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手術后胸骨哆開的原因與處理體會

2017-06-21 17:19張正剛向道康朱西安高魯方
中西醫結合心血管病電子雜志 2016年34期
關鍵詞:縱膈胸骨清創

張正剛++向道康++朱西安++高魯方

【摘要】目的 探討本院心臟手術后胸骨哆開的原因及處理體會。方法 回顧分析2010年1月~2016年3月我院行正中開胸心臟手術后并發胸骨哆開的病例21例,總結探討其病因及預防、治療經驗。結果 本組中21例患者于術后7~15天出現切口滲出淡血性粘液,敞開換藥發現鋼絲松動、胸骨哆開。21例中均經二次開胸行胸骨固定術,同時加強營養支持治療,全部治愈,傷口平均愈合時間(13.13±6.34)天,隨訪3~6個月,19例均愈合良好,2例患者出院2個月切口愈合不良,經切口換藥15~20天愈合。結論 術前患者合并營養不良、貧血、肥胖、術中胸骨鋸開不對稱、二次開胸止血、劇烈咳嗽、白細胞異常增高及胸骨鋼絲縫合緣過少等易至胸骨哆開,術前加強營養支持,糾正貧血,術中嚴格止血,改進縫合技術及控制術后劇烈咳嗽,可減少其發生率。對術后胸骨哆開病例早發現、果斷行胸骨固定術,預后滿意。

【關鍵詞】心臟手術;胸骨哆開

【中圖分類號】R619 【文獻標識碼】B 【文章編號】ISSN.2095-6681.2016.34.0.02

心臟手術后胸骨哆開是經胸正中切口的嚴重并發癥之一,其發病率為0.5%~5%[1],延長患者住院時間,增加醫療費用,對病人心理造成嚴重傷害及增加死亡率(0.5%~20%)[2]?,F回顧性分析我院心臟手術后并發胸骨哆開21例,對其發生的可能原因、診斷及正確處理的經驗總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月~2016年3月本院心臟外科21例患者分別于術后7~15天,平均(8.12±3.63)天出現胸骨哆開。21例病人中男性12例,女性9例,年齡26~67歲,平均(49.43±8.21)歲;體重35.6~81 kg,平均(53.34±8.52)kg。術前合并貧血2例(9.52%),肥胖3例(14.28%),營養不良6例(28.57%),高尿酸血癥7例(33.33%)。術前心功能Ⅱ級者4例(19.04%),Ⅲ級16例(16.19%)。7例(33.33%)患者為三支冠脈病變。體外循環下搭橋2例(28.5%),非體外循環下搭橋5例(23.8%),二尖瓣置換6例(28.57%),二尖瓣置換、主動脈瓣置換10例(47.61%),手術時間3.5~5 h,平均(4.2±1.03)h,均游離左內乳動脈及大隱靜脈,搭橋數2~3支,平均(2.12±1.01)支;術中發現明顯骨質疏松者11例(52.38%);白細胞異常增高3例(14.28%)。

1.2 臨床表現

患者切口疼痛明顯,翻身或改變體位時自覺有骨察感,切口換藥時發現切口滲出灰白色液體,予敞開換藥,發現鋼絲松動、胸骨哆開。

1.3 手術方法

所有患者胸骨哆開診斷明確后,均在全麻氣管插管下行清創胸骨鋼絲固定術,術中經原切口入路,取出松動鋼絲,徹底清創病理性肉芽組織及死骨,取部分組織送微生物檢測及藥敏實驗。稀釋碘伏、雙氧水沖洗切口,胸骨后置引流管,有感染患者胸骨上窩經皮放置縱膈沖洗管,用成人胸骨鋼絲(6號)“8”字縫合固定胸骨,全層縫合皮下組織及皮膚。術后胸帶加壓固定,術畢轉ICU重癥監護治療,平穩后轉普通病房治療。術后平均住ICU時間為16.7 h,呼吸機輔助時間為8.76 h,其中有3例使用時間超過了72 h。

