血栓抽吸導管的應用：現狀與未來

劉帥超 韓修恒 段書霞 陳圣杰 敖寧建

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·綜述·

血栓抽吸導管的應用：現狀與未來

劉帥超 韓修恒 段書霞 陳圣杰 敖寧建

血栓抽吸導管； 急性ST段抬高心肌梗死； 導管尖端

在ST段抬高心肌梗死 (ST-segment elevation myocardial infarction, STEMI)患者急診經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention, PCI)中，5%～15%患者即使開通梗死相關動脈，其遠端心肌組織仍不能獲得有效灌注，甚至可能會發生心源性死亡及主要不良心臟事件，慢血流/無復流發生率達5%～25%[1-2]。而無復流會使住院死亡和心肌梗死發生率增加5～10倍[3]。目前，防止發生冠狀動脈慢血流/無復流的方法有兩種[4]：(1)強化抗凝、抗血小板治療。主要應用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗藥，對改善冠狀動脈內血流有一定作用，但慢血流/無復流發生率仍較高。(2)血栓抽吸。STEMI的發病機制主要是患者冠狀動脈內的斑塊發生破裂，局部形成血栓[5]。有研究表明，手動血栓抽吸裝置能夠抽出血栓及斑塊物質甚至炎性因子等，增加心肌細胞的血流灌注[6]。在冠狀動脈內有大量血栓時，應用血栓抽吸治療臨床效果明確[7-8]。血栓抽吸對減少急性心肌梗死再灌注治療后的無復流及末梢栓塞等現象的發生，也有積極作用[9-10]。吳奮生等[11]的研究中，在行血栓抽吸術后有17.6%患者無需進行球囊預擴張即可以直接置入支架。甘立軍等[12]研究中有27.3%的患者未用球囊預擴張而直接行支架置入術。藺宇等[13]的研究報道，甚至有高達66%的患者不需要球囊預擴張而直接置入支架。也有報道顯示，應用血栓抽吸并未能改善患者的預后，可能與心肌梗死面積、就診時間、是否有側支循環有關[14-15]，與血栓抽吸導管的選擇可能也有關系。

1 血栓抽吸導管臨床應用效果(評價)及指南

2008年歐洲經皮心血管介入學會年會(EuroPCR)公布了TAPAS研究[4]。該研究共納入1071例符合急診PCI適應證的急性STEMI患者，對比使用Export導管行人工血栓抽吸術聯合PCI術和直接PCI術的區別。結果顯示，與直接PCI組比較，血栓抽吸聯合PCI組在缺血心肌灌注改善、心肌呈色分級以及梗死相關導聯ST段恢復正常方面優勢明顯，且30 d死亡率顯著降低，在術后1年隨訪期內全因死亡、心源性死亡以及非致死性再發心肌梗死等復合終點風險顯著降低。該研究首次以隨機對照研究證實接受PCI期間血栓抽吸能夠顯著改善STEMI患者心肌灌注和預后。

2013年9月1日歐洲心臟病學會(ESC)公布了關于血栓抽吸較大規模的一項隨機試驗——TASTE研究[16]。該研究納入7244 例STEMI患者進行分組，3621例PCI聯合血栓抽吸作為試驗組，3623例直接PCI組作為對照組。主要終點事件為術后30 d全因死亡率，次級終點事件為術后30 d再住院率。結果顯示，兩組患者30 d終點事件發生率相似，試驗組全因死亡率為2.8%，對照組為3.0%(HR0.94，95%CI0.72～1.22，P=0.63)；兩組患者30 d再發心肌梗死的住院率分別為(0.5%和0.9%，P=0.06)；試驗組支架內血栓形成減少，但兩組差異無統計學意義(0.2%比0.5%；HR0.47，95%CI0.20～1.02，P=0.06)；兩組患者卒中、心力衰竭、左心室功能方面比較亦差異無統計學意義(均P>0.05)。該研究提示，相對于直接PCI，STEMI患者接受PCI期間血栓抽吸在降低30 d死亡率方面并未有更多獲益。

因此，2014年由ESC以及歐洲心胸外科協會聯合(ESC-EACTS)發布的心肌血運重建指南中對PCI中直接使用血栓抽吸推薦級別降為Ⅱb級，證據級別為A，不必常規使用，僅在改善術后TIMI血流Ⅲ級以及預防支架內血栓形成方面獲益[17]。

