一家縣級醫院的蛻變

劉建華

2013年“藥品回扣事件”之后，高州市人民醫院業務數據的劇減，讓管理層意識到，只有改革才是唯一出路。通過完善雙向轉診制度、平價醫療以及創新薪酬激勵制度等，這家全國最大的二級醫院完成了一場艱難而華麗的蛻變。

“有錢的上廣州，沒錢的到高州?！?這是粵西患者時常掛在嘴邊的一句話。他們所說的高州，就是指高州市人民醫院。

這個曾在2013年1月11日中央電視臺《焦點訪談》欄目播出的《藥單背后的秘密》中，被點名曝光醫生收藥品回扣內幕的醫院，曾經被醫療界廣泛點贊的“高州模式”，一夜間轟然倒塌。四年后，歷經幾任院長的改革，今年3月25日至26日，香港艾力彼醫院管理研究中心在廣州發布“2016中國醫院競爭力縣級醫院百強榜”，高州市人民醫院名列第三，是全國十強中唯一來自經濟欠發達山區的縣級公立醫院，也是廣東省唯一進入全國十強的醫院。

此外，全國12個縣級?？婆琶找彩状瓮瞥?，高州市人民醫院摘取最強?？啤肮谲姟?個、“亞軍”4個。同時，在廣東所有的1380家醫院（含中醫醫院和部隊醫院）綜合競爭力排名中，該院榮登“廣東省域醫院30強”，綜合實力步入省級醫療高地序列。去年3月，中央全面深化改革領導小組辦公室專題刊發“高州醫院探索山區縣級公立醫院綜合改革新路子”的經驗，肯定“高州醫院平價治大病，實現大病不出縣的經驗值得推廣”。

如今，高州市人民醫院早已是名聲在外。這個廣東西部山區的一家普通縣級醫院經歷了怎樣的蛻變？

曾因“回扣門”跌至谷底

在4年前，高州市人民醫院曾因登上中央電視臺焦點訪談欄目而“一夜揚名”全國，2013年1月11日晚，中央電視臺《焦點訪談》欄目播出《藥單背后的秘密》，披露廣東省茂名高州市人民醫院醫生收20%的藥品回扣的內幕。

高州市人民醫院雖然是一家縣級市人民醫院，但它是全國最大的二甲醫院，規模和三甲醫院相當，每年接診大約80萬人，是一般二甲醫院接診量的2倍。在醫院里掛著很多標語，表明這家醫院對醫生有著嚴格的約束，堅決杜絕醫生收紅包。

但央視記者在調查中卻發現，部分醫生在住院部僅僅開哌拉西林這一種藥，拿的回扣就超過了他一個月正常的收入。一個醫生每個月開的藥一般都有幾十種，這些藥是由不同醫藥公司銷售的，所以也就會出現不同醫藥公司的代表給同一個醫生送錢的情形。每個醫生收到各個醫藥代表的回扣并不一樣，從幾千元到幾萬元不等，一個月下來將近5萬元?？恐S厚回扣的誘惑，一些醫藥公司的藥品在高州人民醫院賣得相當好。

記者調查了解到，醫藥公司僅僅給開藥的醫生回扣還不夠，醫院控制不超過25%的回扣給醫生，超過的那部分回扣要給醫院領導、藥品采購負責人、統方人員等。

2013年，中央電視臺“焦點訪談”在1月11日和3月29日晚先后兩次播出高州市人民醫院醫生收受藥品回扣等問題后，廣東省委、省政府高度重視，時任廣東省委常委、省紀委書記黃先耀，副省長林少春分別做出批示，廣東省紀委監察廳、省政府糾風辦、省衛生廳組成聯合督查組深入高州督查督辦。查處涉案醫務人員39名、藥商5名，主動上繳回扣款的醫務人員就達382名。

