經尿道高功率綠激光前列腺汽化術治療高危良性前列腺增生癥效果觀察

沈善林 ，徐忠華 ，劉殿成，于江

(1山東大學齊魯醫院，濟南250012；2武警山東省總隊醫院)

經尿道高功率綠激光前列腺汽化術治療高危良性前列腺增生癥效果觀察

沈善林1，徐忠華1，劉殿成2，于江2

(1山東大學齊魯醫院，濟南250012；2武警山東省總隊醫院)

目的 觀察經尿道高功率綠激光前列腺汽化術治療高危良性前列腺增生癥(BPH)的臨床療效。方法 收集有一種以上重要臟器合并癥的老年良性BPH患者160例，采用經尿道高功率綠激光前列腺汽化術治療。手術前后檢測血紅蛋白、血鈉水平；術后隨訪6個月，檢測術前及術后最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR)，并行國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL)。結果 患者手術均順利完成，術中均未輸血、無前列腺包膜穿孔；手術時間(53.31±15.29)min，出血量(29.13±7.25)mL，住院時間(5.6±3.3) d；術后常規持續膀胱沖洗 24 h，尿管均在72 h內拔除；術后無繼發性出血、尿失禁病例，3例尿道狹窄者在膀胱鏡直視下行尿道擴張后好轉。手術前后血紅蛋白、血鈉水平比較均無統計學差異(P均>0.05)；與術前比較，患者術后第6個月Qmax、QOL增加而PVR、IPSS降低(P均<0.05)。結論 經尿道高功率綠激光前列腺汽化術治療高危良性BPH，出血少、手術時間短、術后并發癥少，療效較好。

前列腺增生；高功率綠激光系統；經尿道前列腺汽化術；激光手術

隨著生活水平的提高，社會老齡化的進展，我國高齡且伴發多種內科基礎疾病的高危前列腺增生癥(BPH)患者逐年上升。這類患者對疾病及其手術的耐受力明顯減低，并可因手術或麻醉而誘發或加重基礎疾病，意外事件的發生率也相對增高，因此尋找一種更加安全、有效的治療方式尤為重要[1]。經尿道前列腺電切術(TURP)一直作為治療BPH的“金標準”[2]，但各種嚴重的并發癥如大出血、低鈉血癥、電切綜合征等時有發生[3，4]，嚴重制約了其臨床使用，特別是在治療伴發其他內科基礎疾病的高危BPH患者中的使用[5]。經尿道選擇性綠激光前列腺汽化術(PVP)是近年來治療BPH的微創新技術，是除TURP外的另一種選擇，尤其在高危高齡BPH患者中的使用優勢更明顯[6]。但是，以往80 W的綠激光汽化功率較低，較TURP手術時間明顯延長[7]。2013年9月～2016年3月，我院采用高功率綠激光行PVP治療高危BPH患者160例，觀察其臨床療效?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇武警山東省總隊醫院收治的高危BPH患者160例，年齡61～89歲，尿頻、進行性排尿困難病史3～11年，均經肛診、超聲檢查、尿流動力學檢查及前列腺特異性抗原(PSA) 測定明確診斷，前列腺體積48～112 mL；術前已留置導尿管者17例，其余患者最大尿流率(Qmax) 為(8.1±3.2)mL/s，殘余尿量(PVR)平均(152.3±61.7) mL；國際前列腺癥狀評分(IPSS)為(25.9±3.2)分，生活質量評分(QOL)為(4.6±0.7)分；合并高血壓56例、冠心病37例、糖尿病23例、慢性支氣管炎并肺氣腫11例、房室傳導阻滯11例、腦梗死6例、慢性腎功能不全5例，同時合并兩種或兩種以上疾病者11例。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 術前請相關科室會診，合并糖尿病者控制空腹血糖<8.0 mmol/L、餐后血糖<10 mmol/L，合并高血壓者控制血壓<160/100 mmHg，合并慢性腎功能不全者控制血肌酐<300 μmol/L，有心、腦、肺并發癥者給予相應處理改善臟器功能。

