干燥綜合征相關干眼結膜印記細胞學檢測與唇腺病理活檢的相關性分析

尹 妮,杜娟麗,吳 潔△, 張 強

1.西安市第一醫院(西安710002)，2.西安市第五醫院(西安710082)

干燥綜合征相關干眼結膜印記細胞學檢測與唇腺病理活檢的相關性分析

尹 妮1,杜娟麗2,吳 潔1△, 張 強2

1.西安市第一醫院(西安710002)，2.西安市第五醫院(西安710082)

目的：探討干燥綜合征相關干眼患者結膜印記細胞學檢測與唇腺病理活檢之間的相關關系。方法：收集臨床診斷為干燥綜合征相關干眼的患者68例，均行結膜印記細胞學檢測及唇腺病理活檢, 用Spearman等級相關性分析比較兩者之間的相關性。結果：干燥綜合征相關干眼患者的結膜印記細胞學檢測與唇腺病理活檢分級之間呈顯著正相關(r=0.591，P<0.01)。結論：干燥綜合征相關干眼患者結膜印記細胞學檢測的分級與唇腺病理活檢分級相關，隨著結膜印記細胞學檢測分級的增高，唇腺病理活檢的分級亦呈現增高趨勢。

干眼是一種常見的眼表疾病，按病因可分為水液缺乏型、黏蛋白缺乏型、蒸發過強型、淚液動力學(分布)異常型、混合型五種類型[1]。水液缺乏型干眼(Aqueous-deficient dry eye,ADDE)是常見的臨床亞型，其又分為干燥綜合征(Sjogren’s syndrome, SS)相關和非SS水液缺乏型干眼兩種類型[2]。SS最早出現的臨床癥候群之一就是干眼，往往先于SS的確診，因此首診于眼科的干燥綜合征相關干眼患者的診斷則尤為重要。結膜印跡細胞學檢測(Conjunctival impression cytology,CIC)是評價干眼的一項客觀準確、半定量、無創的檢測方法。實驗室唇腺病理活檢(Labial salivary gland biopsy, LSGB) 被認為是診斷SS的金標準。我們通過研究68例干燥綜合征相關干眼患者的結膜印記細胞學檢測及唇腺病理活檢分級結果，分析兩者之間的相關關系，探討兩者在干燥綜合征相關性干眼患者診斷中的臨床意義。

資料和方法

1 一般資料 收集2013年3月至2015年3月我院干眼?？崎T診確診為水液缺乏型干眼的患者(排除外傷史或熱燒傷史、長期佩戴角膜接觸鏡史、全身疾病史、全身及眼部手術史、長期全身用藥史、眼部其他疾病史)，并經由西安市第五醫院風濕免疫科兩位專家會診確診為SS的患者共68例，其中男5例, 女63例；年齡8～65歲, 平均(46.5±11.3)歲。水液缺乏型干眼的診斷標準[3]：①有干眼癥狀如眼干澀、異物感、視疲勞、針刺感、燒灼感、畏光、眼紅、晨起睜眼困難、癢感、眼瞼沉重感、視物模糊和(或)視力波動等。②淚膜破裂時間<10 s；③SchirmerⅠ及Ⅱ試驗<10 mm/5 min；④眼表面染色陽性。所有患者的檢查由專人操作。SS診斷標準[4]：依據2012年美國風濕病學會(ACR) 發表的SS診斷標準(簡稱ACR標準)確診。所有患者均由兩位經驗豐富的風濕病專家共同評議。

2 研究方法 ①丫啶橙熒光染色結膜印記細胞學檢測：鹽酸奧布卡因進行眼表表面麻醉5 min后,濾紙片吸凈結膜囊內淚液,用已制備的醋酸纖維素膜濾紙,雙眼鼻側下瞼結膜處取材,置于載玻片上,在濾膜上加1～2滴100 mg/L丫啶橙生理鹽水溶液，染色 3～5 min熒光顯微鏡下觀察，并行細胞分級。根據濾紙片上細胞附著的多寡，分別觀察1～3個視野，然后按Tseng 分類法進行分級(共0～V級)，分級依據包括：杯狀細胞密度、上皮細胞的形態、核/漿比例(N/C)值及標本染色后胞漿顏色的變化4項指標。0級：為正常上皮細胞，上皮細胞大小基本一致，小卵圓形，胞核為亮綠色，胞質呈橘黃色，N/C值為1∶1，上皮細胞間散在中等量的杯狀細胞。I級：結膜上皮細胞輕度擴大，胞質仍呈橘黃色，N/C值為1∶2～1∶3，但無角化。杯狀細胞開始減少，密度下降。II級：所有結膜上皮細胞均擴大變扁，胞核仍為亮綠色，胞質呈橙黃色，N/C值為1∶4，但無角化。杯狀細胞全部喪失。III級：所有結膜上皮細胞胞核呈綠色或紅色，胞質均呈磚紅色，N/C值為1∶6，早期輕度角化。IV級：上皮細胞胞核固縮呈紅色，胞質濃縮呈磚色，N/C值為1∶8，中度角化。V級：上皮細胞胞核已崩解成碎片，亦為紅色，胞質濃縮可見大量角質蛋白，均染磚紅色，嚴重角化[3]。②唇腺病理活檢[5]：按常規方法對下唇的小唾液腺取活組織。置于10%甲醛溶液中固定。用蘇木精-伊紅染色。所有患者由兩位經驗豐富的病理學專家共同分析唇腺病理活檢結果。唇腺病理活檢分級標準根據Chisholm提出的標準將唇腺病理變化分為0～4級，0級：無淋巴細胞(LC)浸潤；1級：輕度散在LC浸潤；2級：中度散在LC浸潤，每平方毫米少于1個LC浸潤灶；3級：每平方毫米有1個LC浸潤灶；4級：每平方毫米1個以上LC浸潤灶。(每個浸潤灶至少含有50個淋巴細胞和組織細胞)。

