急性主動脈夾層并下肢動脈嚴重缺血患者的治療分析△

武 敏，杜占奎，王效增，王 雅，顧若曦

（沈陽軍區總醫院心血管內科，沈陽110840）

急性主動脈夾層并下肢動脈嚴重缺血患者的治療分析△

武 敏，杜占奎，王效增，王 雅，顧若曦

（沈陽軍區總醫院心血管內科，沈陽110840）

目的探討急性主動脈夾層合并下肢動脈嚴重缺血患者的治療效果及安全性。方法收入2013年10月至2015年1月沈陽軍區總醫院收治的急性主動脈夾層合并下肢動脈嚴重缺血患者8例，均為男性，年齡（43.6±8.4）歲，分析其治療策略及療效。結果1例Stanford A型主動脈夾層患者合并主動脈瓣關閉不全，行主動脈瓣置換+人工支架象鼻手術；6例Stanford B型主動脈夾層患者行胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）；1例Stanford B型主動脈夾層患者于術前急性腎功能衰竭死亡。Stanford A型主動脈夾層患者于外科術后第4天因多臟器功能衰竭死亡；1例Stanford B型主動脈夾層于TEVAR后次日因急性腎衰竭死亡；余5例順利出院。術后隨訪時間（11±5）個月。隨訪期間3例均病情平穩，血壓控制良好，患側下肢疼痛及麻木感消失，術后恢復良好，無截癱等事件發生。1例右下肢活動仍受限，1例雖病情相對平穩，但活動后仍存在下肢疼痛癥狀，于術后6個月植入微創腹主動脈覆膜支架1枚，右髂總動脈至髂外動脈植入金屬裸支架1枚。術后患者病情平穩，活動后下肢疼痛癥狀消失，術后3個月復查主動脈增強計算機斷層掃描（CT），主動脈夾層愈合良好，雙髂動脈及下肢動脈血流通暢，腎動脈可見一小破口。結論急性主動脈夾層合并下肢動脈嚴重缺血患者病情危重，圍術期病死率高，需加強圍術期管理，TEVAR后遠期療效良好。

主動脈夾層；下肢動脈；嚴重缺血；治療

急性主動脈夾層（acute aortic dissection，AAD）（<2周）是臨床上急危重的心血管疾病之一，其臨床表現復雜多樣，發病兇險，病死率高，近年來呈逐年上漲趨勢。未經治療的AAD患者3%即刻猝死，24 h病死率為33%，48 h病死率為50%，7 d內病死率為75%，2周內病死率高達80%［1］。AAD具有沿主動脈縱形擴張的特性，當累及主動脈不同分支出現相應缺血表現時，可使臨床表現不典型，并且多樣性，容易導致誤診、病死率增高［2］。主動脈夾層假腔可以壓迫腹主動脈發出的動脈分支，導致急性腎功能不全、缺血性腸炎、腸壞死、肝功能衰竭、下肢動脈缺血甚至壞死。最新研究表明，下肢動脈缺血在復雜B型主動脈夾層中發生率達40%，而在伴有灌注不良的夾層中發生率高達71%［3］。胸主動脈腔內修復術（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）可以封堵主動脈夾層的破裂口，重建主動脈真腔，進而可以緩解假腔對分支動脈壓迫，使閉塞分支動脈重新開放。沈陽軍區總醫院2013年10月至2015年1月的AAD中，合并下肢動脈嚴重缺血患者8例，現對其治療療效及安全性總結報道，旨在規范此類患者的救治技術。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本研究篩選2013年10月至2015年1月沈陽軍區總醫院收治的主動脈夾層患者163例，共排除155例不符合本研究入選標準的患者，其中無下肢動脈嚴重缺血136例，慢性主動脈夾層29例，最終入選8例，占4.5%（8/163）。

入選標準：（1）年齡≥18周歲，≤75周歲；（2）AAD；（3）發病至診斷時間<2周；（4）主動脈計算機斷層掃描（computed tomography，CT）血管造影（computed tomography angiography，CTA）示單側或雙側下肢血管急性閉塞、肢體缺血。