此后的半年里，各項業務跌入低谷，均住院病人最低僅有979人，是近年來的最低紀錄。

“高州市人民醫院2013年發生回扣門事件后，員工情緒低落，缺乏斗志。院新黨委領導班子組建后提出‘和諧醫院從心做起的新時期新精神，要求全院黨員干部認真學習并領會社會主義核心價值觀的深刻內涵，嚴以修身、嚴以用權、嚴以律己，帶頭用良心做事，用良心服務每一位患者。我們還組織全院中層干部分批到全國的先進典型廣東省中醫院學習，使大家從思想上真正樹立起患者需求至上的服務理念，將病人要我服務的被動服務意識變成我要為病人服務的主動服務意識?！备咧菔腥嗣襻t院黨委書記、院長王茂生坦言，2013年“回扣門”事件是一個慘痛的教訓。

改革之路 一家醫院如何從“谷底”實現華麗轉身？恐怕改革才是唯一出路。

直擊“高州模式”的痛點

在2003年以前，高州市人民醫院與其他普通縣級醫院并沒有什么不同。2003年，高州地方政府與人民醫院共同商議確定了醫院改革方向：政府不補貼醫院，也不干預醫院業務、用人和分配。醫院以不用政府財政投入換取了醫院人事管理和經營等方面的自主權，由此形成了高州模式的基本框架，其時的院長鐘煥清得以通過加強質量管理和完善內部激勵機制創造了可稱之為奇跡的“高州現象”。

鐘煥清在所謂去行政化這一體制下主政多年，高州醫院發展為全國最大縣級醫院，獲得了高層領導的高度肯定。同樣的疾病，鐘煥清治下的高州醫院治療費用比三甲醫院低30%—50%，吸引了23個省市的患者來這個粵西山區醫院住院，2010年住院人次接近7萬。2010年業務收入超過5億元。高州醫院藥品采購曾經采取的是“跟標不跟價”的做法，即采購廣東省中標藥品，但不按照中標價采購，而是通過二次議價壓低采購價，而藥品零售價則在廣東省中標價基礎上順加15%或者不加價。這不但導致藥品采購價越低醫院收益越大，同時通過壓低采購價和選購低價藥，也大幅度擠掉了藥品供應商給醫生回扣的空間，達到“平價”的目的。

鐘煥清被換掉后，這個重回政府控制之下、重新回歸行政化的醫院，事實上，隨著院長被調任他職，新院長上任后，原本就缺乏制度支撐、基礎本就不甚牢固的“去行政化”即成明日黃花，在短短一年時間內，藥品費用急劇上升、回扣返利這一公立醫院流行病迅速泛濫，而時下在許多公立醫院存在的諸多弊端也隨之故態復萌，醫生收受藥品回扣就是其中之一。這一現象在凸顯管辦不分之弊端的同時也在一定程度上說明，目前許多公立醫院的興衰在很大程度上取決于院長個人，而院長則因被納入行政干部管理序列，缺乏富有針對性和科學的遴選手段而導致選拔結果的諸多不確定性。

當2010年大家都在追捧“高州模式”廣種薄收的時候，時任廣東省衛生廳副廳長廖新波就曾表示了自己的憂慮，高州醫院的病人量增加，醫院的醫務人員是否增加？病床與醫務人員的比例是否符合規定？如果醫院是提高醫務人員的工作量，如果醫院的病床與醫務人員比例不符合規定，是以犧牲醫療安全來提高效益，那我們必須慎重思考，畢竟醫療安全是第一要務。其次，是否導致惡性競爭?；颊叩陌l病率基本是固定的，如果“高州模式”得到推廣，所有醫院都走平價路線，我們有很多醫院的綜合實力比高州醫院強，比高州醫院更具有區域優勢。在這樣的競爭中，高州醫院是否會失去原有平價的優勢？醫院之間是否陷入一種惡性競爭，導致所有醫院的醫療質量都降低？第三，是否符合醫療分級治療原則。我們的衛生政策是大醫院治療大病，小醫院治療小病，提倡的是小病在社區，大病進醫院。如果“高州模式”得到推廣，是否助長了我們的一些小醫院為了提高效益賺錢，都引進大項目，大設備？