3 統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件處理數據，結膜印記細胞學檢測與唇腺病理活檢分級之間的相關性用Spearman等級相關性分析進行比較。檢驗水準α=0.05。

結 果

68例干燥綜合征相關干眼患者結膜印記細胞學檢測與唇腺病理活檢分級用Spearman等級相關性分析進行比較，結果見表1。結果顯示隨著結膜印記細胞學檢測分級的增高，唇腺病理活檢的分級亦呈現增高趨勢，即結膜印記細胞學檢測與唇腺病理活檢分級之間呈顯著正相關(r=0.591，P<0.01)。

討 論

水液缺乏型干眼是常見的臨床亞型，其又分為干燥綜合征相關和非SS水液缺乏型干眼兩種類型。SS是水液缺乏型干眼的主要病因。有報約12%的水液缺乏型干眼患者有SS，其中多一半 (55%)為原發性SS，其余的為繼發性SS[6]。

表1 結膜印記細胞學檢測與唇腺病理活檢分級之間的相關性(例)

SS是一種以淚腺、唾液腺等外分泌腺破壞為主的慢性、進行性、炎癥性自身免疫疾病，以眼干、口干為特征，并可多器官受累。其主要組織病理改變表現為外分泌腺體內灶性淋巴細胞及組織細胞增生浸潤, 嚴重者腺泡萎縮, 導管擴張，導致腺體結構破壞和功能障礙[7]。淚腺、唾液腺作為人體重要外分泌腺，其病理損傷及由此而產生的眼部及口腔癥狀和體征可能具有一定的特征性,對SS的診斷有重要意義。SS被認為是僅次于類風濕性關節炎，占第2位的自身免疫性疾病，SS發病率約0.1%～4.8%，主要為中年女性[8]。盡管SS很常見，但因其臨床表現輕重不一, 輕者可以僅有眼干、口干等不適, 而重者還可以累及肝臟、腎臟、肺臟、皮膚等重要臟器，故而很難確診，SS的早期診斷則更為困難。

干眼是SS最早出現的臨床癥候群之一，往往先于SS的確診，因此首診于眼科的干燥綜合征相關干眼患者的確診則尤為重要，SS的早期診斷及治療對干眼的治療也起到重要作用。目前干眼的診斷主要依據臨床癥狀、體征以及一些診斷性試驗如：SchirmerⅠ及SchirmerⅡ 試驗、淚膜破裂時間(Break up time, BUT)、眼表活體染色(角結膜熒光素染色及虎紅綠染色)等，但由于其結果受到檢查者操作及主觀判斷等諸多因素影響，已不能滿足臨床的需要。近年來結膜印記細胞學檢測因其無創、客觀、準確、半定量，并與結膜活檢結果相近等特點被廣泛的應用于干眼的臨床診斷。結膜印記細胞學檢測能直觀的反映眼表細胞形態及病理組織結構的改變，在干眼的診斷中具有較高的特異性，且易操作、可重復、花費少、易被患者接受。干眼患者隨眼部干燥癥狀加重、淚液量的減少而結膜印跡細胞分級的增高，結膜細胞鱗狀化生的程度加重，結膜上皮細胞擴大、扁平，細胞核與胞漿(N/C)比值增大、核固縮，杯狀細胞明顯減少甚至消失，出現角化等。SS患者由于淚腺受到破壞，導致淚液分泌減少，進而引起眼表一系列病理生理學改變。

唇腺病理活檢是診斷SS敏感性特異性較高的手段，疼痛大多可以耐受，副反應較少，被認為是診斷SS的金標準，特別是在SS早期診斷中具有重要價值[9]。2002年SS國際分類(診斷)標準已經明確指出當抗SS-A、SS-B抗體為陰性時，唇腺活檢陽性時能確診原發SS。盡管唇腺病理活檢手術操作簡便，疼痛大多數患者可以耐受，副反應較少，并被列為SS的主要診斷標準之一，但其畢竟是一項有創檢查，不易被患者接受，故臨床應用受到了一定限制。

