基于微信平臺的PBL教學在腹腔鏡外科中的培訓實踐

楊屹劉陽陳熹吳濤李順樂孫海兵徐心張金培

基于微信平臺的PBL教學在腹腔鏡外科中的培訓實踐

楊屹1劉陽1陳熹1吳濤1李順樂1孫海兵1徐心1張金培2

目的研究微信平臺在腹腔鏡醫師教學的PBL教學實踐。方法對自2012年以來腹腔鏡醫生培訓教學的經驗總結及問題分析，提出適合腹腔鏡醫師教學的PBL教學方案，選取2014年6月-2016年6月在我科進修、規培醫師71例隨機分為2組，一組使用基于微信平臺的PBL教學，一組用傳統方法教學，學習腹腔鏡膽囊切除手術完畢對教學效果進行用問卷調查形式評價。結果基于微信平臺的PBL教學組在學習時間及主動性、關鍵安全視圖獲得能力、獨立手術勝任能力等方面與傳統方法教學組水平提高方面差異有統計學意義。結論基于微信平臺的PBL教學在腹腔鏡外科培訓實踐中有效地保證腹腔鏡醫師教學質量并建立良好繼續教育支持平臺，全面提升其對腹腔鏡外科的綜合掌握能力。

微信；PBL教學；腹腔鏡；繼續教育

1 國家醫療改革及技術進步迫切需要培養基層骨干醫師

國務院辦公廳《關于印發全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015-2020年）的通知》明確提出以省級醫療中心為支撐，市、縣級醫院為骨干，進一步健全以縣級醫院為龍頭基層醫療體系，同時國家分級醫療制度提出今后疾病80%將在縣域完成診治，這對基層醫院醫師提出了更高要求，尤其尚未掌握先進腔鏡技術的外科骨干醫師。普通外科腹腔鏡手術技術在20多年來發展迅猛，其微創、美容、恢復快等優點深受患者歡迎，成為外科學發展的主要方向之一。在我國大學教學醫院、區域性醫學中心已成功開展[1]，但分布極不平衡，西部廣大地市級醫院，尤其縣級醫院基層仍較為薄弱。醫療改革及腔鏡技術的進步，使基層普外科醫師迫切意識到腹腔鏡手術已成必備技能，但既往手術病員缺乏，實踐、指導機會少，并發癥及醫療糾紛風險導致其成長艱難。國家現已推出住院醫師規范化培訓制度、骨干醫師培訓進修制度皆在加快基層骨干醫師成長，強化縣域醫療技術力量?；鶎庸歉舍t師能否快速成長肩負起國家分級醫療制度落實，關乎國家醫療改革的成敗。本次研究將2014年6月—2016年6月我科學習的71例進修、規培醫師隨機分為2組，一組使用基于微信平臺的PBL教學在腹腔鏡外科培訓實踐（36例），一組用傳統方法教學（35例），學習腹腔鏡膽囊切除手術完畢對教學效果進行用問卷調查形式評價，兩組醫師的一般資料對比，P＞0.05，差異無統計學意義。

2 PBL歷史傳承及臨床培訓教學應用中問題

醫學教育的重點是使學生獲取自主學習技能的能力，它是連接大學本科教育、研究生臨床訓練及繼續職業發展的關鍵[2-3]，國家現行住院醫師規培、骨干醫師進修培訓制度也將大力推進醫師職業素質教育，如何有效開展仍處探索階段。

3 探索整合資源優勢，發揮高校教學醫院資源及微信平臺優勢

本次研究中，一組用傳統方法教學，另一組使用基于微信平臺的PBL教學在腹腔鏡外科培訓實踐（36例），具體如下：

PBL（problem-based learning）是以問題為基礎的教學，1969年在加拿大麥克馬斯特醫學院首先實行，目前PBL在國際醫療人才培養教學中優勢明顯且成熟應用，在興趣理念設計、操作實施、評估考核等方面有顯著的特點，尤其以臨床問題作為激發學生學習的動力，引導學生圍繞問題進行思維、推理和分析，以學生為中心的小組討論或教學。一個教師通常指導6～8名學生，導向、維持小組向既定的教學目標進行。但國外有關研究表明，面對面問題教學活動不僅需要花費課堂大量的時間及較多指導教師，也可造成內容覆蓋面與課時的矛盾，1986年西安交通大學醫學院（原西安醫科大學）將PBL教學首先引入國內[4]，在本科教學方面建立良好PBL教學教室及局域平臺、積累了豐富經驗，但在研究生住院醫師規范化培訓、進修醫生臨床培訓教學中發現，學生及臨床帶教老師的臨床工作繁忙且手術科室特有的風險，使教學時間、手術操作中教學交流不能有效保障，加之缺乏應用經驗及平臺，學生主要以模擬為主，繼續教育及職業后技術支持不足。本文現嘗試將臨床關鍵問題、臨床老師及學員常常遇到臨床問題作為分析、獲取和應用知識的主要載體、幫助學員建立終生學習目標、培養終生學習技能，加強解決問題的綜合能力養成。