排除標準：（1）年齡<18周歲或>75周歲；（2）其他類型主動脈疾病，如主動脈壁內血腫、主動脈穿透性潰瘍、外傷性主動脈夾層、假性主動脈瘤和真性主動脈瘤；（3）發病至診斷時間超過2周。

1.2 患者臨床資料及主動脈CTA特征

入選8例患者均為男性，年齡（43.6±8.4）歲，均有原發性高血壓（高血壓），其中高血壓3級6例（75.0%），吸煙史5例（62.5%），高脂血癥1例（12.5%），糖尿病1例（12.5%），急性腎功能不全2例（25.0%）。發病時表現有胸痛7例（87.5%），背痛4例（50.0%），下肢麻木、疼痛4例（50.0%），出現胸腔積液及心包積液各1例（12.5%）。5例為單破口，3例為雙破口，入口位于左鎖骨下動脈開口外緣，左髂總動脈近端為出口，血流緩慢。破口數量平均為1.4個，所有患者真腔均小于假腔，真腔受壓明顯，均為螺旋形撕裂。2例（25.0%）腹主動脈受壓閉塞；剩余6例（75.0%）均為單側髂總動脈閉塞；左、右兩側髂總動脈受壓閉塞均為3例（37.5%），其中1例夾層遠端假腔壓迫導致腹主動脈閉塞伴血栓形成，雙側髂總動脈無血流，雙下肢疼痛、發涼，皮溫減退。分支受累情況：2例（25.0%）腹腔干閉塞；3例（37.5%）腸系膜上動脈閉塞；7例腎動脈閉塞。5例假腔內血栓形成。

1.3 診斷方法

所有疑似主動脈夾層的患者均行CTA+三維重建檢查，包括升主動脈、主動脈弓、胸主動脈、腹主動脈、雙髂動脈及雙股動脈，主要明確：（1）夾層破裂口的位置和數量；（2）夾層破裂口上緣與左鎖骨下動脈起始部外側緣的距離以及主動脈弓的直徑（參考血管直徑）；（3）夾層破裂口的長度；（4）預定覆膜支架遠端錨定部位的主動脈直徑；（5）夾層在弓降部形態是否適合TEVAR，是否存在分支血管受累。另外，還應常規行超聲心動圖評估雙側股動脈和髂動脈直徑，以便根據導入系統的口徑選擇導入動脈。

1.4 術前治療

所有患者一旦明確診斷，收入心血管外科或心血管內科重癥監護室行控制血壓及心率、鎮定、通便等藥物治療，并行心電、血壓監護。8例患者病情均危重，1例Stanford A型主動脈夾層合并腎動脈、腸系膜上動脈血栓形成，收入我院心血管外科，其余7例Stanford B型主動脈夾層均收入心內科重癥監護病房?；颊邞醚芫o張素轉換酶抑制劑（angiotensin-converting enzyme inhibitors，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin II receptor antagonists，ARB）、鈣離子拮抗劑、β受體阻斷藥，聯合靜脈血管擴張劑等，控制收縮壓在100～ 120 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率60～70次/min，穩定患者血壓及心率；同時應用鎮靜劑、止痛劑，必要時應用冬眠合劑緩解患者疼痛，延緩病變血管進一步撕裂與擴展。

1.5 手術指征

主動脈瓣置換+人工支架象鼻手術：Stanford A型主動脈夾層并發主動脈瓣關閉不全。主動脈腔內隔絕術：Stanford B型主動脈夾層，破裂口與左鎖骨下動脈開口外緣距離≥15 mm；破裂口與左鎖骨下動脈距離<15 mm者，如右側椎動脈發育良好（右優勢或均衡型），可完全或部分封堵左鎖骨下動脈開口。

