角膜地形圖引導下白內障手術切口的改變對中度角膜散光的影響

郭立濤， 張鐵民， 譚小波， 蘇 暢， 蘇樂琪， 蘇銳鋒， 石 晶， 董微麗

(承德醫學院附屬醫院眼科， 河北 承德 067000)

角膜地形圖引導下白內障手術切口的改變對中度角膜散光的影響

郭立濤， 張鐵民， 譚小波， 蘇 暢， 蘇樂琪， 蘇銳鋒， 石 晶， 董微麗

(承德醫學院附屬醫院眼科， 河北 承德 067000)

目的：觀察角膜地形圖引導下白內障手術角膜切口的改變對術前中度角膜散光影響。方法：患者47例(59眼)，根據角膜地形圖檢查結果角膜散光為1.0～2.0D，隨機分為兩組，每組患者選擇不同手術切口。A組(30眼)：手術切口為常規11：00位3.0mm透明角膜切口；B組(29眼)：手術切口為角膜最陡峭子午線上的透明角膜切口。術后查角膜地形圖，觀察術后1周，1月，3月患者的視力、角膜散光、手術源性散光及散光軸向的情況。結果：各組視力術后較術前均有大幅度提高；A組散光與術前相比差別無統計學意義(p>0.05)，B組散光較術前大幅度減小，且小于A組，差別有統計學意義(P<0.05)。A組與B組各時間點散光軸向構成比比較，差別無統計學意義(P>0.05)。結論：位于最陡峭子午線上的角膜切口可以矯正白內障術前存在的角膜中度散光。

角膜地形圖； 超聲乳化白內障吸除術； 角膜散光； 矯 正

白內障是目前我國老年人第一位的可治愈盲性疾病，迄今為止，手術治療是唯一有效的復明方法?，F代學者認為，隨著白內障手術技術及設備的提高改進，患者對視覺質量的要求日益增加，但患者術前存在的散光已是影響術后視覺質量的重要因素，因此，可在行小切口白內障超聲乳化吸除手術同時，根據患者角膜散光情況選擇不同手術切口，從而減輕或消除術前散光，以此提高患者的視覺質量。本文比較了不同的切口對術前角膜散光的矯正作用，現報告如下：

1 材料與方法

1.1 臨床資料:收集2015年10月至2016年6月在我院行白內障超聲乳化吸除術的年齡相關性白內障患者47例(59眼)，男21例(26眼)，女26例(33眼)，年齡44～81歲，平均65.5歲。術前角膜散光程度(角膜地形圖檢查結果)為1～2D，隨機將患者分為兩組。A組(30眼)，B組(29眼)。各組患者的一般資料，如性別、年齡、白內障核硬度等無明顯差異。以上患者均符合白內障手術條件，排除角膜病變、眼底病變、晶狀體源性散光，未曾行內眼手術，術前患眼視力為指數/30cm～0.3，角膜散光均為規則散光，能配合檢查者。所有患者使用的超聲乳化儀及術中使用的角膜穿刺刀和粘彈劑、平衡鹽灌注液均相同。

1.2 檢查方法:所有患者均行白內障手術術前常規檢查，術前、術后1周、1月、3月查視力、用角膜地形圖儀(OPD-SCAN ARK-10000 NIDEK)檢查角膜的屈光狀態。

1.3 手術方法:手術均由同一名熟練的白內障超聲乳化醫生用雙手法、囊袋內超聲完成。A組患者于11：00位制做寬3.0mm的透明角膜手術切口，超聲乳化吸除白內障并植入光學部直徑為5.75mm的Rayner后房型折疊式人工晶體，切口不予縫合。B組患者于術前，裂隙燈下對照角膜地形圖，用1mL注射器針頭在角膜緣相應處輕輕做一劃痕，標記出角膜散光最陡峭子午線的位置，并進行常規術前準備，術中定位器再次標定手術切口位置，手術切口位于角膜散光最陡峭子午線的位置，輔助切口與主切口成1200夾角，余同A組患者。術后使用妥布霉素地塞米松眼膏涂術眼。所有手術過程順利,術中無后囊破裂等并發癥的發生，術后觀察無并發癥。

1.4 統計方法:應用SPSS17.0統計軟件對數據進行分析，計量資料比較采用隨機區組設計的方差分析、重復測量設計方差分析、配對t檢驗，計數資料比較采用行*列表卡方檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 A組、B組患者視力的變化見表1，各組病例裸眼視力術后較術前均有大幅度提高，差別有統計學意義(P<0.01),A組與B組裸眼視力比較，術后3月差別有統計學意義(P<0.01)，B組優于A組

2.2 A組角膜散光變化及B組角膜散光變化情況見表2，各組手術前后差異具有統計學意義(P<0.05)，兩組比較差異具有統計學意義(P<0.05)。

2.3 A、B組患者手術源性散光改變見表3，兩組比較差異不具統計學意義(P>0.05)。

表1 A、B組患者視力的變化

注:*P<0.05

表2 A、B組患者角膜散光變化

表3 A、B組患者手術源性散光變化±s)

