張磊 布仁吉雅 王宇飛 韓巴特爾 郭占林
肺癌是我國發病率和死亡率最高的惡性腫瘤[1],非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer, NSCLC)是肺癌的主要類型,治療方法是以手術為主的綜合治療,其術后5年生存率僅為24.4%[2]。淋巴結轉移是NSCLC最常見的轉移途徑,也是影響預后和分期的一個最重要因素。全面、準確檢測淋巴結的病理狀態可以精確地進行術后腫瘤-淋巴結-轉移(tumor-node-matastasis, TNM)分期、指導治療、判斷預后,對提高肺癌生存率和改善患者生活質量具有十分重要的臨床意義。目前,國內外對NSCLC的N2淋巴結的研究較多,對N1淋巴結轉移,尤其是肺內13組、14組淋巴結和非原發腫瘤所在葉、段淋巴結轉移,相關研究文獻較少。因此,本研究探討NSCLC肺葉內13組、14組淋巴結及非腫瘤所在葉、段支氣管旁淋巴結的轉移情況,以提高術后TNM分期的準確性。
1.1 研究對象 2012年4月-2013年12月內蒙古醫科大學附屬醫院胸外科共完成NSCLC根治性手術治療的患者112例。其中,100例患者符合入組標準,男性70例,女性30例,年齡31歲-75歲,平均年齡58.7歲;按國際抗癌聯盟(Union for International Cancer Control, UICC)第七版TNM分期,術后的TNM分期:Ia期12例,Ib期15例,IIa期22例,IIb期17例,IIIa期33例,IIIb期1例?;颊叩囊话阗Y料見表1。
表 1 患者一般臨床資料(n=100)Tab 1 The general clinical data of patients (n=100)
1.2 研究方法
1.2.1 入組標準 ①術后病理明確診斷為NSCLC者;②術前未接受過放療或化療者;③術前均行胸部計算機斷層掃描(computed tomography, CT)、頭部CT或磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)、腹部B超或CT、發射型計算機斷層掃描(emission computed tomography,ECT)等影像學檢查,檢查結果提示患者無遠處轉移,有手術指征,且患者心肺功能可耐受手術治療。④手術行肺葉或全肺切除,系統淋巴結清掃者。
1.2.2 手術方法 所有患者均行開胸手術治療,根據腫瘤部位與侵犯范圍,采取不同的手術方式,術式包括肺葉切除、全肺切除、部分伴血管或/和支氣管成形,均行淋巴結系統清掃。
1.2.3 淋巴結的采集方法 依據Mountain/Naruke淋巴結圖譜,N2淋巴結包括2組-9組淋巴結;N1淋巴結包括10組-14組淋巴結[3],第13組淋巴結是指段支氣管周圍淋巴結,第14組淋巴結是指亞段支氣管周圍淋巴結。
2組-12組淋巴結由術者在術中常規清掃,術中同時注重清掃非腫瘤所在肺葉、段的淋巴結,肺內非原發腫瘤所在葉、段支氣管旁淋巴結分別單獨記錄送檢,以便與原發腫瘤所在葉、段支氣管旁淋巴結區分。
13組、14組淋巴結在肺葉切除離體后剖取,具體方法:將切除的肺葉放置在標本盤中,確定腫瘤所在位置,剪斷結扎的肺動、靜脈斷端,肝素生理鹽水浸泡標本約5 min后,輕輕擠壓使肺積血排凈,清洗標本表面血液,辨認葉支氣管斷端,沿支氣管走行方向解剖,使支氣管樹完全顯露,其間清掃所有肉眼可見淋巴結。
1.3 統計學處理 數據分析采用SPSS 19.0統計軟件處理,頻率分析采用χ2檢驗,以P<0.05為有統計學差異。
2.1 全組清掃淋巴結個數與轉移率 全組共清掃淋巴結2,723枚,平均每例患者27.2枚。清掃10組-12組淋巴結699枚,轉移82枚,轉移率11.7%;13組淋巴結416枚,轉移49枚,轉移率為11.8%;14組淋巴結199枚,轉移12枚,轉移率為6.0%;清掃N2淋巴結1,409枚,轉移88枚,轉移率為6.3%。10組-12組、N2、13組、14組淋巴結陽性率差異有統計學意義(χ2=25.947, P<0.001),10組-12組、13組的淋巴結轉移率明顯高于N2、14組,見表2。
表 2 清掃淋巴結個數、轉移個數與轉移率Tab 2 The number of lymph nodes, transfer number and the transfer rate
2.2 單純13組、14組淋巴結轉移情況與漏診率
2.2.1 單純13組、14組淋巴結轉移情況 全組共有13組、14組淋巴結轉移者30例,其中,有10組-12組和/或N2淋巴結轉移,同時伴有13組、14組淋巴結轉移者17例;無10組-12組、N2淋巴結轉移,僅有13組、14組淋巴結轉移(即單純13組、14組轉移)者13例。單純13組、14組轉移率與不同的臨床分型、T分期、腫瘤原發部位、病理類型無相關性(表3、表4)。