1.6 手術方法

1.6.1 外科手術 在深低溫停循環、低流量腦灌注下行主動脈瓣置換+人工支架象鼻手術，術后于心血管外科監護室救治。

1.6.2 主動脈腔內修復術 所有患者術前均常規備血800 mL，于手術日晨禁食水，靜脈給予葡萄糖液補液。手術操作均在導管室內，患者行全身麻醉，呼吸機輔助呼吸，穿刺左橈動脈，常規予以肝素5 000 U，除非存在凝血功能障礙等血液性疾病的患者。經“豬尾”造影導管行主動脈造影，明確破口位置［距離左鎖骨下動脈（left subclavian artery，LSA）的位置］、破口數目、累及范圍，并測量主動脈弓參考直徑，結合主動脈造影結果及CTA結果選擇覆膜支架的大小。測量左側鎖骨下動脈發出后主動脈直徑及破裂口距左鎖骨下動脈開口距離時，應注意破口距左鎖骨下動脈開口距離<15 mm者，需行雙側椎動脈造影，雙側椎動脈發育良好（右優勢型或均衡型）、且無椎動脈狹窄，椎動脈為右優勢型，擬植入覆膜支架部分或完全封堵左鎖骨下動脈開口。根據測量數據準確選擇覆膜支架的規格、類型、數量。覆膜支架外徑超出相應位置真腔內徑的15%～20%。

本研究TEVAR均采用雙側通路，穿刺法經橈動脈通路造影明確主動脈病變特征及覆膜支架定位；切開股動脈前壁通路輸送支架輸送系統。由本院普外科醫師協助切開股動脈或髂外動脈前壁作為手術路徑（根據術前評估，選擇髂動脈或股動脈無嚴重迂曲及鈣化且成真假雙腔，真腔壓迫一側，若動脈切開處夾層撕裂，血管吻合困難，可行人工血管置換術），覆膜支架系統確保在真腔內沿超硬導絲經腹主動脈送入降主動脈夾層破裂口處，在釋放覆膜支架之前，麻醉師將收縮壓平穩降至80～100 mmHg，以減少支架釋放過程中過高的主動脈內血壓對支架位置可能造成的移位。然后撤外導鞘，覆膜支架被逐漸釋放，將破裂口封堵，立即升高收縮壓至120～130 mmHg以上，覆膜支架釋放后通過主動脈造影判定夾層封堵效果。效果滿意后逐層縫合股動脈及皮膚切口。需要指出的是，對于多破口病變，我們根據破口具體位置決定處理措施，若第二破口位于腹主動脈腹腔干動脈分出以遠，無論是主動脈夾層出口或入口，原則上不需要封堵此破口。若第二破口位于胸降主動脈，距離第一破口較近則可以采用較長的支架覆蓋封堵破口；若兩破口之間的距離較遠，可選擇雙覆膜支架封堵破口，以達到手術治療目的。如為單破口位于胸主動脈處，遠端位于腹主動脈遠端呈盲端，無內膜撕裂與真腔溝通，無出口，此時假腔壓迫真腔，可采取遠端破膜技術，本研究無此類患者。腔內隔絕術前，患者皮膚蒼白，皮溫低，下肢動脈搏動減弱或消失，術后患者均恢復真腔供血，皮膚色澤恢復紅潤，下肢動脈恢復搏動。

1.7 術后管理

主動脈瓣置換+人工支架象鼻手術后，患者被轉回心血管外科監護室，給予循環監測、補液、抗感染等治療。TEVAR后患者被轉回心血管內科監護室，給予積極控制血壓、鎮靜、補液、補充足夠能量等治療。無發熱、血象高患者不常規預防性應用抗生素。對于伴有腹主動脈閉塞處有血栓或血栓風險高的患者，術后給予抗凝及抗血小板治療。術后常規復查腎功、離子、肌紅蛋白，明確有無腎功能不全及肌肉壞死。如無尿少，有肌紅蛋白升高患者，水化治療可以幫助排泄肌紅蛋白；如果尿量減少，有肌紅蛋白升高，考慮合并急性腎功能不全，給予5%碳酸氫鈉堿化尿液，以利于肌紅蛋白從尿液中排出，從而減輕肌紅蛋白的毒性，但補液需慎重。對伴有急性腎功能不全，少尿、無尿患者，給予床旁連續性血液凈化治療。對于因動脈缺血累及神經病變的患者，給予營養神經等對癥治療。而對于下肢缺血的患者，我們同時測量雙下肢腿圍變化及肢體末梢溫度、感覺，及時請骨科醫生會診，警惕發生筋膜間隙綜合征發生。

1.8 臨床隨訪

以門診、家訪、電話或信函方式對出院患者進行隨訪。術后3個月、6個月、1年隨訪1次，其后每年隨訪1次，隨訪內容包括增強CT結果對比，血壓控制情況、雙下肢感覺、皮溫、動脈搏動、疼痛程度及存活情況等。