3 討 論

近年來，隨著白內障手術技術水平的提高和醫療設備的發展，白內障手術從復明手術的階層進展到屈光手術的高度。影響超乳術后視力的因素除非手術因素(人工晶體度數和其他眼病)外，術后散光是主要因素，術后散光是一個矢量之和，即術前散光與手術源性散光。據統計術前約95%的年齡相關性白內障患者同時合并角膜散光，高于1.50D角膜散光患者的比率約是15.2%，并以逆規性散光為多[1]。透明角膜切口在白內障手術中被廣泛使用，但角膜散光是影響術后視力恢復的主要原因之一。因此，白內障手術的同時應減少可控性的散光，如:角膜散光,以利于術后視力及視覺質量的提高。角膜地形圖(corneal topography)，是一種定量分析手段[2]，通過研究全角膜的前表面形態，發現系統而全面的優點，包括可以精確測量分析角膜8000～12000個點之間的曲率情況，測量范圍大且直觀。本組研究中，均通過這種檢測手段提供的直觀、準確的散光度及軸位的測量，制定角膜切口，以期達到降低術前散光度數，從而達到最佳的術后視覺水平。該研究結果與國內外許多學者報道基本一致[3，4]。

本研究選擇白內障患者的術前角膜散光為1～2D，分為兩組，采用不同角膜切口，以觀察術后角膜散光的變化。根據矯正術前散光的原則[5]：角膜散光超過1．0D時，需要用光學鏡片或手術方法來矯正，對于僅有1．0D以下的術前散光，不需要手術矯正，目的是保持術前的低散光。我們選擇A組手術切口為常規11：00位3.0mm透明角膜切口。廖斌,施玉英等曾報道3mm透明角膜切口,切口小并且穩定,對角膜緣形態及角膜散光幾乎不產生影響[6]。本研究該組平均角膜散光程度術前、術后1周、1月、3月比較，各時間點比較差別無統計學意義，與上述文獻報道符合。該組術后1周與1月、3月角膜散光比較差別無統計學意義，說明角膜散光于術后1周時已趨于穩定，與文獻報道相近[7,8]。所以在盡量減小切口的同時，還應考慮切口位置的選擇，以減少手術源性散光，甚至矯正部分術前角膜散光。B組手術切口為角膜最陡峭子午線上的透明角膜切口，B組的角膜散光術后3月較術前比較，可矯正約0.5D的角膜散光度，A、B組術后散光度比較，差異有統計學意義(P<0.05)，結論與Long和Mouica[9]一致。因此正確選擇切口方向非但不增加散光度數，反而能矯正部分術前散光，在一定程度上改善患者的視覺質量。手術源性散光是評價一種白內障術式是否合理的重要指標之一，它是指與手術直接有關的散光，或術后原有散光加重及改變軸向的散光，具有大小、方向、時刻性等特征[10]。本文應用Jaffe's矢量分析法[11]計算SIA。在術前散光無法改變的條件下，術中對SIA進行最大程度的控制，甚至通過對SIA的設計來矯正術前業已存在的散光是必要且完全可行的。本研究中A組術后不同時間點均存在不同程度的SIA，說明即使微小切口也會產生不可避免的SIA。A、B組各時間點平均手術源性角膜散光度比較，差異無統計學意義(P>0.05)。A組，B組術后3月的裸眼視力比較差別有統計學意義，B組優于A組。對中度散光目的是減少其度數，可通過切口處理來進行。Junsuke Akura認為，術后角膜散光絕對值低于0.5D為完全矯正[12]，本手術方式未能達到完全矯正，只是部分矯正，但同樣達到了很好的效果，同時也避免了發生過矯。

本研究顯示,白內障患者合并中度角膜散光行3mm透明角膜手術切口,對角膜曲率的改變較小,故術后散光不增加；于最陡峭子午線行手術切口，可矯正約0.5D的術前角膜散光，提高患者的視覺質量，不需特殊設備，適用于經濟欠發達地區。但同時增加了手術難度，經常需要挪動手術設備，甚至有時需要術者用左手進行超聲乳化操作，對術者的手術熟練程度要求較高?？傊?，隨著白內障手術向屈光手術的轉變，對于白內障患者來說，上述矯正角膜散光的手術方式是一種簡便、經濟、有效的方法。

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Effect of Different Incisions on Preexisting Corneal Astigmatism During Phacoemulsification

GUOLitao,ZHANGTiemin，TANXiaobo，etal

(TheAffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,HebeiChengde067000,China)

Objective:To compare the effect of different incisions on preexisting corneal astigmatism during phacoemulsification. Methods: According to the results of corneal topography, corneal astigmatism between 1.0 D to 2.0 D, 47 patients (59 eyes) were divided into 2 groups. Different incisions for cataract surgery were made for each group. Group A (30 eyes): surgical incision for conventional 11:00 3.0mm transparent corneal incision; Group B (29 eyes): the incision was the clear corneal incision on the steepest corneal meridian. After surgery, the corneal topography was observed. The visual acuity, corneal astigmatism, astigmatism and astigmatism of the patients were observed at 1 week, 1 month, 3 months after operation. Results: The visual acuity of each group was significantly improved after operation. There was no significant difference for group A astigmatism before and after operation (p>0.05). Compared with group A, the astigmatism of group B was significantly reduced, and the difference was statistically significant (p<0.05). There was no significant difference between group A and group B at each time point in the axial ratio of astigmatism (p>0.05). Conclusion: The incisions on the steepest meridian can correct the midrange preexisting corneal astigmatism.

Corneal topography; Phacoemulsification; Corneal astigmatism; Correct

1006-6233(2017)05-0745-04

2014年度河北省承德市科學技術研究與發展項目，(編號：201422033)

董微麗

A

10.3969/j.issn.1006-6233.2017.05.012