腸內置管外引流術治療新生兒壞死性小腸結腸炎的療效分析

姬響華，王文華，郭凱娜

(鄭州兒童醫院，河南 鄭州 450000)

腸內置管外引流術治療新生兒壞死性小腸結腸炎的療效分析

姬響華，王文華，郭凱娜

(鄭州兒童醫院，河南 鄭州 450000)

目的：通過評價腸內置管外引流術治療新生兒壞死性小腸結腸炎的臨床療效，探討其臨床應用前景。方法：選用2012年8月至2015年8月本院小兒外科重癥監護室收治的由于腸道存在廣泛病變而無法立即確認手術切除范圍的80例壞死性小腸結腸炎新生兒作為研究對象，隨機分為常規手術組和腸內置管外引流術組，各40例。常規手術組行常規手術治療，腸內置管外引流術組采用腸內置管外引流術結合常規手術治療。比較這兩種手術方式治愈率的差異，術后6個月對痊愈的患兒進行定向回訪，調查患兒術后體質量的改變情況、并發癥的發生情況及預后情況。結果：腸內置管外引流術組患兒的治愈率為67.5%，明顯高于常規手術組的47.5%(χ2=3.274，P=0.070)；腸內置管外引流術組患兒的手術時間為(55.78±10.94)min，顯著低于常規手術組的(80.28±11.62)min(t=9.711，P=0.000)；術后回訪結果顯示，常規手術組的患兒體質量為(5.89±0.94)kg，明顯低于腸內置管外引流術組的(6.28±0.61)kg(t=2.176,P=0.033)；術后常規手術組患兒排便異常發生率為68.4%，明顯高于腸內置管外引流術組的37%(χ2=4.394，P=0.036)；術后常規手術組患兒不完全腸梗阻發生率為57.9%，明顯高于腸內置管外引流術組的25.9%(χ2=4.785，P=0.029)。手術后大于3處的腸穿孔以及循環的衰竭是影響治療效果及預后的主要因素。結論：腸內置管外引流術治療新生兒壞死性小腸結腸炎能夠縮短手術時間，提高該病的手術治愈率，有效減少術后并發癥的發生，值得在臨床進一步推廣。

腸內置管外引流術； 新生兒； 壞死性小腸結腸炎

新生兒壞死性小腸結腸炎(necrotizing enterocolitis，NEC)是一種在新生兒中較為常見的消化系統疾病，其主要的臨床表現為腹脹、腹痛、便血，嚴重時出現休克。NEC病情發展迅速，伴隨較多并發癥，這一疾病在我國的病死率高達10%～50%[1]。絕大部分NEC患兒通過早期內科保守治療能夠取得較好的臨床效果，治愈率達82.1%[2]。臨床20%～60%的患兒需要進行手術治療[3],對內科保守治療無效、病情繼續加重的患兒，外科手術的治療就起到了至關重要的作用。

目前NEC手術治療的方式主要包括一期腸切除腸吻合術、壞死腸段切除結合雙腔造瘺術、穿孔修補結合近段腸管造瘺術、單純的腸造瘺管減壓術、單純的腹腔沖洗引流術以及在病房床旁進行的局麻下腹腔引流術[2- 4]。在手術治療中最棘手的情況之一是腸管病變廣泛，這種情況下腸道壞死程度較嚴重，手術過程中確定具體的切除范圍難度較高，術后患兒的存活率較低[5]。

面對現階段存在的廣泛腸道病變的患兒，本院小兒外科近幾年引進了一種新的手術方式，即腸內置管外引流術。這一手術治療方式在臨床上取得了較為滿意的治療效果，也積累了一部分臨床治療經驗及病例，現將這些病例與傳統的新生兒壞死性結腸炎手術治療方式進行比較，探討這種新的手術治療方式的臨床應用前景。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選用2012年8月至2015年8月本院小兒外科重癥監護室收治的80例壞死性小腸結腸炎新生兒，將其隨機分為常規手術組和腸內置管外引流術組，各40例。兩組患兒的各項基礎資料之間差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

1.2 診斷及分期標準

參照《諸福棠實用兒科學》第7版[6]和《實用新生兒學》[1]中有關于新生兒壞死性小腸結腸炎的診斷標準，具備以下4項中的2項特征:腹脹、嘔吐、腹瀉，嘔吐物中夾帶膽汁或呈現咖啡樣，腹瀉開始時呈現出水樣便，日行4、5次至10余次不等，患兒肌張力表現低下并伴隨出現嗜睡、呼吸暫停等癥狀。腹部X線平片顯示部分腸壁呈現出囊樣積氣，病理檢查特征為回腸遠端、結腸近端壞死。便檢色深、隱血試驗呈現陽性，鏡下檢查發現數量不等的白細胞、紅細胞。大便細菌培養以大腸埃希菌、克雷白菌以及桐綠桿菌多見[6]。具體分期標準參照修正的Bell- NEC分期標準[7]。

