經皮穴位電刺激對妊娠相關性血小板減少癥剖宮產患者圍術期凝血功能的影響

段崇珍,魯曉紅

1.陜西中醫藥大學(咸陽712000)，2.陜西中醫藥大學第二附屬醫院麻醉科(咸陽712000),3.陜西中醫藥大學附屬醫院麻醉科(咸陽712000)

△通訊作者

經皮穴位電刺激對妊娠相關性血小板減少癥剖宮產患者圍術期凝血功能的影響

段崇珍1,2,魯曉紅3△

1.陜西中醫藥大學(咸陽712000)，2.陜西中醫藥大學第二附屬醫院麻醉科(咸陽712000),3.陜西中醫藥大學附屬醫院麻醉科(咸陽712000)

目的：探討經皮穴位電刺激(TEAS)輔助全麻對妊娠相關性血小板減少癥剖宮產產婦圍術期凝血功能的影響。方法：選取擬在全身麻醉下行剖宮產的患者80例，隨機分為對照組和TEAS組，各40例，兩組均采取靜脈全身麻醉，誘導和維持方法相同。TEAS組在全麻誘導前30 min選取雙側內關、合谷行穴位電刺激至手術結束,兩組分別于麻醉誘導前(TEAS組在電刺激之前,T0)、胎兒取出后20 min(T1)采集靜脈血,進行血栓彈力圖(TEG)檢測。結果：TEAS組丙泊酚和瑞芬太尼用量比對照組明顯降低(P<0.05)；血栓彈力圖各監測值組間比較：T0時刻兩組間各參考值比較差異均無統計學意義(P>0.05)；K值T1時刻TEAS組比對照組高(P<0.05)；MA值T1時刻TEAS組較對照組低(P<0.05)。組內比較： K值TEAS組T1時刻比T0時刻升高(P<0.05)；MA值對照組T1時刻比T0時刻升高(P<0.05),TEAS組T1時刻比T0時刻降低(P<0.05)。結論：經皮穴位電刺激對妊娠相關性血小板減少癥剖宮產產婦的高凝狀態有一定的緩解作用。

妊娠相關性血小板減少癥(Pregancy associated thrombocytopenia, PAT)是妊娠前無血小板減少的病史，首次發現血小板計數低于正常值(<100×109/L)，血小板抗體陰性，凝血功能正常[1]。用傳統的凝血四項來評估血小板減少癥產婦的凝血功能及預測產婦的出凝血狀態是不全面的[2]，只能監測無血小板參與下凝血與纖溶過程中某一階段的血漿凝血因子活性。血栓彈力圖(Thrombelastography ,TEG)反應凝血和纖溶的動態變化全過程，排除了離心對血小板的影響，目前被廣泛用于心臟手術、肝移植術、急診創傷及產后已經大出血等可能出現凝血功能障礙的疾病[3]。目前臨床研究證實經皮穴位電刺激(TEAS)輔助全麻對機體產生一定的鎮痛作用，降低應激免疫反應及產婦術后惡心嘔吐的發生率[4]。TEAS在臨床上以其方便、安全、有效、無創等優點得到廣泛的研究和認可，本研究將TEAS輔助全麻用于PAT剖宮產的患者，通過檢測TEG觀察TEAS對產婦圍術期凝血功能的影響。

資料與方法

1 一般資料 本次研究經醫院倫理委員會審核批準,征得患者和家屬知情同意并簽署知情同意書。選取我院2015年1月至2016年9月急診或擇期擬在全身麻醉下行剖宮產術，合并血小板減少(血小板<100×109/L)的足月產婦 80例為研究對象，隨機分為對照組和TEAS組，每組各40例。年齡23～35歲，體重55～85 kg，身高154～172 cm，孕38+3～ 40+3周，產次1～ 3次,ASA分級Ⅰ～Ⅱ級，凝血四項在正常范圍內。選取的產婦符合PAT的診斷標準，且血小板為(50～100)×109/L。排除標準:術前服用影響凝血功能的藥物,術前輸入血制品或血小板,既往有先天性或獲得性凝血系統疾病,心腦血管疾病及精神病病史的,合并出血傾向、前置胎盤、胎盤早剝的患者,術前過度緊張宮縮疼痛難忍的患者,穴位穿刺部位感染者。兩組產婦的年齡、體重、身高、孕周、手術時間等比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組產婦一般資料比較