2 結 果

患者于發現切口滲出后予敞開換藥,發現鋼絲松動、胸骨哆開后1~2周內行再次開胸胸骨固定術,2例胸帶加壓固定保守治療2周后效果不佳,行再次開胸胸骨固定術。二次開胸時發現鋼絲松動胸骨裂開9例,胸骨被鋼絲勒斷12例,胸骨前后均有白色纖維板形成,胸骨后有少量滲出,分泌物培養腸球菌6例。二次開胸清創,徹底清除白色病理性肉芽組織,應用雙氧水、抗生素及稀碘伏溶液反復沖洗創面,松解增生的纖維組織、肌肉層,胸骨行鋼絲“8”字縫合閉合胸骨,全層縫合皮下組織及皮膚。術后胸帶加壓固定,加強支持等治療2~3周后,胸廓穩定。21名患者均治愈出院,傷口平均愈合時間(13.13±6.34)天。2例患者出院2個月切口愈合不良,經切口換藥15~20天愈合。術后隨訪3~6個月,胸廓穩定,無胸骨并發癥。

3 討 論

胸骨哆開對心臟手術后病人的呼吸和循環功能穩定有明顯影響[2]。臨床上引起胸骨哆開的原因很多,最常見原因為縱膈感染和術后胸骨鋼絲固定不結實[3]。Peterson等[4]研究發現,冠心病患者行左側乳內動脈移植術,可減少同側胸骨90%的血流供應,由于術后胸骨血供明顯減少,發生切口感染幾率增加。有文獻報道,心臟外科術后深部切口感染的發生率0.4%~5.0%,切口感染易引起切口哆開[5]。本組3例患者拔除心包、縱膈引流管后出現不能解釋的白細胞異常增高,術7~8 d,切口紅腫、滲出灰白色粘性液,咳嗽時有骨擦感,敞開換藥發現為胸骨松動、哆開。因此,對不能解釋的異常白細胞增高,應考慮切口愈合情況。對于胸骨哆開單純換藥保守治療很難一期愈合,不僅增加了住院時間同時也增加了患者的心理負擔及痛苦。由縱膈感染所致的胸骨哆開,應及早行清創胸骨重新固定術,繼續依據藥敏抗感染治療;一次性清創縫合可以縮短住院時間,提高治愈率,節約醫療資源[6]。本組2例此類患者行通暢引流、切口換藥治療20天左右,創面滲出多,未見新鮮肉芽組織生長,隨即行切口徹底清創胸骨固定。雖切口清創術后9~10天痊愈出院,但給病人增加了痛苦,延長了住院時間。再次胸骨固定時,術中應徹底清創病理性肉芽組織,切除死骨;胸骨固定要牢固,常規行胸骨后縱膈置引流管,保持術后引流通暢;如合并感染,行胸骨上窩經皮置縱膈沖洗管,術畢予1%聚維酮碘溶液沖洗縱膈,依據藥敏予靜脈滴注抗生素抗感染治療。

總之,胸骨哆開是可以預防的,術前積極治療營養不良、貧血、低蛋白血癥等。術中規范操作,認真止血;有研究發現二次開胸止血發生胸骨切口感染及縱膈炎的幾率是11.1%,是其他原因需再次手術患者的3倍,且及時手術,可減少切口感染的可能性[7]。術畢鋼絲固定胸骨對位要準確,松緊適度,合攏胸骨前盡量刮除胸骨骨髓腔內骨蠟,以便促進胸愈合。對于老年患者、營養不良、嚴重貧血、肥胖、糖尿病、骨質疏松等患者常規經肋間“8”字減張縫合。術后胸帶包扎固定胸廓,患者術后心功能差,頻發咳嗽、咳痰,應積極改善心功能,霧化吸入促進排痰,必要時予鎮咳治療可減少胸骨哆開的發生。一旦發現胸骨哆開,應積極術前準備,果斷采取切口清創胸骨固定術;術后加強營養及全面支持治療。

參考文獻

[1] Martin Kalába, Jan Karko?kab,Milan Kamínekc,et al.Reconstruction of massive post-sternotomy defects with allogeneic bone graft: four-year results and experience using the method[J].Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery,2016,22(3):305-313.

[2] 趙子牛,程兆云,王 圣.冠狀動脈搭橋術后胸骨哆開的原因分析與診治.武漢大學學報志,2012,33(6):909-911..

[3] 劉 冬,王文璋,蔡愛兵,等.心臟手術后深部胸骨切口感染修復與重建189例臨床分析.中華外科雜志,2015,53(3):193-196.

[4] Kristensen KL,Rauer LJ,Mortensen PE,et al. Reoperation for bleeding in cardiac surgery[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2012,14(6):709-13.

本文編輯:李 豆

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