表 3 單純13組、14組淋巴結轉移病理特點Tab 3 Pathologic characteristics of lymph node metastasis in groups 13, 14
表 4 不同病理類型的單純13組、14組淋巴結轉移率Tab 4 The transfer rate of lymph node metastasis in groups 13, 14 of different pathological types
2.2.2 13組、14組淋巴結轉移的漏診率 本組中,若不剖取檢測13組、14組淋巴結,則N0患者有28例,而13組、14組淋巴結病理檢測結果顯示:發生單純13、14組淋巴結轉移患者13例;N1期漏診率為46.4%(13/28)。統計分析N1期漏診率在不同臨床病理特征的差異,結果發現:不同T分期中,T1、T2、T3、T4的N1期漏診率具有統計學差異(χ2=8.640, P=0.034);而不同的病理類型、腫瘤部位,N1期漏診率無統計學差異(表5)。在全組患者中,因單純13組、14組淋巴結轉移致患者術后TNM分期提高者8例,分別為:Ia提高到IIa期4例,Ib期提高到IIa期3例,IIa期提高到IIb期1例。
表 5 不同臨床病理特征的N1期漏診率Tab 5 The N1 phase missed diagnosis rate of different clinicopathological features
2.3 非腫瘤所在葉、段支氣管旁淋巴結轉移情況 本組100例患者中,手術同時清掃了76例相鄰肺葉11組、12組淋巴結,發現12例患者有非腫瘤所在葉、段支氣管旁淋巴結轉移(表6),其中,有3例患者僅有非腫瘤所在葉、段支氣管旁淋巴結轉移,其他的肺內、縱隔淋巴結均未發現淋巴結轉移。3例患者的TNM分期均被上調,調整后的TNM分期分別為T2aN1M0、T3N1M0、T2aN1M0,包括中央型2例,周圍型1例;腺癌2例,鱗癌1例。
表 6 非腫瘤所在葉支氣管旁淋巴結轉移情況Tab 6 The transfer situation of non-tumor adjacent lymph nodes
目前,NSCLC的手術治療對胸內淋巴結清掃較為完全,但較少關注肺內的淋巴結,尤其是肺葉深部的第13組、14組淋巴結及非腫瘤所在肺葉支氣管旁淋巴結轉移情況[4],導致部分N1患者漏診,降低了部分患者的TNM分期。由于Ia期的NSCLC患者不被推薦術后化療或放療[5],這樣就使此類患者術后無法得到正確的治療。
吳楠等[6]剖取了90例NSCLC患者切除肺葉標本內的13組、14組淋巴結,并進行病理學檢查分析,結果發現N0期診斷準確率僅為77.8%,N1期的漏診率高達44.4%,這與本研究的N1期漏診率為46.4%基本一致。本研究發現不同T分期NSCLC,N1期漏診率也有不同,T1、T2期漏診率明顯高于T3、T4期,提示N1期淋巴結在腫瘤較小的時候可能就已經發生肺內淋巴結轉移。此外,本研究結果顯示N1期的漏診率與組織學分型、臨床分型、原發腫瘤所在葉無關,這與賀政等[7]的研究結果類似。
曹磊等[8]對52例肺癌根治性手術患者術后淋巴結病理進行研究,發現不同組的淋巴結轉移率有顯著差異。Naruke等[9]的一項1,815例NSCLC患者術后病理檢測結果顯示,第13組淋巴結轉移率為8.4%-17.6%,第14組淋巴結轉移率為2.5%-4.7%。本研究發現,10組-12組、N2、13組、14組淋巴結的轉移率分別為11.7%、6.3%、11.8%、6.0%,且10組-12組、13組淋巴結轉移率顯著高于N2、14組淋巴結的轉移率,可能的原因是14組淋巴結在肺內的位置深在,有時與13組淋巴結相互融合,14組淋巴結的取材較13組困難;也可能與本組中央型、周圍型患者所占比例基本相當有關??梢钥闯?,不論中央型還是周圍型患者,13組、14組淋巴結均可能出現轉移,提示我們在臨床上應該注重13組、14組淋巴結的剖取和病理檢測。
本研究中,單純第13組、14組淋巴結轉移率在不同的病理分類無明顯差別,Yamanaka等[10]報告周圍型T1期腫瘤單純13組、14淋巴結轉移率為10.6%,本組病例T1期單純13組、14組淋巴結轉移率為18.2%,周圍型T1期腫瘤單純13組、14組淋巴結轉移率為9.1%(2/22),與國外報道資料基本一致。
宋平平等[11]的研究發現,非腫瘤所在肺葉的淋巴結轉移率為19.44%;國外Scott等[12]的研究發現非原發腫瘤所在葉支氣管旁淋巴結轉移率為19.0%,本組非腫瘤所在肺葉的淋巴結轉移率為15.8%,均與上述結果基本一致。此外,本組有3例患者只有非腫瘤所在葉支氣管旁淋巴結轉移,其他的肺內、縱隔淋巴結(包括13組、14組淋巴結)均未發現淋巴結轉移,提示在肺癌手術中,一定要重視系統的淋巴結清掃,同時也要注重相鄰肺葉淋巴結的清掃。