互聯網時代的到來，使信息生產及傳播方式發生了巨大變化，信息由原來一點對多點單向傳播變為多點對多點傳播，更為重要的是整個信息產生和傳播過程中，信息不再是這張大網的核心，人取代信息成為關注的核心。以人為中心，即用戶為中心使得互聯網蓬勃發展，“互聯網+教育”則是Web 3.0與知識創新2.0環境下的科學世界觀與全新方法論，開放性聯結與尊重人性的時代特征超越傳統教育，為醫學臨床技能學習、繼續教育開辟了新的路徑，肩負起一種工具性和共享性的責任，重塑了支持服務平臺體系。

實時鏈接使信息反饋與學員參與成本持續降低，碎片化時間也帶來了參與時長的增加，兩者累加使得學員泛在學習與個性化學習內容更豐富、多元化聯系性更強，基于某一知識點深度學習強調主體價值的獲得實現。促使學員主動參與到了互聯網教育中，教師和學員都成為了互聯網這塊大網的編織者，內容貢獻者、使用者與傳播者。進一步提高學員的數字素養、踐行終身學習觀念，回歸教育本質，使成人臨床技能學習變得更有力量[5-6]。

微信公眾平臺（We Chat public platform，以下簡稱平臺）是臨床教師和醫學院校的學生、規范化培訓醫師及進修骨干醫師在生活中都廣泛使用著移動互聯網終端設備。臨床教師及學員群體中有很高使用率和黏著度，一對一交流和投票、自動回復、群發推送等功能也展現了很好教育應用潛能。利用微信平臺，在臨床教師、學員及他人腹腔鏡手術影像資源基礎上，結合國內外及教學單位、學員臨床中遇見典型問題教學，管理構建問題學習環境，支持課前學習和記錄課堂教學過程，將有效解決教學時間不足、手術操作中教學交流不足問題，改善學生手術技能學習以模擬為主，臨床經驗靠自己逐一病例緩慢積累，繼續教育及工作后獲得技術支持不足等問題。

4 統計學方法

調查結果用SPSS20.0軟件進行統計分析，計數資料用n，%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05，差異有統計學意義。

5 教學效果問卷調查評價情況

學習時間及主動性、關鍵安全視圖獲得能力、獨立手術勝任能力、學習效率及職業技能后續支持等方面，基于微信平臺的PBL教學優于傳統方法教學，尤其3/4以上的學員可以獨立、安全完成腹腔鏡膽囊切除術，學員安全意識、責任感及職業成就感明顯提升，與傳統方法教學比較，P＜0.05。結果見表1。

表1 普外科71名進修醫生腹腔鏡手術學習效果評價（n，%）

6 實踐及效果總結

作為陜西省重點學科、腔鏡培訓與實驗基地，西安交通大學第二附屬醫院普通外科選取基層病例廣泛、療效良好，且并發癥較多的腹腔鏡手術，已建立一套手術標準關鍵視圖路徑引導腹腔鏡手術培養體系。在腹腔鏡外科手術臨床教學實踐過程中，嘗試應用微信平臺，逐步建立了以醫療安全意識、保障醫療質量為主線的PBL教學體系，使臨床實用型技術人才培養及獲得繼續教育、技術實踐支持更加便捷有效?，F將基于微信平臺的PBL教學在腹腔鏡外科培訓實踐經驗總結如下：

6.1 突出臨床實際問題，強化臨床技能培訓

培養合格臨床骨干醫師是國家醫改關鍵一環，安全快速成長是每位外科醫師理想，更是臨床帶教教師的關注焦點。臨床骨干醫師經歷臨床實習及有一定臨床工作經驗，需要的是臨床技能安全、迅速提高，從而更好開展臨床工作。而PBL問題構建及其標準是教學關鍵步驟，因此西安交通大學第二附屬醫院普通外科直指腔鏡外科醫師臨床技能培訓，選擇突出臨床典型問題尤其緊密結合帶教老師及學員遇到的實際問題，充分發揮教學醫院病案資料豐富、腔鏡手術資料易于保存優勢，生動再現精美手術操作及并發癥出現導致的災難后果，鼓勵學員追求完美藝術般手術操作，更實時警示手術安全的首位重要性。通過教師及學員共同努力，成為這個微信教學平臺建設者及使用者。

6.2 模塊建設知識點細化兼顧不同教育階段

臨床手術技能培訓是骨干醫師關注的核心，只有臨床手術技能安全迅速提高才能更好調動內在對技術渴望，投入熱情。然而三基知識訓練是成長的扎實基礎，學員基礎不同，設置關鍵問題測試通過考核才能進入下一級模塊，確保三基訓練中疾病診斷、手術禁忌、手術時機、手術局部解剖、器械使用、分離、打結、縫合操作訓練模塊學習內容落實。