患兒不完全腸梗阻的診斷參考《外科學》中有關于不完全腸梗阻診斷的相關標準，并排除腸絞窄、急性腹膜炎以及腹部固定壓痛等原因引起的腸梗阻[8]。

1.3 納入標準

(1) 符合新生兒壞死性小腸結腸炎的診斷標準；(2)依據修正的Bell- NEC標準分期確認屬于ⅡB期病例、符合腸道廣泛病變無法立刻確認手術切除范圍；(3)患兒法定監護人簽署知情同意書；(4)所有患兒的手術均在本院小兒外科手術室進行，保證術前術后的各項檢查資料以及隨訪資料完整。

1.4 排除標準

(1) 合并其他疾病如先心病、先天消化道畸形；(2)依據修正Bell分期標準不屬于ⅡB期，不符合腸道廣泛病變無法立刻確認手術切除范圍；(3)術前術后的各項檢查資料以及隨訪資料不夠完整。

表1 兩組壞死性小腸結腸炎患兒各項基礎資料比較(n=40) 例

1.5 治療方式

1.5.1 內科治療 所有患兒術前術后均采用積極的內科對癥治療方式，包括禁食、胃腸減壓、抗感染以及營養支持等。

1.5.2 常規手術治療 局部病灶明顯的患兒首先進行腸造瘺術，術后2～3個月再進行腸閉瘺術?；蛘呦冗M行腸外置術，術后24 h進行手術探查，觀察可疑腸管的恢復情況，根據恢復情況決定需要切除腸管的范圍，進行腸造瘺術，凡是進行腸造瘺術存活的患兒均在術后2～3個月進行腸閉瘺術。

1.5.3 腸內置管外引流術治療 在距離回盲部14～20 cm的腸壁處切一個長度約2 cm的切口。用吸引器將腸腔內的糞便、淤血與液體吸空，之后從切口處放入引流管(蘑菇頭18號)，固定腸管進行荷包縫合，引流管經腹壁切口引出，腹腔經過充分清洗之后常規留置腹腔的引流管，與此同時在腹腔上做另一個大約5 cm的切口引出，進行手術縫合，術后同時給予積極的內科治療，7～10 d后對生命體征、病情穩定的患兒再次進行開腹手術。根據患兒的具體情況決定手術過程中選用的術式：如果患兒腸道恢復正常則進行一期腸吻合術；如果觀察發現存在局限的病理改變，則在病變腸管切除之后再進行腸吻合術或者腸造瘺術，進行腸造瘺術后生存的患兒在手術完成2～3個月之后進行腸閉瘺術。

研究期間不同時間點同組患兒的治療方式與治療環境盡量保持一致，減小治療過程中的誤差。

1.6 預后判斷

NEC手術治療的預后判斷主要包括治愈及死亡。治愈：無論進行手術治療還是內科保守治療，手術治療無論是采用一期或者二期造瘺關閉術，亦或者一期腸切除吻合術，患兒在治療后能夠恢復正常的飲食，體質量逐步增加，即可定義為痊愈[9]。死亡:在外科手術治療后死亡或者家長監護人放棄救治而自動出院造成的死亡。

患兒失訪原因主要包括以下幾個方面：(1)家長監護人放棄救治，自動出院造成的死亡；(2)家庭經濟原因；(3)家長對這一疾病的認識存在不足。

1.7 觀察指標

觀察兩組患兒的手術時間、治愈率以及術后6個月患兒的隨訪情況(包括體質量、排便以及腸梗阻情況)。

1.8 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件，計量資料用均數±標準差表示，行獨立樣本t檢驗，計數資料行卡方檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患兒手術時間、治愈率以及預后因素比較

常規手術組治愈19人，治愈率為47.5%，顯著低于腸內置管外引流術組的67.5%(χ2=3.274,P=0.070)；常規手術組的手術時間為(80.28±11.62)min，顯著高于腸內置管外引流術組的(55.78±10.94)min(t=9.711，P=0.000)；術后腸穿孔大于3處常規手術組13例，腸內置管外引流術組5例，兩組差異顯著(χ2=4.588，P=0.032)；循環衰竭常規手術組14例，腸內置管外引流術組9例，兩組差異顯著(χ2=4.173，P=0.041)。

2.2 兩組患兒術后并發癥發生率及隨訪結果比較

術后6個月對治愈患兒進行隨訪，隨訪患兒未出現丟失現象，腸內置管外引流術組術后6個月體質量平均值為(6.28±0.61)kg，顯著高于常規手術組的(5.89±0.94)kg；術后常規手術組排便異常發生率為68.4%，顯著高于腸內置管外引流術組的37%;常規手術組不完全腸梗阻概率為57.9%，顯著高于腸內置管外引流術組的25.9%。見表2。