1.2.2 手術方法 全部采取硬膜外麻醉，患者取截石位。使用國產瑞爾通160 W綠激光系統，側光束光纖，沖洗液為無菌生理鹽水。直視下進鏡，檢查膀胱全貌，確認精阜位置。使用側束光纖，開始功率調整為60～80 W，用勻速、穩定“刷油漆樣”動作進行汽化；自膀胱頸部5～7點處開始，先汽化出一條至精阜的通道。汽化較大部分的腺體時功率調為120～160 W，汽化深度至前列腺外科包膜；最終于精阜處觀察，在同一視野內精阜至膀胱頸部的通道平坦、寬廣。檢查無明顯活動性出血，結束手術。術畢留置F22尿管，接無菌生理鹽水持續膀胱沖洗。

1.2.3 觀察指標 記錄手術時間、出血量、住院時間，觀察術后并發癥，檢測手術前后血紅蛋白、血鈉水平；患者術后均隨訪6個月，術前及術后第6個月檢測Qmax、PVR，并行IPSS、QOL。

2 結果

本組患者均順利完成手術，術中均未輸血、無前列腺包膜穿孔；手術時間(53.31±15.29)min，出血量(29.13±7.25)mL，住院時間(5.6±3.3) d；術后常規持續膀胱沖洗24 h，尿管均在72 h內拔除；術后無繼發性出血、尿失禁病例，3例尿道狹窄者在膀胱鏡直視下行尿道擴張后好轉。術前血紅蛋白、血鈉水平分別為(134.3±10.6)g/L、(139.7±3.5)mmol/L，術后分別為(132.6±8.9)g/L、(137.2±4.6)mmol/L，手術前后比較差異均無統計學意義(P均>0.05)。與術前比較，術后第6個月Qmax、QOL增加而PVR、IPSS降低(P均<0.05)，詳見表1。

表1 160例高危BPH患者術前與術后第6個月Qmax、PVR、IPSS、QOL比較

注：與術前比較，*P<0.01。

3 討論

綠激光是波長532 nm 的磷酸鈦氧鉀激光，組織中血紅蛋白對其吸收具有高度特異性，而在水中則不被吸收。前列腺腺體組織富含血紅蛋白，綠激光在腺體組織中可被特異性吸收，從而發揮較好的汽化、凝固效應，使手術過程中出血較少[8]；在前列腺外科包膜中血紅蛋白的含量較少，使用綠激光汽化至包膜時汽化效率會顯著降低，可有效避免前列腺包膜穿孔的發生。

TURP手術相對于開放性手術比較安全，甚至是近幾十年來治療BPH的“金標準”；但是，該術式出血多，術中稀釋性低鈉血癥難以避免，在高齡高危BPH患者中使用存在較大的手術風險[9]。而PVP所用沖洗液為0.9%氯化鈉注射液，可有效避免電切綜合征的發生[10]；PVP術中無電流通過，可避免電流對心血管系統的影響，特別適用于合并心臟疾病的BPH患者[11]。目前多中心研究已經證實，80 W綠激光前列腺汽化術對于BPH患者具有良好的近、遠期療效[12]。但與傳統TURP手術相比，80W綠激光汽化效率偏低[13～15]，手術時間明顯延長。2011年國產高功率綠激光出現，使綠激光汽化效率明顯提高[16]。我院使用160 W綠激光治療了160例合并其他內科疾病的高危BPH患者，術后TPSS、Qmax、PVR、QOL指標均有明顯改善，療效滿意，且均未出現繼發性大出血、心腦血管意外等嚴重并發癥。

隨著激光功率的提高，熱效應也相應增大，因此在使用時要特別注意，應根據綠激光的特性，在不同部位選用合適的功率及手術技巧。筆者認為，使用高功率綠激光需要注意以下幾點：①根據汽化部位選擇合適功率：汽化膀胱頸部時功率調整為60～80 W，汽化較大部分的腺體時功率調為120～160 W，在接近前列腺外科包膜和精阜時再把功率調60 W。這樣既保證了汽化效率、縮短了手術時間，又能避免損傷尿道外括約肌、預防術后尿失禁的發生，也可避免包膜穿孔的發生。②汽化過程中要把握好激光束掃射組織時的作用時間，減少出血概率，保持視野清晰；時間過長可致局部組織汽化過深而出血，時間過短會出現血管斷端未封閉而出血。③采取必要措施預防術后尿道狹窄，如使用潤滑劑、直視下進鏡、尿道內器械操作要輕柔、術后尿管盡早拔除、預防感染等。本組3例術后出現尿道狹窄，經尿道擴張后明顯好轉。

