膝關節內外側雙切口雙鋼板復位內固定術治療復雜脛骨平臺骨折41例

梁晶亮，雷 軍,李智斌，潘 樂

1.陜西中醫藥大學附屬醫院(咸陽 712000), 2.西安市高陵區醫院骨科(西安710200)

△通訊作者

膝關節內外側雙切口雙鋼板復位內固定術治療復雜脛骨平臺骨折41例

梁晶亮1，雷 軍2△,李智斌1，潘 樂1

1.陜西中醫藥大學附屬醫院(咸陽 712000), 2.西安市高陵區醫院骨科(西安710200)

目的：探討膝關節內外側雙切口雙鋼板復位內固定術治療復雜脛骨平臺骨折臨床療效。方法：對71例Schatzker分型為V、VI型脛骨平臺骨折患者，隨機分為兩組，其中觀察組41例采用膝關節內、外側雙切口雙鋼板復位內固定術治療，對照組30例采用經皮鋼針外固定支架復位固定術治療。結果：觀察組手術時間和術中失血量均高于對照組(P<0.01)；兩組術后并發癥發生率之間差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術后固定物失效發生率、骨折愈合時間均明顯低于對照組(P<0.05,P<0.01)；術后關節功能的優良率明顯優于對照組(P<0.01)。結論：采用雙切口雙鋼板治療Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折較外固定治療的手術時間長、出血量多，但固定失效發生率低，骨折愈合時間短，術后關節功能活動的優良率高，有利于獲得滿意的臨床療效。

復雜脛骨平臺骨折多是由高能量損傷所致，常伴有復雜關節內骨折，嚴重者可出現骨關節面塌陷、骨缺損、膝關節周圍韌帶損傷及半月板損傷，傷后在較短時間內常出現張力性水泡，尤其是Schatzker V、VI型骨折，常伴膝關節周圍軟組織嚴重損傷[1]，而處理這種復雜損傷常需要同時兼顧骨折和軟組織損傷，否則容易出現皮膚缺血壞死、感染、切口愈合不良、骨與內固定物外露等并發癥，其致殘率高[2]，嚴重影響患者生活質量。我們2009年1月至2014年12月對41例Schat-zker V、VI型脛骨平臺骨折患者采用膝關節內外側雙切口雙鋼板復位內固定術治療，現將觀察結果報道如下。

資料與方法

1 一般資料 Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折患者71例，其中左側45例，右側26例，開放性骨折39例(按Schatzker分型：V型25例，VI型14例)；閉合性骨折32例(按Schatzker分型：V型22例，VI型10例)。致傷原因：高處墜落傷25例，交通事故傷23例，重物砸傷19例，摔傷4例。合并膝關節前交叉韌帶損傷13例，后交叉韌帶損傷7例，側副韌帶損傷9例，半月板損傷5例；合并膝關節血管神經損傷11例(其中開放傷7例，閉合傷4例)。71例患者隨機分為觀察組41例和對照組30例。觀察組中男28例，女13例，年齡20～72歲，平均(41.0±13.3)歲。對照組中男22例，女8例，年齡29～80歲，平均(43.7±15.2)歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。納入標準：明確診斷為Schatzker分型的V、VI型脛骨平臺骨折；既往無膝關節外傷及手術史；無骨骼先天性發育畸形。排除標準：有精神疾??；合并對肢體活動功能存在干擾因素的基礎疾病，如腦梗死、偏癱、重癥肌無力等；隨訪期內發生再次骨折；合并其他部位多發骨折；合并較為明顯的骨骼發育畸形或骨質退變。