組 別n并發癥/例患兒體質量/kg排便異常/例不完全腸梗阻/例常規手術組40195．89±0．9413(68．4%)11(57．9%)腸內置管外引流術組40276．28±0．611)10(37%)7(25．9%)t或χ2值0．0330．0360．029P值2．1764．3944．785

3 討 論

新生兒壞死性小腸結腸炎是一種在新生兒中較為常見的消化系統疾病，病情發展迅速，并發癥多，是造成新生兒死亡的主要疾病之一，在早產兒以及低體質量患兒中的發病率和死亡率最高，對內科治療無效、病情進一步加重的患兒，外科手術治療就起到了至關重要的作用。NEC產生的病因尚不明確，目前認為發生NEC的基本條件主要包括以下方面：腸黏膜損傷、腸道細菌作用結果及腸胃喂養，與此同時胎齡不足、致病菌增長過度、缺氧缺血性損傷、高滲配方奶粉的喂養以及胃腸道的屏障功能低下等，這一系列的高危因素均可能導致NEC的產生[10- 11]。

目前針對NEC的治療方法包括內科保守治療以及手術治療。內科治療方式主要有禁食、抗感染、胃腸減壓、營養的支持以及人工通便等方式。對于NECⅡ期的患兒，大多數情況下通過保守治療的方式是可以治愈的，但仍舊有相當一部分的患兒病情會發生進一步的進展，逐漸發展成為Ⅲ期，在疾病發展的過程中十分容易導致一系列嚴重并發癥的產生，如腹膜炎、腸壁壞死穿孔、敗血癥、結腸炎等[12]。因此在正確合適的時間對NEC患兒進行及時有效的手術治療，不僅能夠有效延緩病情的進一步發展，減少并發癥發生率，而且能夠盡量保留腸道組織，避免短腸綜合征的出現，達到減少病死率的最終目的[13]。在治療NEC時傳統外科常常將患兒是否出現腸穿孔作為是否需要進行手術的判斷依據，這樣容易延誤患兒的最佳手術時機，從而增加了術后死亡率。目前研究結果[14]顯示,患兒即使在病變的初期也可以接受手術的治療，當患兒的腸壁出現了局部的缺血性組織壞死時，就可以進行手術的治療，盡管此時患兒尚未出現腸穿孔。根據代謝紊亂頻數也能確定手術時機，如血培養呈現陽性、血小板減少、低血壓、低血鈉、酸中毒等，這樣就能在腸穿孔之前及時地進行確診和手術干預，改善預后[15]。在手術治療過程中常見的治療方式有腸切除腸吻合術、腸穿孔修補術、腸管造瘺術、單純腹腔沖洗引流、床旁進行的局麻下腹腔引流術[16]。手術方案要根據患兒病情進行具體選擇，在各種NEC患兒的手術方案中，最棘手的情況就是腸道廣泛病變，這種廣泛病變使我們無法在術中確定患病腸道的具體切除范圍，對于此類病變的傳統治療方式是先采用腸造瘺術或者腸外置術，待24 h后再進行手術來尋找病變的腸道，確定切除范圍，研究結果顯示這種手術方式的存活率較低，僅為47.5%。

腸內置管外引流術是本院近幾年來開展的一項全新的手術方式，采用Ⅰ期腸內置管外引流術來代替傳統的Ⅰ期腸造瘺術或者腸外置術，取得了較好的臨床效果，這種手術方式有效地提高了NEC患兒的存活率,使其從47.5%提高到了67.5%，差異顯著(P<0.05)。從手術進行時間來看，采用腸內置管外引流術的手術時間為(55.78±10.94)min，明顯短于常規術式的(80.28±11.62)min，差異顯著(P<0.01)，說明采用腸內置管外引流術進行治療減少了手術步驟，有效減少手術時間，避免手術時間過長對患兒生命體征造成影響。術后6個月，接受腸內置管外引流術的患兒平均體質量為(6.28±0.61)kg，接受常規手術患兒的體質量為(5.89±0.94)kg。常規手術方式術后有68.4%的患兒出現了腹瀉等排便異常情況，57.9%的患兒出現了不完全腸梗阻，而腸內置管外引流術的患兒腹瀉與不完全腸梗阻的發病率僅為37%與25.9%，各項指標比較，兩組之間的差異均具有統計學意義(P<0.05)。這一結果說明腸內置管外引流術能夠有效減輕患兒腸管壓力，有助于腸管營養吸收功能的恢復，降低術后并發癥的發生率。通過分析兩組治愈與死亡患兒的預后因素后發現，腸穿孔(大于3處)以及循環衰竭是影響預后以及手術治療效果最主要的因素。術中見多處腸穿孔說明該患兒腸道病變較為廣泛，手術難度大，術后恢復受影響，而循環衰竭標志著疾病嚴重，循環衰竭會加重腸道缺血缺氧的程度，加速病情的發展，患兒多表現休克，預后往往不良，這與唐維兵等[17]的研究結果一致。

