針刺結合五苓湯加減治療強直性脊柱炎的臨床研究?

王 飛，王民集(. 河南中醫藥大學針推學院，鄭州 450008； 2. 河南中醫藥大學第三附屬醫院針灸科，鄭州 450003)

【針灸研究】

針刺結合五苓湯加減治療強直性脊柱炎的臨床研究?

王 飛1，王民集2△
(1. 河南中醫藥大學針推學院，鄭州 450008； 2. 河南中醫藥大學第三附屬醫院針灸科，鄭州 450003)

目的：觀察針刺結合五苓湯加減治療強直性脊柱炎的療效及安全性。方法：將108例強直性脊柱炎患者按隨機數字表法分為西藥組、中藥組和針藥組各36例。西藥組給予柳氮磺吡啶片，中藥組給予五苓湯加減，針藥組給予針刺結合五苓湯加減，療程均為60 d，觀察各組患者治療前后總和指數(BAS-G)、活動性指數(BASDAI)、放射學指數(BASRI)、 活動度衡量指數(BASMI)和中醫辨證強直性脊柱炎 (中醫證候)的評分，檢測治療前后血沉(ESR)、C-反應蛋白(CRP)、甲狀旁腺激素(PHI) 和補體3 (C3)的變化，比較各組臨床療效及不良反應發生率。結果：治療后針藥組總有效率71.4%，優于西藥組的58.1%和中藥組的52.8%，針藥組各評分均較西藥組和中藥組改善更為顯著，針藥組和中藥組不良反應發生率低于西藥組。結論：針刺結合五苓湯加減可顯著提高強直性脊柱炎患者BAS-G、BASDAI、BASRI、BASMI和中醫證候評分，改善ESR、CRP、PHI 和C3水平且安全有效。

針刺；五苓湯加減；強直性脊柱炎；臨床研究

強直性脊柱炎(ankylosing spondylitis，AS)為一種侵害骶髂關節、外周關節、脊柱及脊柱旁軟組織的進行性炎癥疾病[1]，其多發于20～35歲男性，為常見的風濕病之一，在我國發病率為0.25%～0.36%[2]。發病初期主要臨床表現為腰、背、頸、臀、髖部腫痛和活動受限。若未采取有效的治療措施，患者短時間內出現關節融合腫大、畸形駝背，最終喪失勞動和生活能力，給患者家庭和社會帶來沉重的負擔[3]。目前西醫主要采用非甾體抗炎藥、糖皮質激素類藥、生物制品及緩解病情的柳氮磺胺嘧啶、雷公藤多苷和甲氨喋呤等藥物治療，以上藥物長期服用易造成嚴重的心肝腎及胃腸道等多器官功能損傷[4]，多數患者無法長期堅持治療而逐漸殘廢。為探求一種安全、有效、經濟治療AS的方法，王民集教授在對古方深入研究的基礎上結合多年的臨床實踐，依據AS的病機特點以針刺結合五苓湯加減進行治療，取得了滿意的臨床療效，對臨床的應用具有一定的指導意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

表1顯示，選取河南省中醫藥大學第三附屬醫院2013年10月至2014年9月收治的108例AS門診患者，按隨機數字表法分為西藥組、中藥組和針藥組各36例。各組患者一般資料比較差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。

表1 各組患者一般資料比較

1.2 納入標準

西醫診斷符合2010年中華醫學會風濕病學分會制定的AS診斷標準[5]，中醫診斷符合《強直性脊柱炎患者中醫證型分布的調查研究》診斷標準[6]；晨僵時間>30 min，CRP>10 mg/L；使用非甾體類抗炎藥或類固醇激素需停藥 2周，使用抗組織代謝類需停藥1個月方可入組；患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標準

合并嚴重的心、肝、腎、腦血管等原發性疾病患者；合并骨腫瘤、結核、精神病及其他風濕類疾病患者；妊娠期及哺乳期患者；接受本研究以外其他治療，可能影響本研究療效指標觀察者。