2 治療方法 觀察組：硬膜外或全身麻醉下，患腿根部扎氣囊止血帶。取仰臥位，于脛骨后內側嵴前1 cm行“S”形切口，向上至股骨內側髁，依次切開皮膚及皮下組織，將“鵝足”之三個止點予以切斷并做標識(術畢應原位復合)。將腓腸肌內側頭牽向外側，半腱肌、半膜肌牽向內側，露出后內側骨折線，視情況決定是否切開關節囊，復位移位的骨折塊，先以1.5 mm的克氏針行軟骨下臨時固定，大約3枚左右，以4孔“T”形鋼板行骨折固定。內側平臺復位后，即刻行外側平臺的復位固定。沿脛骨外側髁上緣向上至股骨外側髁，向內下弧形延伸到脛骨結節下方，依次切開皮膚及皮下組織，將深筋膜及脛骨前肌在脛骨結節上的附著點一同完全游離，直至腓骨小頭前方，即可顯露外側平臺，視情況決定是否切開關節囊，復位外側平臺之關節面，依后內側關節面為參考進行復位，復位鉗從內后和前外方向進行擠壓達到最佳復位效果，然后以1.5 mm克氏針沿軟骨面下由外向內垂直脛骨干進行臨時固定，可使粉碎的軟骨面在擰入螺釘時不至于移位。C形臂透視檢驗復位狀況，滿意后在外側置一支持鋼板，逐一擰入螺釘，再次透視判斷復位及固定情況。逐層關閉內外側手術切口，并放置引流管。對照組：在連續硬膜外麻醉或全身麻醉下，患側大腿根部扎氣囊止血帶。將骨折部位有限切開或閉合復位，經皮行外固定架復位固定術，C形臂透視檢驗復位狀況，確保復位效果。所有患者術后使用抗菌藥物24 h，常規低分子肝素鈣7～10 d預防血栓，術后第2天，去除引流裝置后開始功能鍛煉，應用膝關節可調節支具固定3～4周，配合功能鍛煉，主被動活動膝關節。3月可以部分負重，X線片示骨折愈合方可完全負重。71例患者術后獲隨訪12～34個月，平均18個月。

3 觀察指標及療效評定 比較兩組手術時間、術中失血量、術后傷口并發癥等。觀察術后并發癥發生及處理情況(傷口并發癥包括傷口愈合不良、缺血壞死、淺表感染、深部感染等)；觀察固定物松動或斷裂、骨折愈合時間(連續骨痂形成時間)、關節功能恢復情況(采用Merchant評分標準評定[3])。

結 果

1 兩組手術時間、術中失血量比較 見表1。觀察組的手術時間長于對照組(P<0.01)；術中失血量均高于對照組(P<0.01)。

表1 兩組手術時間、術中失血量比較

2 兩組術后并發癥發生率比較 見表2。觀察組術后并發癥發生率(傷口愈合不良率 、缺血壞死率、深部感染率)與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表2 兩組術后并發癥發生率比較[ 例(%)]

3 兩組術后療效比較 見表3。觀察組術后固定物失效發生率低于對照組(P<0.05)；觀察組骨折愈合時間均明顯短于對照組(P<0.01)；觀察組術后關節功能的優良率明顯高于對照組(P<0.01)。

表3 兩組術后療效比較

討 論

Schatzker分型是目前常用的一種脛骨平臺骨折分型方法。該方法既反映了脛骨平臺骨折的局部損傷特點，更提出了骨折各分型的解決治療方案[4]，如Schatzker I、II、III型脛骨平臺骨折多由低能量損傷所致，治療上常采用鋼板螺釘進行固定或植骨；IV、V、VI型多由高能量損傷所致，骨折移位明顯，關節面受損嚴重，往往合并不同程度的軟組織損傷，需進行堅強內固定或植骨，有時還要配合外固定[5]。

本研究中，患者入院后常規進行患肢跟骨牽引，托馬斯架抬高，并行踝泵功能鍛煉，消腫的同時有效預防深靜脈血栓形成。同時我們在傷后1周左右進行手術治療[6]，此時腫脹消退、皮膚出現皺紋，進行手術可明顯減少軟組織損傷導致的切口并發癥，如切口愈合不良、皮膚缺血壞死、內固定物外露及感染等[5]。