2 麻醉方法 產婦術前嚴格禁飲食≥8 h,入室后開放左上肢靜脈通路,輸注乳酸林格氏液體,控制輸液量500～1000 ml。常規監測無創血壓(SBP/ DBP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、心電圖(ECG),動態監測腦電雙頻指數(BIS)。TEAS組在麻醉誘導前30 min選取雙側內關,合谷穴,連接HANS 200E穴位刺激儀,選用疎密波(2 Hz /100Hz),由弱至強調節刺激強度至產婦能耐受的最大值。電刺激持續至手術結束。對照組在相應的部位連接穴位刺激儀,但不做任何刺激。導尿、消毒、鋪巾準備就緒,實施麻醉誘導。面罩給氧去氮 3 min,靜脈注入丙泊酚1.5 mg/kg,順式阿曲庫銨0.2 mg/kg,插入喉罩連接邁瑞麻醉機行間歇正壓通氣,潮氣量 8 ml/kg,呼吸頻率 12 次/min,吸呼比1∶2, PETCO2保持在35～45 mmHg。胎兒取出后靜脈給予咪達唑侖0.05 mg/kg、芬太尼3 μg/kg 、托烷司瓊0.1 mg/kg,術中持續泵入丙泊酚 4～8 mg/(kg·h),瑞芬太尼0.15～0.2 μg/(kg·min),BIS維持40～60。術畢停止一切麻醉藥物的輸注,送入麻醉恢復室,待患者能睜眼,握拳,抬頭≥3 s,咽喉反射存在,完全清醒,吸入空氣SpO2≥96%,VT≥ 6 ml/kg,拔出喉罩。

3 監測指標 ①麻醉前(T0)、胎兒取出后20 min(T1)各時間點采集下肢靜脈血(TEAS組在電刺激之前就開始采集靜脈血 ),使用TEG分析儀(Haemoscope公司,美國)進行檢測,讀取凝血反應時間(R)、血凝塊形成時間(K)、凝固角(α角)，最大振幅(MA),監測于采集后1 h內完成。②記錄術中輸液量、出血量、麻醉藥的總用量。

結 果

1 兩組產婦血栓彈力圖監測結果比較 見表2。兩組產婦術前(T0時刻)TEG各參數值比較差異無統計學意義(P>0.05)。K值T1時刻TEAS組比對照組高(P<0.05)；MA值T1時刻TEAS組較對照組低(P<0.05)。組內比較： K值TEAS組T1時刻比T0時刻升高(P<0.05)；MA值對照組T1時刻比T0時刻升高(P<0.05),TEAS組T1時刻比T0時刻降低(P<0.05)。

表2 兩組產婦血栓彈力圖監測結果比較

注：與對照組同時段比較，*P<0.05；組內與T0比較，△P<0.05

2 兩組產婦術中麻醉情況比較 見表3。兩組產婦術中輸液量和出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)。TEAS組丙泊酚和瑞芬太尼的用量少于對照組(P<0.05)。

表3 兩組產婦術中麻醉情況比較

注：與對照組比較，*P<0.05

討 論

妊娠相關性血小板減少癥孕晚期的產婦,由于血液稀釋,血小板數量下降,凝血因子增強,產婦血液仍處于高凝狀態；產婦纖溶功能減弱,血小板的功能并未受到影響,這種狀態有利于避免產后大出血。麻醉插管和手術刺激在整個圍手術期是引起機體應激反應的兩個主要因素,可導致交感-腎上腺髓質系統和垂體-腎上腺皮質系統興奮,促進兒茶酚按的釋放,激活血小板及內外源性凝血系統,全麻的患者血流緩慢,血小板易激活[5],均易導致血液高凝,導致術后血栓形成。妊娠期的高凝既是一種保護因素又是誘發凝血障礙的危險因素。產后出血與術后高凝都嚴重威脅產婦術后康復,血栓彈力圖是一新型的監測凝血功能的方法,可動態觀察凝血狀態變化,能更清楚的反映體內患者凝血狀態[6]。

研究結果顯示合并血小板減少的產婦仍然是高凝狀態,K值是纖維蛋白凝集振幅達到20 mm所需的時間,主要反應纖維蛋白原的功能和質量,K延長提示纖維蛋白原降低,凝血狀態為低凝。T1時刻TEAS組比對照組K值高,TEAS組T1時刻比T0時刻升高(P<0.05)。TEAS可以緩解這種高凝狀態,降低纖維蛋白原的過度消耗,預防術后大出血。MA是血小板通過GPbⅡ/Ⅲa相互粘附形成的血凝塊最大強度,主要反應血小板功能。MA值T1時刻與對照組比較，TEAS組較低，組內比較： MA值觀察組T1時刻比T0時刻微升高,TEAS組T1時刻比T0時刻降低(P<0.05)，可見TEAS組血小板聚集強度減低，防治血小板的過度聚集或消耗，預防術后大出血。經皮穴位電刺激可降低圍術期患者應激反應,使術中麻醉藥品用量減少[7],本研究也與此結果一致。TEAS組導致K值升高,MA值較術前升高也可能與電刺激降低了對凝血因子,血小板的啟動有關。另外,經皮穴位低頻電刺激治療能夠促進腹部手術后胃腸蠕動功能的恢復[8]。

