超聲引導下行刮宮術治療剖宮產術后瘢痕妊娠的意義和臨床應用價值

劉洋洋，劉會玲，王志欣,史華寧，秦詩陽，丁華杰

(1.承德醫學院附屬醫院 超聲科，河北 承德 067000; 2.承德市第三醫院 放射科，河北 承德 067000)

超聲引導下行刮宮術治療剖宮產術后瘢痕妊娠的意義和臨床應用價值

劉洋洋1，劉會玲1，王志欣2,史華寧1，秦詩陽1，丁華杰1

(1.承德醫學院附屬醫院 超聲科，河北 承德 067000; 2.承德市第三醫院 放射科，河北 承德 067000)

目的：探索剖宮產后子宮愈合情況和刮宮術出血量對瘢痕妊娠的影響，評估瘢痕形態是否適宜再妊娠。方法：選取2010年10月至2014年10月經承德醫學院附屬醫院診斷的術后子宮瘢痕妊娠(CSP)患者61例，在超聲引導下行刮宮術治療，治療后半年進行復查。根據患者刮宮術后2年內懷孕成功情況分為成功組(A組)與失敗組(B組)，對比分析兩組患者刮宮術中出血量、尿β人絨毛膜促性腺激素(β- HCG)恢復陰性時間、復查時瘢痕處肌層增厚與否、血流是否異常以及卵泡刺激素(FSH)水平和黃體生成素(LH)水平是否異常。結果：刮宮術時出血量對CSP患者術后2年內懷孕具有一定的影響(P<0.05)，尿β- HCG恢復時間對CSP患者再妊娠成功與否影響不大(P>0.05)。瘢痕肌層增厚及瘢痕處血流異常對CSP刮宮術后2年內懷孕影響較大(P<0.05)，FSH水平和LH水平異常對CSP刮宮術后2年內懷孕影響不大(P>0.05)。結論：剖宮產時出血量大、瘢痕肌層增厚及瘢痕處血流異常對CSP患者再妊娠具有重要的影響，此類情況再妊娠時須密切關注妊娠情況。

術后子宮瘢痕妊娠； 刮宮術； 超聲引導

術后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy, CSP)是一種罕見的特殊異位妊娠，多發生于剖宮產術后。近年來，隨著剖宮產量的逐漸增加，CSP發生率也呈上升趨勢[1]。CSP患者常常因無典型臨床癥狀而被漏診、誤診，且其病因亦不明確，多數學者認為其發生系前次剖宮產術切口部位愈合不良、子宮內膜修復不全及瘢痕過大所致[2]。目前，CSP沒有統一的治療指南，許多專家認為明確診斷時在超聲引導下行刮宮術能夠及早結束妊娠，排出妊娠產物，以保留患者生育能力[3]。本研究通過超聲觀察隨訪經承德醫學院附屬醫院診斷CSP患者行刮宮術后預后情況及患者再懷孕情況，通過回顧性分析剖宮產后子宮愈合情況對瘢痕妊娠的影響，評估瘢痕形態是否適宜再妊娠。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年10月至2014年10月經承德醫學院附屬醫院診斷的CSP患者61例，在超聲引導下行刮宮術治療，術后均未進行其他相關治療，年齡24～39歲，前一次剖宮產術距本次妊娠時間2～5年。

1.2 儀器和方法

采用PHILIPS IU Elite、GE VOLUSON730及SIEMENS ACUSON X300彩色多普勒超聲診斷儀。經腹部檢查與經陰道檢查相結合，經腹部探頭頻率為3.5 MHz，陰道探頭頻率為6.5 MHz。先經腹部掃查:

患者取平臥位，適度充盈膀胱，采取多切面動態掃查，觀察子宮及雙側附件，重點觀察子宮下段切口處異?；芈暭笆欠裣虬螂淄钩?；再經陰道超聲檢查:患者取膀胱截石位，排空膀胱，在探頭上放置無菌橡膠套置入陰道，仔細觀察瘢痕處肌層的厚薄及血流頻譜情況，瘢痕處肌層厚度超過3 mm認為肌層增厚，CDFI發現雙向混雜血流認為血流異常。追蹤患者聲像圖改變，評估治療效果?；颊吖螌m術后1個月內每天清晨自行測量尿人β絨毛膜促性腺激素(β- HCG)水平，直至陰性截止?；颊咝g后均未進行其他相關治療，根據患者刮宮術后2年內懷孕成功情況分為成功組(A組)與失敗組(B組)，對比分析兩組刮宮術中出血量、患者尿β- HCG恢復陰性時間、復查時瘢痕處肌層增厚與否、血流是否異常以及卵泡刺激素(FSH)水平和黃體生成素(LH)水平是否異常。兩組基本情況見表1。