復雜脛骨平臺骨折手術治療的目的是獲得穩定、良好的對線及可活動且無疼痛的關節，并減少創傷性關節炎的發生。Schatzker V、VI型脛骨平臺骨折的后內側骨折處理是手術的重點，也是難點。后內側骨折的特點為：后內髁劈裂，骨折發生率高，累及關節面，移位明顯且不穩定。膝關節軟骨適應能力僅在2 mm以內，因此，關節軟骨大于2 mm為手術適應證。研究發現大于2 mm移位的關節內骨折通過手術解剖復位，能夠恢復肢體力線，有效減少創傷性關節炎的發生。其中后內側骨折塊解剖復位的準確度和關節面的平整度是治療的關鍵。后內側骨塊的解剖復位為外側平臺骨折復位提供參照，從而簡化前外側骨折的手術復位過程[6]。另外，對脛骨平臺骨折術后的患者采用中西醫結合治療可明顯降低術后并發癥，提高患者對治療的滿意度[7]。

相對于外固定術而言，我們認為，手術治療的V、VI型脛骨平臺骨折一方面有利于關節面達到解剖復位[3]，另一方面手術堅強的內固定有利于膝關節術后早期的功能鍛煉[8]。另外，因復雜平臺骨折常伴有較重的皮膚軟組織損傷，雖通過牽引后再行手術治療，皮膚軟組織條件會有一定改善，但經過手術切開復位內固定術后，皮膚軟組織亦會出現問題，尤其是內側切口。因此，手術在暴露骨折端的同時，應盡量減少軟組織剝離，保護腘窩神經血管束，尤其是脛前區。如果軟組織損傷較重，合并有交叉韌帶、側副韌帶及半月板的損傷，我們可以考慮一期處理骨折，二期處理韌帶及半月板損傷。研究表明軟組織損傷越小，傷口并發癥越少，骨不愈合及延遲愈合率越低，肢體功能恢復越好。采用雙切口雙鋼板治療復雜V、VI型脛骨平臺骨折，能夠直接暴露骨折部位，有效避免了不必要的軟組織剝離，有利于直視下復位關節面，關節骨折復位率明顯提高，并且可以提供堅強有效的支撐和內固定，有利于關節早期的功能康復。本研究中，我們多采用膝關節可調支具來進行術后固定，一方面可有利于軟組織的愈合，另一方面也有利于膝關節早期功能鍛煉，有效避免了關節僵直。

綜上所述，對于復雜的脛骨平臺骨折，掌握好術前手術時機、注意手術方式的選擇及手術時間控制在一個止血帶充氣加壓周期內(約1.5 h)、術后進行正確的康復功能鍛煉，即可使手術治療較外固定治療的固定物失效發生率低、骨折愈合時間短、術后關節功能活動優良率高，進而獲得滿意的臨床療效。

[1] 張峻瑋,孫 磊,畢宏政,等.脛骨平臺骨折的手術治療進展[J].中國矯形外科雜志,2014,32(14)：1280-1283．

[2] 袁榮鋒.脛骨平臺骨折手術38例臨床分析[J].中華全科醫學,2008,6(12)：1267-1268.

[3] Merchant TC,Dietz FR.Long-term follow-up after fractures of the tibial and fibular shafts[J].J Bone Joint Surg Am,1989,71(4)：599-606.

[4] Chen HW,Liu GD,Ou S,etal.Comparison of three fixations for tibial plateau fractures by biomechanical study and radiographicobservation[J].Int J Surg,2015,13:292-296.

[5] 王戰朝.脛骨平臺骨折的分型與治療[J].中醫正骨,2012,32(3)：3-8.

[6] Kandemir U,Maclean J.Surgical approaches for tibial plateau Fract-ures[J].J Knee Surg,2014,27(1):21-29.

[7] 李 成.中西醫結合治療脛骨平臺骨折療效觀察[J].陜西中醫,2012,33(12)：1630-1632.

[8] 徐云欽,李 強,申屠剛,等.復雜脛骨平臺骨折手術治療的病例對照研究[J].中國骨傷,2013,35(1):65-70.

(收稿：2016-11-16)

脛骨 骨折/外科學 骨折固定術, 內/方法 外固定器

R683.42

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.025