2 結果

2.1 圍術期療效

1例（12.5%）為Stanford A型主動脈夾層，于我院心外科行主動脈瓣置換+人工支架象鼻手術，患者于術后4 d死亡，死于多臟器功能衰竭。其余7例為Stanford B型，1例于入院當日急性腎功能衰竭死亡；其余6例行TEVAR，4例破裂口距左鎖骨下動脈開口外緣距離≥15 mm，2例破裂口位于左鎖骨下動脈開口外緣處，且椎動脈為右優勢型，故術中完全封堵左鎖骨下動脈。6例Stanford B型主動脈夾層共植入6枚主體覆膜支架，其中1例植入上海微創公司34/32 mm×160 mm覆膜支架，2例植入美國Cook公司28/28 mm×140 mm、36/36 mm× 157 mm覆膜支架，3例植入美國Medtronic公司34/ 34 mm×150 mm、32/32 mm×150 mm及32/32 mm× 150 mm覆膜支架。1例患者因右股動脈切開處夾層撕裂，血管吻合困難，最終行人工血管置換術。1例Stanford B型患者于術后次日死亡，死于急性腎功能衰竭。3例患者術后下肢疼痛癥狀消失、皮溫恢復；3例患者術后下肢疼痛癥狀較前緩解，皮溫較前轉溫，1例患者住院期間雙下肢肌力下降至2級，感覺減退，神經內科會診考慮脊髓病變，治療12 d后，雙下肢皮溫及皮色正常，左下肢肌力5級，右下肢肌力2～3級，病情明顯好轉，患者順利出院。存活患者術后定期復查肌紅蛋白，均于術后1周內恢復至正常。

2.2 中期結果

5例存活患者隨訪（11±5）個月，隨訪率為100%。出院后3例患者均病情平穩，血壓控制良好，患側下肢疼痛及麻木感消失，術后恢復良好，無截癱等事件發生。復查主動脈增強CT：髂總動脈閉塞處血運重建良好（詳見圖1、2）。1例患者出院后右下肢活動受限，1例患者雖病情相對平穩，但活動后仍存在下肢疼痛癥狀，于術后6個月復查主動脈CTA：腹主動脈夾層，左髂總動脈近端逆行破口向假腔供血，右髂總動脈閉塞（詳見圖3、4）。故接受再次介入治療：于腹主動脈及雙側髂總動脈植入微創腹主動脈覆膜支架1枚，同時于右髂總動脈至髂外動脈植入金屬裸支架1枚（詳見圖5）。術后患者病情平穩，活動后下肢疼痛癥狀消失，3個月后復查主動脈增強CT，主動脈夾層愈合良好，雙髂動脈及下肢動脈血流通暢（詳見圖6）。

3 討論

主動脈夾層是心臟科危急重癥之一，其病理基礎為血管中膜囊性壞死。該病并發癥多，而急性下肢缺血是主動脈夾層較常見的并發癥之一，常因假腔巨大，主動脈遠端真腔完全壓迫閉塞，或主動脈內膜撕裂至髂動脈至單側或雙側髂動脈完全閉塞，也可由于內膜片形成“活瓣”而出現間歇性缺血［4］?？杀憩F為雙側或單側下肢嚴重缺血，出現“5P”征，患者蒼白、疼痛、無脈、麻木、運動障礙，嚴重可有紅斑、水泡、組織壞死，CTA顯示主動脈夾層并下肢動脈不顯影［5］。主動脈夾層合并下肢動脈缺血在CTA表現上為髂總動脈撕裂，形成真假雙腔，假腔擴大，真腔壓閉，從而造成下肢動脈缺血、壞死。研究表明，發生AAD時，如存在下肢動脈嚴重缺血，患者病死率明顯增高［6-8］。