表1 兩組CSP患者術前基本情況

Tab 1 The two groups of CSP patients had preoperative conditions

組 別n年齡/歲體質量指數/(kg·m-2)術前尿β?HCG水平/(×103IU·L-1)術前包塊大小/cmCSP類型/例孕囊型包塊型A組2330．5±6．523．9±4．120．12±1．392．1±0．71310B組3831．7±7．324．7±5．225．37±3．562．9±0．82117P值0．320．470．130．17 0．568

1.3 CSP診斷標準及刮宮術后成功懷孕標準

患者有明確的剖宮產史和停經史，且尿β- HCG均呈陽性，超聲檢查子宮腔內和宮頸管未見孕囊，孕囊位于剖宮產瘢痕處；且彩色多普勒血流提示孕囊周圍有大量來自子宮前壁肌層的彩色血流信號?；颊咝泄螌m術后2年內檢查懷孕且非CSP者認為懷孕成功。

1.4 統計學處理

采用SPSS 17.0統計軟件進行統計學處理，計量資料采用均數±標準差表示，兩組計數資料之間比較采用四格表卡方檢驗，計量資料比較進行t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 CSP超聲聲像圖特征

根據超聲特征性表現可將本組患者大致分為孕囊型和包塊型。孕囊型CSP超聲聲像圖表現：孕囊位于子宮下段剖宮產切口瘢痕局部，瘢痕處可探及低阻的滋養層血流信號，瘢痕附近的子宮肌層存在較豐富的血流信號，部分孕囊內可見胎芽?？梢娗氨诩有ㄐ稳睋p，且缺損處與孕囊相連。孕囊較小者，孕囊與膀胱間子宮肌層無明顯膨出改變;孕囊較大者，孕囊形態不規則?？梢娫心遗c膀胱之間的子宮肌層變薄且向膀胱處膨出。孕囊可大部分在宮腔內，其下端連于子宮前壁下段瘢痕處，也可位于宮腔下段，孕囊形態明顯變形、拉長，呈水滴形。包塊型CSP超聲聲像圖表現:子宮下段剖宮產切口瘢痕處可見不均勻的囊實性包塊，與肌層分界不清，局部肌層菲薄，包塊內可見低阻型血流信號(圖1)。

2.2 CSP患者刮宮術時出血量及尿β- HCG水平恢復時間

超聲引導下行刮宮術后2年內成功懷孕且非CSP者共23例(A組)，剩余38例患者在隨訪時間內為CSP或未懷孕者(B組)。A組在刮宮術時出血量低于B組，差異具有統計學意義(P<0.05)，而尿β- HCG恢復時間在兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

圖1 CSP超聲特征性表現

Fig 1 CSP ultrasonic characteristic performance

表2 CSP患者刮宮術時出血量及尿β- HCG水平恢復時間

Tab 2 The CSP patients were able to recover the amount of blood and urine β- HCG during the time of shaving

組 別n刮宮術時出血量/ml尿β?HCG恢復時間/dA組2356．4±19．325．7±5．1B組38150．7±32．533．8±6．9t值3．1421．032P值0．0090．139

2.3 CSP患者刮宮術后半年復查瘢痕、血流及激素水平

瘢痕肌層增厚及瘢痕處血流異常兩組間差異具有統計學意義(P<0.05)，表明瘢痕肌層增厚及瘢痕處血流異常對CSP刮宮術后2年內懷孕是否成功影響較大。而FSH水平與LH水平異常對CSP刮宮術后2年內懷孕是否成功無影響(P>0.05)。見表3。

表3 CSP患者刮宮術后半年復查瘢痕、血流及激素水平 例

3 討 論

目前瘢痕妊娠的形成原因尚不明確，可能與解剖關系相關。臨床上剖宮產手術部位通常選擇子宮峽部，由于手術過程中易損傷子宮內膜，導致愈合不良瘢痕的形成[4]。當再次妊娠時，受精卵通過瘢痕處進入子宮肌層時易在此著床，并與鄰近肌層粘連，形成前置胎盤或胎盤植入，嚴重者甚至會穿透子宮肌層[5]。超聲引導下行刮宮術的主要目的是殺死胚胎，排除孕囊，在盡量少的出血情況下保留患者的生育功能。

