。雖然羅哌卡因心臟毒性較小，但是有報道顯示當劑量較大時可引起心律失常、室顫甚至心跳驟停的嚴重后果[8]。在臂叢神經阻滯中，較大劑量和濃度的局麻藥才能使阻滯完善，有研究顯示，局麻藥濃度高，則阻滯起效快，容量大，則臂叢神經阻滯范圍廣[9-11]，這可能與大容量局麻藥能充分填充臂叢神經鞘有關。為使羅哌卡因能在安全劑量內發揮較高的神經阻滯作用，許多學者進行了羅哌卡因與其他鎮痛藥物聯用的研究。

糖皮質激素是疼痛科的常用藥物，采用糖皮質激素病灶局部注射及神經阻滯方法，劑量小，全身反應小且少，效應大，優于其他途徑給藥[12]。其鎮痛效果作用機制有如下幾點[13-15]：①有穩定細胞膜，抑制敏感化背根神經節和受損神經纖維異常放電的作用，因此可阻斷痛覺在神經纖維中的傳遞途徑，從而發揮鎮痛作用；②能阻斷神經肽的合成，并可抑制磷脂酶A2活性；③可通過抑制前列腺素合成酶（環氧酶）而抑制體內前列腺素的生物合成，從而降低后角神經元敏感化和繼發的中樞敏感化“上發條”現象；④可減輕受損神經根的炎癥反應和水腫，改善微循環，避免神經缺血性損傷。

本研究中，觀察組患者的感覺和運動阻滯起效時間均短于對照組（P<0.05）；另一方面，觀察組的感覺和運動阻滯持續時間均長于對照組，差異有統計學意義（P<0.05），說明羅哌卡因聯合甲潑尼龍可增強臂叢神經的阻滯效果，所以可用較小劑量的羅哌卡因聯合甲潑尼龍取得較好的臂叢神經阻滯效果，從而減少不良反應的發生。本研究中觀察組僅有2例患者出現了心動過緩，不良反應發生率明顯低于對照組，這也論證了上述觀點。但是本研究沒有探究不同劑量甲潑尼龍對羅哌卡因的神經阻滯作用的影響，這是本研究的不足之處，希望在以后的研究中能找出甲潑尼龍與羅哌卡因的最佳配比劑量。

綜上所述，羅哌卡因復合甲潑尼龍能顯著縮短臂叢神經感覺、運動阻滯起效時間，延長持續時間，神經阻滯效果好，且有較高安全性。

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（收稿日期：2017-02-13 本文編輯：方菊花）