臨床技能培訓安全始終是第一位，稍有不慎則會給患者帶來痛苦、災難，對學員及教師信心嚴重打擊甚至影響職業生涯[7]。在實際培訓中結合臨床路經、具體操作步驟、關鍵手術視圖逐一細化每一操作，在每一細小環節精確操作，切實掌握后進入下一環節，遇到疑難及時停止操作并求助，學員實時明確自己對操作技能掌握程度，看到自己成長的每個堅實足跡，激發并保持積極學習熱情，即時微信平臺可將隨時遇到問題展現并得到合理解答、指導，也讓并發癥意外降到最小、可控，職業后續技術支持能力加強。

6.3 嘗試學員結合親身經歷、經驗以項目形式報告講學、討論

傳統PBL教學方式中，雖然學員提前得到問題，并做相應資料準備，但臨床自學能力差的學生不能適應這種教學法，不知道需要學什么及有效地利用資料系統，不能有效掌握理論知識，影響臨床綜合能力成長。因此，PBL教學中的學生掌握的知識缺乏深度和系統性，小組討論有時浪費大量時間[8]?？蓢L試學員結合親身經歷及經驗以項目形式報告講學、討論后，學員準備更加積極認真，有效結合臨床前基礎醫學知識及現有進展，充分展開深入學習相關知識，自我認知明顯提高。學員間相互激勵、分享明顯，減少了教師教學人數及參與時間，更好發揮學員主動學習熱情，提高學習效率。

6.4 結合專家意見、學員網絡評價調整相關模塊資料庫建設

邀請醫院的高水平臨床專家參與熱點問題討論及點評，不僅對教師授課的進行考核，也使課程制定者清楚了解該專業課程的實際教學，并為進一步完善和發展教學模式的應用過程提供依據。結合學員網絡評價、調整相關模塊流程、資料庫建設，協同培養臨床相關專業的應用型人才。

總之，基于微信平臺的PBL教學，將臨床開展成熟的普通外科腹腔鏡外科手術培訓內容路徑化、標準化，分解多個標準化教學模塊，明確制定學習內容與目標，充分調動學員積極性，保障有效利用小段時間，及時教學交流互動，在骨干進修醫師、規培醫師普通外科腹腔鏡手術培養中獲得較好效果，對于目前醫改人才結構調整及成人繼續教育、職業技能后續支持有重要意義。

[1]鄭民華.微創外科的進展和發展趨勢[J].中國實用外科雜志，2002，22（1）：16-17.

[2]Towle A，Cottrell D.Self-directed learning[J].Arch Dis Child，1996，74（4）：357-359.

[3]任娟．在醫學教育中開展PBL教學的不利因素及可行性建議[J].西北醫學教育，2015，23（3）：441-443．

[4]馬志華，張茹英，萬寶珍.“以問題為基礎”教學方法的發展概況[J].中華護理雜志，1996，31（8）：488-491.

[5]吳媛.基于“互聯網＋教育”技術的翻轉課堂教學模式研究[J].中國成人教育，2016，24（22）：93-96.

[6]張見.成人遠程學習支持服務體系的構建[J].中國成人教育，2016，24（21）：17-20.

[7]楊屹，劉陽，陳熹，等.腹腔鏡手術關鍵視圖引導的標準路徑培養體系教學實踐[J].中國繼續醫學教育，2017，9（4）：2-4.

[8]陳麗虹，周莉，吳清泉，等.PBL教學模式效果評價及思考[J].中國遠程教育，2013，32（1）：70-73.

PBL Teaching Based on WeChat Platform in Laparoscopic Surgical Training Practice

YANG Yi1LIU Yang1CHEN Xi1WU Tao1LI Shunle1SUN Haibing1XU Xin1ZHANG Jinpei21 Department of General Surgery, The Second Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University, Xi'an Shanxi 710004, China; 2 The Third Department of Encephalopathy, The Affiliated Hospital of Shanxi University of Traditional Chinese Medicine, Xianyang Shanxi 712000,China

ObjectiveTo study the WeChat platform in laparoscopic doctors teaching PBL teaching practice.MethodsSince 2012 laparoscopic doctorstraining teaching experience and problem analysis, put forward suitable for laparoscopic physicians in the teaching of PBL teaching plan, selecting from June 2014 to June 2016 pursue advanced study in our department,gauge physician 71 cases were randomly divided into two groups, one group using PBL teaching based on WeChat platform, a set of teaching in the traditional way, learning after laparoscopic gallbladder surgery for evaluation of teaching effect in the form of a questionnaire survey.ResultsBased on WeChat platform of PBL teaching group time and initiative in learning, the key security view competence having ability, independent operation, increase the level of traditional teaching group differences in aspects of statistical significance.ConclusionPBL teaching based on WeChat platform in laparoscopic surgical training practice effectively ensure the quality of laparoscopic doctors teaching and establish a good continuing education support platform, improve the comprehensive mastery of laparoscopic surgery.

WeChat; PBL teaching; laparoscopy; continuing education

G726

A

1674-9308（2017）14-0006-04

10.3969/j.issn.1674-9308.2017.14.004

1 西安交通大學第二附屬醫院普通外科，陜西 西安710004；2 陜西中醫藥大學附屬醫院腦病三科，陜西 咸陽 712000

張金培