超聲診斷依據病灶的回聲情況，彩色多普勒能夠有效地顯示瘢痕血流情況，當瘢痕血流異常(存在持續的高速血流信號)時往往提示治療效果較差[6- 7]。在超聲引導下進行刮宮術操作簡單且分辨率高，能夠清晰地了解妊娠部分，快速且精確定位，能夠清晰地認識妊娠周圍組織毗鄰關系及子宮肌層是否增厚等情況。因此，超聲引導下行刮宮術具有更強的目的性和針對性，能夠有效減少術后殘留或者因過度治療引起的并發癥，提高手術的準確性和安全性[8]。

本研究發現，A組在刮宮術時出血量低于B組(P<0.05)，而尿β- HCG恢復時間差異無統計學意義(P>0.05)，表明刮宮術時出血量對CSP患者術后2年內懷孕情況具有一定的影響。當刮宮術導致大量出血時，瘢痕處收縮能力差，恢復時間差，纖維瘢痕組織生長較多，易引起瘢痕組織范圍擴張，當CSP患者再進行妊娠時也容易形成CSP[9- 10]。本研究結果顯示，尿β- HCG恢復時間對CSP患者再妊娠成功與否影響意義不大，這與文獻[11- 12]報道尿β- HCG下降時間短，能夠有效提示刮宮術成功，有助于提示CSP患者再妊娠具有更高的成功率不一致，究其原因可能系本研究組中尿β- HCG水平測量方法不夠準確所致。

瘢痕肌層增厚及瘢痕處血流異常兩組差異具有統計學意義(P<0.05)，表明瘢痕肌層增厚及瘢痕處血流異常對CSP刮宮術后2年內懷孕是否成功影響較大。子宮峽部肌層較薄弱，當剖宮產時在此切開，切口處瘢痕收縮力不足，且易發生胎盤植入，在進行刮宮時胎盤不易剝離，甚至部分斷裂血管因瘢痕收縮力差而預后不良[13- 14]。當剖宮產損傷子宮內膜基底層時，子宮肌層與內膜連續性中斷，愈合后肌層形成微小竇道，再妊娠時滋養細胞進入竇道，瘢痕肌層越厚，瘢痕妊娠發生幾率越大[15]。FSH水平與LH水平異常對CSP刮宮術后2年內懷孕是否成功無影響，這與文獻報道稱FSH和LH對子宮剖宮術后瘢痕恢復及CSP形成沒有直接關系[16]一致。

綜上所述，超聲引導下對 CSP患者行刮宮術操作簡單且分辨率高，能夠清晰地了解妊娠部分，快速且精確定位。剖宮產時出血量、瘢痕肌層增厚及瘢痕處血流異常對CSP患者再妊娠具有重要的影響，當此類患者再妊娠時須密切關注妊娠情況。

[1] 廖彩華,陳祿英,林麗.子宮疤痕妊娠的經腹及經陰道彩色多普勒超聲診斷價值分析[J].中國臨床醫學影像雜志,2016,27(1):42- 44.

[2] 殷麗麗,楊清.剖宮產瘢痕妊娠研究進展[J].中國實用婦科與產科雜志,2015,31(4):361- 365.

[3] 梁致怡,蘇繼穎,楊華.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠清宮治療的可行性分析[J].中華醫學雜志,2015,95(37):3045- 3049.

[4] ZHU X,DENG X,WAN Y,et al.High- intensity focused ultrasound combined with suction curettage for the treatment of cesarean scar pregnancy[J].Medicine,2015,94(18):e854.

[5] 孫懿,聶小毳.經陰道彩色多普勒超聲診斷剖宮產切口瘢痕妊娠的臨床價值[J].中國實用婦科與產科雜志,2015,31(2):149- 152.

[6] 梁海霞,陳必良,李玉虹,等.剖宮產瘢痕妊娠兩種治療方法分析[J].現代醫學,2016,44(3):299- 302.

[7] 廖莎,施倩,馬青琳,等.陰道超聲對剖宮產疤痕早期妊娠治療的臨床意義[J].中國臨床醫學影像雜志,2016,27(3):218- 219.