對于并發嚴重下肢動脈缺血患者的處理，目前尚無統一方法。該病內科藥物治療效果差。文獻報道，外科開放手術處理Stanford B型主動脈夾層，其病死率高達35%［9］。國內、外有些學者認為，經皮“開窗”手術能有效降低假腔內的壓力，使真腔部分或完全重建，緩解受累血管的癥狀，降低病死率，但是經皮“開窗”術不是治療主動脈夾層的根本手段，因為主動脈夾層的原發破口依然存在，主動脈夾層仍有進一步發展破裂的可能。TEVAR是近年來開展的一項新技術，其與傳統治療方法相比，具有損傷小，安全性高，效果好等優點［10-12］。血管覆膜支架植入不僅對封堵原發破口、防止假腔破裂有明顯效果，而且能有效改善分支血管缺血情況，使閉塞動脈重新開通、恢復前向血流。本組6例患者均急診行TEVAR，效果滿意。急診術后患者均恢復真腔供血，下肢色澤恢復紅潤，下肢動脈恢復搏動，術后次日患肢皮溫升高，均略高于對側，圍術期的患肢嚴格保溫但避免熱敷，術后適當活動患肢關節，舒縮患者肌肉，促進功能恢復并預防靜脈血栓形成。

文獻報道，動力型缺血中，主動脈夾層TEVAR后大部分患者下肢缺血得到改善。而對于靜力型缺血，TEVAR后可能真腔不能得到完全恢復血供，需一期或二期行髂股動脈的支架植入術以恢復下肢血供［13］。我們所研究的8例患者，6例行TEVAR治療，1例于術后次日死于急性腎功能衰竭，5例術后下肢恢復血供，隨訪（11±5）個月，其中1例仍有下肢疼痛癥狀，于術后6個月復查主動脈CTA示腹主動脈夾層，左髂總動脈近端逆行破口向假腔供血，右髂總動脈閉塞。故接受再次介入治療：于腹主動脈及雙側髂總動脈植入微創腹主動脈覆膜支架1枚，同時于右髂總動脈至髂外動脈植入金屬裸支架1枚。

圖1 術前增強CT圖像（Stanford B型主動脈夾層伴左髂總動脈閉塞）；圖2 術后3個月復查增強CT圖像（見主動脈夾層愈合良好，雙髂動脈及下肢動脈血流通暢）；圖3 術前增強CT圖像（Stanford B型主動脈夾層伴右髂總動脈閉塞）；圖4 術后6個月復查增強CT圖像（見腹主動脈夾層，左髂總動脈近端逆行破口向假腔供血，右髂總動脈閉塞）；圖5 再次介入術后造影結果（植入微創腹主動脈覆膜支架1枚，右髂總動脈至髂外動脈植入金屬裸支架1枚）；圖6 術后3個月復查增強CT圖像（見主動脈夾層愈合良好，雙髂動脈及下肢動脈血流通暢）

對于手術術式的選擇，我們均采用雙側通路，即經橈動脈通路造影明確病變特征，經股動脈（常規為右股動脈）通路輸送支架輸送系統。由本院普外科醫師協助切開股動脈或髂外動脈前壁作為手術路徑（根據術前評估，選擇髂動脈或股動脈無嚴重迂曲及鈣化且成真假雙腔，真腔壓迫一側，若動脈切開處夾層撕裂，血管吻合困難，可行人工血管置換術），確保覆膜支架系統在真腔內沿超硬導絲經腹主動脈送入降主動脈夾層破裂口處。本組6例中有1例行股動脈人工血管置換術。

有文獻報道，在胸降主動脈疾病治療中，13%～ 42%的患者覆膜支架近端需覆蓋左鎖骨下動脈開口以獲得足夠的錨定區［14］，我們的經驗是若破裂口距左鎖骨下動脈距離≥15 mm，有足夠的錨定區，行介入治療時可以不覆蓋左鎖骨下動脈開口；破裂口與左鎖骨下動脈距離<15 mm，右椎動脈發育良好，無椎動脈狹窄，可部分或完全覆蓋左鎖骨下動脈開口。本中心對于左椎動脈優勢型，也先行覆膜支架部分或完全封堵左骨下動脈開口。術后嚴格觀察患者兩上肢血壓，及左上肢皮溫及肌力改變、疼痛癥狀有無。如患者的左上肢嚴重缺血，需要行左頸總動脈與左鎖骨下動脈旁路移植術，挽救左上肢肢體存活及功能。本組6例行TEVAR治療，其成功率為100%，院內病死率為16.67%（1/6）。2例右椎動脈發育良好患者封堵左鎖骨下動脈開口，4例患者未封堵左鎖骨下動脈開口。本中心沒有完全封堵左鎖骨下動脈開口的患者擇期二次行左鎖骨下動脈血管旁路移植術。