2015年TOTAL研究[18]主要結果在美國心臟病學會(ACC)年會上首次公布。該研究是一項大規模、多中心、前瞻性的臨床隨機對照試驗，主要目的是評價STEMI患者在接受PCI期間行血栓抽吸是否會有額外獲益。初期入選了10 732例發病12 h內的STEMI患者，按1∶1的比例隨機分入常規血栓抽吸+PCI組(血栓抽吸組)或直接PCI組，最終有10 063例患者數據納入分析，血栓抽吸組5033例，直接PCI組5030例。主要終點為180 d內心源性死亡、再發心肌梗死、心源性休克和紐約心臟病協會(NYHA)心功能分級Ⅳ級的復合終點，安全終點為30 d內卒中。研究結果顯示，血栓抽吸組和直接PCI組180 d內主要終點事件發生率差異無統計學意義(6.9%比7.0%，P=0.86)；血栓抽吸組30 d內卒中發生率顯著高于直接PCI組(0.7%比0.3%，P=0.015)，180 d內卒中發生率高于直接PCI組(1.0%比0.5%，P=0.002)。隨訪1年結果顯示，兩組患者的主要終點事件發生率比較，差異無統計學意義(7.8%比7.6%，P=0.99)；而血栓抽吸組卒中發生率仍顯著高于直接PCI組(1.2%比0.7%，P=0.015)。該研究顯示，與直接PCI相比，PCI聯合常規血栓抽吸并不增加STEMI患者的獲益，而且增加了30 d及1年內卒中發生率。

隨后，2015年ACC/美國心臟協會/心血管造影與介入聯合會(AHA/SCAI)更新了直接PCI STEMI指南[19]。將急診PCI過程中常規使用血栓抽吸術的推薦等級改為Ⅲ級，證據級別為A。對選擇性或補救性(Bailout)使用血栓抽吸術的推薦等級改為Ⅱb級，證據級別為C。

2016年5月《中國經皮冠狀動脈介入治療指南(2016)》[20]公布。不推薦直接PCI前進行常規冠狀動脈內手動血栓抽吸，推薦級別為Ⅲ級，證據級別為A。在直接PCI時，對經過選擇的患者(如血栓負荷較重、支架內血栓)，可用手動血栓抽吸，或將其作為應急使用，推薦級別為Ⅱb級，證據級別為C。

2 主要生產企業及產品的特點

目前，國內常用的血栓抽吸導管有ZEEK、Diver CE、Export三種，其中ZEEK血栓抽吸導管應用較多。三種導管作用原理相同，結構類似，各有優劣。這些導管的主要區別體現在其尖端的幾何結構，主要包括長度、尖端形狀、管腔直徑和有無側孔。本文對這三種導管進行對比，旨在為臨床醫師選用血栓抽吸導管以及研究血栓抽吸導管提供幫助。

ZEEK血栓抽吸導管由日本瑞翁醫療株式會社研發。導管外徑約1.75 mm×1.55 mm，內徑約1.1 mm，尖端為楔月型開口，起始部有金屬標志(圖1)。為可快速交換導管，無側孔，使用過程中無需阻斷血流，可以較容易地抽出條狀血栓。缺點是跟蹤及推送性能較差。

圖1 ZEEK血栓抽吸導管尖端示意圖

Diver CE血栓抽吸導管由意大利英泰克公司開發。導管外徑約1.57 mm，內徑約0.84 mm，尖端為斜切開口，開口近端方向設置有三個橢圓形側孔(圖2)。側孔可抽出附壁血栓，對新形成血栓抽吸效率較高。缺點是抽吸內徑小，把栓塞粒子推送到遠端的可能性大，降低了抽吸有效性。而且，不透射線標志距離抽吸孔遠，不能準確地指示抽吸的位置。Pennati等[21]經體外模擬實驗驗證，認為抽吸導管尖端為中央腔加側孔的結構僅適合可以直接接觸血栓的情況，甚至會妨礙血栓抽吸。當抽吸導管尖端的開口完全被血栓覆蓋時，有側孔的血栓抽吸導管將會取得良好的效果。Soleimani等[22]認為有側孔的血栓抽吸導管在血栓黏度較低時會獲得更好的效果。隨著血栓黏度的增加，沒有側孔的血栓抽吸導管效果更佳。當抽吸壓力增大時，降低了血栓黏度的影響，兩類導管結果相近。