妊娠晚期產婦的高凝狀態有利于避免產后大出血,同時易發生血栓及消耗性凝血病,研本究觀察對象為血小板>50×109/L的產婦仍然是高凝狀態,強烈的應激可以增加患者的高凝狀態[9]，經皮穴位電刺激對產婦的高凝狀態起到緩解作用，關于預防術后血栓還需進一步的臨床研究。R,α角兩組比較差異無統計學意義,可能與樣本量不夠大，血小板的選取范圍較大有關。

[1] 徐銘軍.血小板減少產婦的麻醉選擇和處理[C].2012中華醫學會全國麻醉年會,2012.

[2] 杜 秋.下肢骨關節手術患者圍術期采取硬膜外麻醉和全麻對凝血功能的影響[J].四川醫學,2014,35(6):666-667.

[3] Coppell JA,Thalheimer U,Zambruni A,etal. The effects of unfractionated heparin,low molecular weight heparin and danaparin on thromboelastogram(TEG): an in vitro comparison of standard and heparinase-modified TEGs with conventional coagulation assays[J].Blood Coagul Fibrinolysis,2006,17(2)：97-104.

[4] 楊宗林,張玉勤,郭穎強,等.經皮穴位電刺激輔助全麻對婦科腔鏡手術后胃腸功能的影響[J]. 陜西中醫,2015,36(12)：1649-1650.

[5] Johnston MF,Ortiz Sanchez E, Vujanovic NL,etal.Acupuncture may stimulate anticancer immunity via activation of naturall killer cells[J].Evid Based Complement Alternat Med,2011,10:1093-1107.

[6] 劉延莉,王明山,李秋杰,等.經皮穴位電刺激治療剖宮產產婦惡心嘔吐及對血漿5-HT濃度的影響[J].中國針灸,2015,35(10):1039-1041.

[7] McCrae KR.Thmboelastopenia in pregnancy[J]. Hematology AmSoc Fam Pract ,2002,15(4):209-279.

[8] 張金成,周艷玲,華 偉,等.穴位低頻電刺激對腹部術后胃腸蠕動功能的影響[J].中華全科醫學,2009,7(6)： 557-558.

[9] 錢春清，龔江標.顱腦外傷患者凝血功能異常與預后的相關性研究[J].浙江創傷外科,2012,17 (2) : 159-161.

(收稿：2016-11-01)

Effect of transcutaneous electrical acupoint stimulation on blood coagulation function durning cesarean delivery perioperative in pregnancy associated thrombocytopenia

Duan Chongzhen,Lu Xiaohong.

Shaanxi University of Chinese Medicine(Xianyang 712000)

Objective：To study Transcutaneous electricalacupoint stimulation( TEAS) on pregnancy associated thrombocytopenia effect of blood coagulation function durning cesarean delivery perioperative.Methods：Selection methods in 80 patients with general anesthesia downlink of cesarean delivery, were randomly divided into control group and TEAS group, all the 40 cases, two groups were taking intravenous general anesthesia, induction and maintenance, in the same way. Observation group of 30 min before induction of general anesthesia selection closed in on both sides, or to electrical stimulation GuHang point to end the operation, respectively before anesthesia induction (TEAS) before electrical stimulation (T0), fetal after 20 min (T1) venous blood was collected and tested for blood clots elastic graph (TEG).Results：Two groups of general situation and transfusion blood loss without statistical significance; TEAS group of propofol and fentanyl dosage significantly lower than the control group, has statistics meaning (P<0.05); thrombus elastic figure their monitoring values between groups: there was no statistical significance between the two groups at T0 moment ；K value time T1, high TEAS group than the control group, MA value time T1, TEAS group was low, have statistical significance (P<0.05). Group comparison: K value TEAS group higher than T0T1time moment, was statistically significant (P<0.05); MA value observation group than the T1time T0moment edged higher, TEAS group than the T1time T0time was reduced, had statistical significance (P<0.05). Conclusion：Transcutaneous acupoint electrical stimulation can relieve pregnancy associated thrombocytopenia associated maternal high coagulation state.

Pregnancy complications Thrombocytopenia Cesarean section Thrombelastography Acupoint therapy

妊娠并發癥 血小板減少 剖宮產術 血栓彈力描記術 穴位療法

R714.254

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.015