在廖新波看來，高州人民醫院的三種精神值得學習：勤儉辦醫的精神、心系民心的精神、任勞任怨的精神。但同時，“高州模式”有不能復制的四個“死穴”：家長式的醫院文化、沒有制度保證的探險、粗獷無序型的管理、政府不投入的“無政府狀態”。

改革才是唯一出路

2015年，對于高州市人民醫院而言，是其“雪洗恥辱”的一年。

在這一年的12月30日，中央改革辦專職副主任陳一新帶隊在廣東省開展縣級公立醫院綜合改革專項督查，高州市人民醫院作為全省唯一一家縣級公立醫院代表向中央改革辦督查組匯報醫院改革經驗。

高州市是廣東西部山區的縣級市，可就是這么一個偏遠山區縣，卻是廣東省58個縣中僅有的4個實現了縣域內住院率90%以上的縣，并且還以96.3%的比例遙遙領先同行。中央改革辦評價“高州醫院平價治大病，實現大病不出縣的經驗值得推廣”。高州市的醫改經驗，在于挺起了縣級公立醫院這根“脊梁”，實現了“大病不出縣”;并圍繞著它致力搭建完善的分級診療機制，實現了醫療資源從上而下的良性流動。高州市人民醫院2015年出院量10.5萬人次、手術量3.05萬例，其中高州以外病人占40%，復雜危重病例占出院量51.8%，技術難度大、風險高的復雜手術占手術總量32.1%！高州醫院的診療規模較之省級醫院毫不遜色，綜合服務能力高居全省縣級醫院榜首，而均次門診費用、均次出院費用僅占廣東省三甲綜合醫院均次出院費用的70%。

2013年“藥品回扣事件”之后，業務數據的劇減，讓管理層意識到，只有改革才是唯一出路。王茂生說，高州醫院選擇了從“心”開始，選擇了改革創新。為了完善雙向轉診發揮“縣域醫療中心”作用，高州市人民醫院管理層費盡心思。首先，實現縣鎮醫聯體全覆蓋，在全省單個市（縣）內率先實現單個三甲醫院對全市基層衛生院的雙向轉診。為提升基層醫療水平，解決基層百姓就近看病問題，高州醫院與高州縣域內27個鎮衛生院、3間農場醫院、2間街道社區衛生服務中心簽約共建醫聯體，與化州文樓衛生院、高州長坡衛生院、鎮江衛生院、馬貴衛生院、深鎮衛生院等5間衛生院簽訂了對口支援工作協議。通過實行雙向轉診，贈送醫療設備，并在人員進修、技術培訓、醫院管理、醫生坐診等方面支持基層衛生院的建設和發展。近16年來免費接受衛生院醫生進修及免費培訓鄉村醫生共計20300人次，最近一次出資60萬元免費培訓了鄉醫約1200人次。

醫院把平價作為醫療公益性的重要體現，嚴格控制醫療運行成本，全面實施基本藥物制度，開設平價診室，堅持質優價廉的國產藥品耗材優先使用原則，能用便宜的不用昂貴的，能用國產的不用進口的，讓更多百姓享受到質優價廉的醫療服務。

通過創新薪酬激勵機制增強發展活力。以最大限度調動醫護人員工作積極性為目標，立足醫療行業特點，探索建立“高水平、透明化”的“三類九分法”薪酬激勵制度。即實行編制內外同工同酬，全院薪酬水平分為臨床、醫技、后勤3大類，每類再細分為3個等級，依次遞減，消除住院提成、開單提成，以及醫護人員收入與檢查、藥品等收入直接掛鉤的關系，通過危急重病人出院量、住院床天、技術能力、崗位風險、成本控制等5個量化考核指標，引導醫護人員通過提升技術服務能力治大病以及合理控制病人費用來獲取合法的高收入。通過改革，全院醫護人員收入較以前有較大增加，干部職工工作積極性持續高漲。

中央改革辦專職副主任陳一新以及國家衛生計生委醫管中心主任趙明鋼對廣東省高州市人民醫院綜合改革成效給予了高度肯定。