[8] HUANG Q,ZHANG M,ZHAI R Y.Comparison of gadolinium- enhanced magnetic resonance imaging with ultrasound in evaluation of cesarean scar pregnancy[J].J Obstet Gynaecol Res,2014,40(7):1890- 1893.

[9] 李陽,岑秀雅,高源統,等.剖宮產術后子宮瘢痕妊娠診斷:陰道彩超與MRI比較[J].中國醫學計算機成像雜志,2015,21(1):53- 56.

[10] 李康寧,戴晴,劉真真,等.超聲在剖宮產瘢痕妊娠大出血風險評估中的應用價值[J].中國醫學科學院學報,2015,37(5):585- 590.

[11] XIAO J,ZHANG S,WANG F,et al.Cesarean scar pregnancy:noninvasive and effective treatment with high- intensity focused ultrasound[J].Am J Obstet Gynecol,2014,211(4):1- 7.

[12] 胡喬飛,李長東,陳素文,等.不同手術方式治療剖宮產瘢痕妊娠術后人絨毛膜促性腺激素的變化趨勢[J].中華醫學雜志,2016,96(29):2332- 2335.

[13] 歐陽振波,尹倩,全松,等.復發性剖宮產瘢痕妊娠的診斷及治療[J].現代婦產科進展,2016,25(10):754- 756,761.

[14] HUANG L,DU Y,ZHAO C.High- intensity focused ultrasound combined with dilatation and curettage for Cesarean scar pregnancy[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2014,43(1):98- 101.

[15] 謝秋嫻,謝昭雄,陳嬋玉,等.腹腔鏡下不同術式應用于不同臨床分型的剖宮產瘢痕妊娠的療效分析[J].重慶醫學,2016,45(8):1072- 1074.

[16] 王澤鑫,李建明,賈廣志.子宮動脈化療栓塞術聯合刮宮術治療剖宮產瘢痕妊娠的臨床療效[J].中國介入影像與治療學,2014,11(1):15- 18.

Clinical significance and value of ultrasound- guided curettage in the treatment of scar pregnancy after cesarean section

LIU Yang- yang1,LIU Hui- ling1,WANG Zhi- xin2,SHI Hua- ning1, QIN Shi- yang1,DING Hua- jie1

(1.DepartmentofUltrasound,AffiliatedHospitalofChengdeMedicalCollege,Chengde067000,China; 2.DepartmentofRadiology,theThirdHospitalofChengde,Chengde067000,China)

Objective: To explore the effects of curettage bleeding and healing of the uterus after cesarean on cesarean scar pregnancy(CSP), and assess the suitability for pregnancy. Methods: 61 CSP cases from October 2010 to October 2014 underwent ultrasound- guided curettag. They were followed up for 6 months and then were divided into effective group (group A) and failure group (group B) within 2years after the curettage. An comparison and analysis of two sets of curettage bleeding, time for urinary β- HCG resumption to negative and review of scar thickening, blood flow FSH and LH levels. Results: Curettage bleeding on the postoperative patients with CSP had some impact on pregnancy within 2 years (P<0.05), and urinary β- HCG recovery time impact had no impact on pregnancy within 2 years (P>0.05). The scar muscle thickening and abnormal blood flow to CSP curettage pregnancy within 2 years after the success had great influence (P<0.05). Abnormal levels of FSH and LH with CSP curettage pregnancy within 2 years after had little influence on success of pregnancy (P>0.05). Conclusion: Bleeding, scarring and the cesarean section muscle thickening in patients with abnormal blood flow has a significant impact on CSP pregnancy. Close attention should be paid to bleeding, thickening of muscle scar and abnormal blood flow during cesarean.

cesarean scar pregnancy; curettage; ultrasound- guided

2017- 02- 13

2017- 05- 22

河北省科技支撐計劃項目(20122177)

劉洋洋(1982-)，女，河北邯鄲人,主治醫師,醫學碩士。E- mail:liuyangyang2000@126.com

丁華杰 E- mail:403773048@qq.com

劉洋洋,劉會玲,王志欣,等.超聲引導下行刮宮術治療剖宮產術后瘢痕妊娠的意義和臨床應用價值[J].東南大學學報：醫學版，2017，36(4)：533- 537.

R445.1; R713.41

A

1671- 6264(2017)04- 0533- 05

10.3969/j.issn.1671- 6264.2017.04.006