NEC的診斷與治療對新生兒科來說仍舊是一個挑戰，該病發展迅速、治療難度大、死亡率高，嚴重威脅著新生兒的生命健康。對內科保守治療效果不佳的患兒應及時進行手術治療，從而有效降低患兒的死亡率。從腸內置管外引流術在手術時間、患兒生存率及術后并發癥的發生等方面均顯著優于常規手術組，在治療的過程中有效地節約了手術時間，避免了在手術過程中腸道長時間的暴露所引起的患兒生命體征的不穩定，緩解了腸壁的張力，減少了患兒對附著于腸壁上的細菌和毒素的吸收量，有助于患兒術后的恢復。選用腸內置管外引流術，還能夠有效緩解腸壁壓力，同時促進血流的恢復，避免了常規手術在造瘺過程中切除過多的腸管，使得更多腸管得以保留，有助于術后患兒營養功能的恢復，從而有效避免了并發癥的產生。

[1] 邵肖梅,葉鴻瑁,丘小汕.實用新生兒學[M].北京:人民衛生出版社,2011:477- 483.

[2] WRIGHT N J, THYOKA M, KIELY E M, et al. The outcome of critically ill neonates undergoing laparotomy for necrotizing enterocolitis in the neonatal intensive care unit:a 10- year review[J]. J Pediatr Surg, 2014,49(8):1210- 1214.

[3] 王暋果,李振東.小兒外科手術學[M].北京:人民衛生出版社,2000:581- 584.

[4] 劉貴林.手術學全集:小兒外科卷[M].北京:人民軍醫出版社,1996:120- 136.

[5] PIKOULIS C, PETRIDES N, KYRIAKOS I, et al. Pneumatosis cystoides intestinalis after cetuximab chemotherapy for squamous cell carcinoma of parotid gland[J]. Case Rep Surg, 2015,20(15):530- 536.

[6] 胡亞美,江載芳.諸福棠實用兒科學[M].7版.北京：北京人民出版社,2005:475

[7] WALSH M C, KLIEGMAN R M. Necrotizing enterocolitis:treatment based on staging criteria[J]. Pediatr Clin North Am,1986,33(1):179- 201.

[8] 陶鈞. 中西醫結合治療小兒不完全性腸梗阻療效分析[J].實用中醫藥雜志,2017,33 (2):158- 159.

[9] 吳少禎.常見疾病的診斷與療效判定標準[M].北京:中國中醫藥出版社,1999:562- 563.

[10] CILIEBORG M S, BOYE M, SANGILD P T.Bacterial colonization and gut development in preterm neonates[J].Early Hum,2012,88(1):S41- 49.

[11] El- DIB M, NARANG S, LEE E, et al.Red blood cell transfusion, feeding and necrotizing enterocolitis in preterm infants[J].J Perinatol, 2011,31(3):183- 187.

[12] 余珍珠,黃惠君,劉曉紅,等.手術治療新生兒壞死性小腸結腸炎28例臨床分析[J].中國小兒急救醫學,2014,21(1):36- 38.

[13] 劉宗印,王莉,趙雪卉,等.腸內置管外引流術治療壞死性小腸結腸炎患兒的臨床療效[J].中國現代普通外科進展,2016,19(1):53- 55.

[14] 汪健.新生兒壞死性小腸結腸炎的預防和外科治療[J].中華實用兒科臨床雜志,2013,28(23):1771- 1772.

[15] TEPAS J J 3rd, SHARMA R, LEAPHART C L, et al. Timing of surgical intervention in nerotizing enterocolitis can be determined. By trajectory of metabolic derangement[J]. Pediatr Surg, 2010,45(2):310- 314.

[16] 李紅衛,梁振,王國彥,等.新生兒壞死性小腸結腸炎外科手術時機和術式的決策[J].醫學理論與實踐,2015,28(17):2363- 2365.

[17] 唐維兵,劉翔,耿其明,等.新生兒壞死性小腸結腸炎的手術指征探討[J].中華小兒外科雜志,2015,36(2):100- 104.

2016- 10- 01

2017- 04- 26

河南省2013年基礎與前沿技術研究計劃項目(132300410251)

姬響華(1982-)，女，河南鄭州人，主管護師。E- mail:haa0608@sina.com

姬響華,王文華,郭凱娜.腸內置管外引流術治療新生兒壞死性小腸結腸炎的療效分析[J].東南大學學報：醫學版，2017，36(4)：542- 546.

R656.7; R656.9

A

1671- 6264(2017)04- 0542- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.04.008