結膜印記細胞學檢測和唇腺病理活檢均從病理形態學角度分別直接或間接地反映了SS對眼部及口腔的損害。我們通過研究68例干燥綜合征相關干眼患者結膜印記細胞學檢測及唇腺病理活檢分級的結果，分析兩者之間的相關關系，探討二者在干燥綜合征相關性干眼患者診斷中的臨床意義。我們的研究發現干燥綜合征相關干眼患者的結膜印記學細胞檢測與唇腺病理活檢分級結果之間存在顯著正相關性(r=0.591，P<0.01)，結果有統計學意義。這個結果提示我們當水液缺乏型干眼患者的結膜印記細胞學檢測結果分級越高時，我們就要越警惕SS的可能。特別是當患者抗SS-A、SS-B抗體為陰性時，唇腺活檢成為能確診SS的重要指標時，如果其結膜印記細胞結果分級越高，則行唇腺活檢必要性就越大。

隨著我們對SS的認識逐漸深化，對干燥綜合征相關干眼患者的結膜印記細胞學檢測及唇腺病理活檢之間的相關關系的了解進一步加深，我們期望進一步提高眼科門診對以干眼為首發癥狀的SS的診斷率，及時給予患者系統規范的全身治療，阻止SS對全身臟器的慢性損害及減少后遺癥的發生，同時也改善干燥綜合征相關性干眼的治療效果。本研究由于樣本量較少，故對于結膜印記學細胞檢測與唇腺病理活檢分級結果相關性有待于進一步的研究。

[1] 中華醫學會眼科學分會角膜病學組.干眼臨床診療專家共識(2013) [J].中華眼科雜志,2013, 49(1):73-75.

[2] Beckman KA,Luchs J,Milner MS. Making the diagnosis of Sjogren’s syndrome in patients with dry eye[J].Clinical Ophthalmology,2015,10:43-53.

[3] 程 燕,吳 潔,朱海峰,等.淚液缺乏性干眼治療轉歸的定量檢測[J].國際眼科雜志,2012,7(12):1266-1269.

[4] Shiboski SC, Shiboski CH. Criteria for Sjogren’s syndrome: a data-driven，expert consensus approach in the Sjogren’s international collaborative clinical alliance cohort[J]．Arthritis Care Res,2012,64(4): 475-487.

[5] 陳曉磊,楊繼文,葛俊亮,等.干燥綜合征核素唾液腺動態顯像結果與病理分級的相關性研究[J].皖南醫學院學報,2015,34(6):591-593.

[6] Liew M,Zhang M,Kim E,etal. Prevalence and predictors of Sjogren’s syndrome in a prospective cohort of patients with aqueous-deficient dry eye[J].Br J Ophthalmol,2012,96:1498-1503.

[7] 楊軍鋒,杜娟麗,郝曉娟,等.原發性干燥綜合征52例臨床分析[J].陜西醫學雜志,2011,40(7)： 835-836.

[8] Mavragani CP,Moutsopoulos HM.Thegeoepidemiology of Sjogren’s syndrome[J].Autoimmun Rev,2010,9：A305-A310.

[9] 楊西超,吳振彪,朱 平,等.原發性干燥綜合征患者唇腺組織與外周血BAFF/BAFF-R檢測及臨床意義[J].陜西醫學雜志, 2011,40(7)：781-784.

(收稿：2016-12-29)

Correlation analysis between conjunctival impression cytology test and salivary gland biopsy in Sjogren’s syndrome-related dry eye

Yin Ni,Du Juanli,Wu Jie, et al.

The First Hospital of Xi’an (Xi’an 710002)

Objective: To investigate the correlation between conjunctival impression cytology test and salivary gland biopsy in Sjogren’s syndrome-related dry eye. Methods: 68 patients with Sjogren’s syndrome-related dry eye were collected. All patients were examined by conjunctival impression cytology test and salivary gland biopsy. Spearman rank correlation analysis was used to compare the correlation between the two. Results: The grading of conjunctival impression cytology and salivary gland biopsy in patients with Sjogren’s syndrome-related dry eye showed a significant positive correlation (r=0.591，P<0.01). The results were statistically significant. Conclusion: In Sjogren’s syndrome-related dry eye patients, the grading of conjunctival impression cytology test is correlated with the degree of salivary gland biopsy. With the increasing of the conjunctival impression cytology grade, the salivary gland biopsy grade also increased.

Sjogren’s syndrome Dry eye syndromes Conjunctiva Labial salivary gland Pathology

*西安市衛生和計劃生育委員會科技計劃項目(J201602021)

干燥綜合征 干眼綜合征 結膜 唇腺 病理學

R771.3

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.06.031

△通訊作者