綜上所述，高功率PKP具有出血少、手術時間短、拔除尿管早、術后并發癥少、安全性高等優點，尤其適合合并其他內科疾病、耐受力較差的高危BPH患者，是一種安全有效的微創治療方法。

[1] 楊國勝,劉剛.綠激光治療前列腺增生的優勢及進展[J/L].中華腔鏡泌尿外科雜志(電子版),2016,10(1):1-4．

[2] 曲華偉,劉輝,劉京生,等.160W直束綠激光剝離汽化術治療良性前列腺增生癥[J/OL].泌尿外科雜志(電子版),2015,7(3):43-46．

[3] Tritschler S, Roosen A, Fullhase C, et al. Urethralstricture: etiology, investigation and treatments[J]. Dtsch Arz-teblint, 2013,110(13):220-226.

[4] Teng J, Zhang D, Li Y, et al. Photos elective vaporization with the green light laser vs transurethraal resection of the prostate for treating benign prostate hyperplasia: a systematic review and meta analysis[J]. BJU Int, 2013,111(2):312-323.

[5] Chen CH, Lin SE, Chiang PH. Outcome of Green Light HPS laser therapy in surgically high-risk patients[J]. Lasers Med Sci, 2013,28(5):1297-1303.

[6] 余克勤,李海博,單玉喜,等.選擇性綠激光汽化術治療高危復發性良性前列腺增生[J].中華男科學雜志,2015,21(6):573-575.

[7] Tao W, Xue B, Zang Y, et al. The application of 120-W high-perfo-rmanc system Green Light laser vaporization of the prostate in high-risk patients[J]. Lasers Med Sci, 2013,28(4):1151-1157.

[8] 王健,艾星,賈卓敏,等.高功率綠激光汽化術與雙極等離子電切治療高危高齡BPH療效比較[J].現代泌尿生殖腫瘤雜志,2015,7(3):141-144.

[9] Grande M, Facchini F, Moretti M, et al. History of laser in BPH therapy[J]. Urologia, 2014,81(Suppl 23):38-42.

[10] Elshal AM, Elmansy HM, Elhilali MM. Transurethral laser surgery for benign prostate hyperplasia in octogenarians: safety and outcomes[J]. Urology, 2013,81(3):634-639.

[11] Liatsikos E, Kyriazis I, Kallidonis P, et al. Photoselective GreenLightTM laser vaporization versus transurethral resection of the prostate in Greece: a comparative cost analysis[J]. J Endourol, 2012,26(2):168-173.

[12] Gu X, Strom K, Spaliviero M, et al. Does prostate configuration affect the efficacy and safety of Green Light HPS laser photoselective vaporizati-on prostatectomy (PVP)[J]. Lasers Med Sci, 2013,28(2):473-478.

[13] Ben-Zvi T, Hueber PA, Liberman D, et al. Green Light XPS 180W vs HPS 120W laser therapy for benign prostate hyperplasia: a prospective comparative analysis after 200 cases in a single-center study[J]. Urology, 2013,81(4):853-858.

[14] Whelan JP, Bowen JM, Burke N, et al. A prospective trial of Green Light PVP (HPS120) versus transurethral resection of the prostate in the treatment of lower urinary tract symptoms in Ontario, Canada[J]. Can Urol Assoc J, 2013,7(9-10):335-341.

[15] 趙豫波，劉萃龍．PVP治療前列腺增生癥應關注的問題[J].中國臨床醫生,2013,41(11):9-11.

[16] Altay B, Erkurt B, Kiremit MC, et al. 180-W XPS Green-light laser vaporization for benign prostate hyperplasia: 12-minth safety and efficacy results for glands larger than 80 ml[J]. Lasers Med Sci, 2015,30(1):317-323.

徐忠華(E-mail: xuzhonghua1963@163.com)

10.3969/j.issn.1002-266X.2017.06.032

R697

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1002-266X(2017)06-0090-03

2016-10-23)