圖2 Diver CE血栓抽吸導管尖端示意圖

Export血栓抽吸導管由美國美敦力公司開發。導管外徑約1.8 mm×1.3 mm，內徑約1.2 mm，尖端為卵圓形開口，無側孔，遠端具有圓形頭端，有不透射線標志(圖3)。抽吸腔大，抽吸更有效，不透射線能夠較準確地指示抽吸的位置。缺點是跟蹤性及推送性較差。

圖3 Export血栓抽吸導管尖端示意圖

三種血栓抽吸導管均為可快速交換導管，可與6 F指引導管、臨床常規指引導絲配合使用，具有結構簡單，不需要復雜的機械裝置，操作簡便，臨床使用費用低等特點。

3 血栓抽吸導管在我國的應用及發展狀況

TOTAL研究[18]結果的公布引起了廣泛關注，該結果與TASTE研究[16]結果相似，均證明PCI術前直接行血栓抽吸術不能帶來良好的臨床獲益，再一次與TAPAS研究[4]結果相悖。顏紅兵等[23]認為應用血栓抽吸的研究設計中，存在許多問題。如：(1)患者入選不當；(2)對常規抽吸、高負荷血栓、成功抽吸等相關定義不嚴謹；(3)使用的抽吸導管、合并用藥、藥物洗脫支架種類各有不同；(4)沒有進行良好的質量控制。存在這些設計問題，不可能獲得正確的結論。

有研究表明，ZEEK、Diver CE、Export三種抽吸導管不僅安全有效，而且可以減少患者的醫療費用，是直接PCI的有效補充，使患者更大獲益[13,24-30]。一些學者認為[31-32]采用TIMI血流分級結合患者的實際情況，決定是否使用血栓抽吸導管，并用有效的操作方法進行手術操作，將會給患者帶來良好獲益，并給出了合理的方法：(1)血栓抽吸要有足夠的耐心，反復認真抽吸；(2)抽吸開始后，抽吸導管要始終保持負壓狀態；(3)抽吸指引導管內的血液，避免血栓栓塞。

4 小結與展望

(1)行PCI術前直接使用血栓抽吸術有待驗證。在國內外廣大臨床醫師的共同努力下，血栓抽吸導管的有效性及安全性已得到有效的證明。是否在進行PCI時直接使用血栓抽吸術仍有爭議，需要一個更加嚴謹的研究來統一醫師對于PCI術前直接使用血栓抽吸術的看法。(2)國內體外實驗研究較少。Pennati等[21]等經過體外模擬實驗，建議抽吸導管尖端的結構應該能夠更好地穿入血栓，如導管最遠端直徑更小(more sharply)或與血栓有大的接觸面積(larger entrance surface)。Soleimani等[33]經過體外模擬實驗，表明血栓抽吸導管的抽吸性能與血栓大小無關，與抽吸壓力和血栓新鮮程度相關。在現行生產技術的限制下，在血栓抽吸術過程中提高血栓抽吸效率，減少未抽出血栓，降低患者遠端栓塞概率。這些體外模擬實驗在新型導管的開發過程中具有一定的指導作用。(3)有效性對比較少。在同家醫院內，通常使用同一種抽吸導管應對所有的患者。不同品牌的導管有一定的差異，患者體內的病變血管不盡相同。應該對現有的血栓抽吸導管進行大規模的隨機臨床試驗比較，形成一個合理的選擇、遵循指南，最大化地發揮血栓抽吸導管的優勢。(4)國產導管較少。目前臨床醫師使用較多的有ZEEK、Export、Diver CE，而Extractor、ASAP、NIPRO TVAC、Rebirth、FETCH 2、StemiCath等血栓抽吸導管使用較少。國內更是只有北京樂普有限公司和北京迪馬克醫藥科技有限公司獲得產品注冊證。(5)聯合GPⅡb/Ⅲa受體拮抗藥使用。多項研究將血栓抽吸術與替羅非班配合使用，獲得了良好的臨床效果[34-37]。因此，建議在血栓性病變的STEMI患者中常規使用。

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