對于圍術期管理，我們的經驗：Stanford A型主動脈夾層患者于我院心外科行主動脈瓣置換+人工支架象鼻手術后，進心外科監護病房救治；Stanford B型主動脈夾層患者行TEVER后，進心內科監護病房救治，術后給予積極的內科綜合治療，包括補液、堿化尿液、控制血壓、心率、鎮靜等治療措施，并嚴密監測其病情變化，注意腎功能、離子、肌紅蛋白變化，仔細觀察患肢缺血改善狀態、肌力、腿圍等變化，必要時積極請血液凈化科、神經內科、血管外科及骨科等科室綜合協助診治。6例患者經過上述治療后，療效較滿意。

總之，表現為下肢動脈缺血的主動脈夾層在臨床上并不少見，容易誤診。外科手術治療急性Stanford A型主動脈夾層伴下肢動脈嚴重缺血，患者耐受差，病死率高。主動脈TEVER治療急性Stanford B型主動脈夾層伴下肢動脈嚴重缺血，具有成功率高，創傷小，恢復快的優點。術后給予抗凝、抑制血小板聚集、水化、堿化尿液等綜合治療，栓塞及出血風險低，能夠提高患者的生活質量。但由于本組例數有限，觀察時間不長，中-遠期療效還有待進一步研究。

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Treatment analysis of patients with acute aortic dissection merged with lower limb severe artery ischemic

WU Min，DU Zhan-kui，WANG Xiao-zeng，WANG Ya，GU Ruo-xi
（Department of Vasculocardiology，Shenyang Military Region General Hospital，Shenyang 110840，China）

ObjectivesTo discuss the treatment effect and the safety of patients with acute aortic dissection merged with lower limb severe artery ischemic.MethodsFrom October 2013 to January 2015，there were 8 patients with acute aortic dissection merged with lower limb severe artery ischemic in Shenyang Military Region General Hospital.All the patients were men with an average age of（43.6±8.4）years old.We analyzed their treatment strategy and effect.ResultsOne case with Stanford type A dissection merged with aortic valve regurgitation was performed aortic valve replacement and artificial support trunk operation；6 patients with Stanford type B dissection were performed thoracic endovascular aortic repair（TEVAR）；1 case with Stanford type B dissection died from acute renal failure before the operation.The patient with Stanford type A dissection died from multiple organ dysfunction syndrome（MODS）4 days after the operation；1 case with Stanford B dissection died from kidney failure the next day after TEVAR；the other 5 patients left hospital safely.Postoperative follow-up duration was（11±5）months.During the follow-up duration，3 patients were all steady，and the blood pressure control was good，the pain and numbness of the sick side of the lower limb disappeared，the situation after operation was well without paraplegia and other events.The movement of 1 patient′s right lower extremity was limited.One patient′s situation was relatively stable，but felt painful in the lower limb after exercise，and 6 months after operation，he was implanted 1 stent in abdominal aorta，and was implanted 1 stent in right common iliac artery-external iliac artery.The patient′s situation was stable after operation，and the painful in the lower limb disappeared.Three months after operation，aortic enhancement computed tomography（CT）review showed that aortic dissection healed well，blood flow of bilateral common iliac arteries and lower limb arterieswas good，but there was a small break in the renal artery.ConclusionsPatients with acute aortic dissection merged with lower limb severe artery ischemic are critically ill with high mortality.To strengthen the preoperative management can achieve good long-term curative effect of TEVAR.

aortic dissection；lower limb artery；severe artery ischemic；treatment

R543.1+6

：A

：1007-9688（2017）02-0159-06

10.3969/j.issn.1007-9688.2017.02.10

2015-11-20）

遼寧省科技計劃項目（項目編號：2012225009）

武敏（1981-），女，主治醫師，研究方向為主動脈疾病的診斷及治療。

王效增，E-mail：wxiaozeng@163.com