1.4 脫落標準

對針刺或藥物不耐受者；依從性差，未按照規定療程治療者；同時服用其他藥物或數據不全而影響療效判定者。

1.5 治療方法

1.5.1 中藥組 五苓湯藥物組成：豬苓10 g，澤瀉 15 g，牛膝10 g，羌活6 g，茯苓 10 g，防風6 g和桂枝7 g，水煎服每日1劑，濃縮至300 mL，早晚各口服1次。

1.5.2 西藥組 給予柳氮磺吡啶片(上海中西三維藥業有限公司，國藥準字H31020450)0.25 g×60整片吞服，前5 d每次1片， 每日3次；5 d后每次2片， 每日3次。

1.5.3 針藥組 同時給予五苓湯加減結合針刺進行治療。五苓湯加減服用方法與中藥組相同。針刺主穴取脊中、華佗脊、腎俞、腰俞、陽陵泉和阿是穴，配穴取陽關、大椎、至陽、筋縮、陽關。脊中、華佗脊和阿是穴針刺手法：患者取端坐位，經穴局部常規消毒，采用平補平瀉手法平刺1.5寸，留針20 min。腎俞、腰俞和陽陵泉針刺手法：患者取端坐位，經穴局部常規消毒直刺1.0寸，行大幅度緩慢捻轉瀉法，頻率80 r/min，使患者有酸麻沉脹感，留針20 min。陽關、大椎、至陽、筋縮和陽關針刺手法：患者取坐位，經穴局部常規消毒直刺1.5寸，得氣后用捻轉補法，留針20 min，針刺每日1次。以上各組均連續治療60 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 觀察各組治療前后量表評分 BAS-G量表[7]、BASDAI量表[8]、BASRI量表[9]和BASFI量表[10]的評分。

1.6.2 觀察各組治療前后中醫證候評分[11]腰骶疼痛、脊背疼痛、膝疼痛、膝腫脹、踝腫脹、晨僵和脊柱活動，每項10分，分值越高表示癥狀越嚴重。

1.6.3 實驗室指標 檢測治療前后患者ESR(魏氏法)、CRP (火箭電泳法)、PHI(電化學發光法)和C3(酶免ELISA法)指標。

1.6.4 安全性評價 觀察治療前后患者的血常規、尿常規、便常規、生命體征、心肝腎功能及不良事件發生率。

1.7 療效判定

觀察治療前后各組BAS-G的變化作為療效判定。顯效：療效指數≥ 35%；有效： 15%≤療效指數< 35%；無效：療效指數<15%。療效指數=(治療后評分-治療前評分)/治療前評分×100%。

1.8 統計學方法

2 結果

2.1 脫落病例

西藥組脫落5例，2例在服藥期間出現較為嚴重的惡心、厭食和嘔吐而未能按療程治療，1例患者依從性差未按規定療程治療，1例因病情變化而接受其他治療，1例肝功能檢查異常而終止服用柳氮磺胺吡啶)，中藥組無脫落病例，針藥組脫落1例(數據不全而影響療效判定者)。

2.2 各組臨床療效比較

表2顯示，針藥組總有效率71.4%，明顯高于西藥組58.1%和中藥組52.8%(均P<0.01)。

表2 各組患者臨床療效比較[例(%)]

注：與西藥組比較：1)P<0.01；與中藥組比較：2)P<0.01

2.3 各組癥狀和體征評分比較

表3顯示，各組患者治療前BAS-G、BASDAI、BASRI和BASFI評分比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后各組BAS-G、BASDAI、BASRI和BASFI評分均有不同程度改善(P<0.05)，且針藥組改善較西藥組和中藥組改善更為顯著(P<0.05)。

表3 各組患者治療前后各量表評分比較分)

注：與治療前組內比較：1)P<0.05；與西藥組治療后比較：2)P<0.05；與中藥組治療后比較：3)P<0.05

2.4 中醫證候評分比較

表4顯示，中醫證候比較(腰骶疼痛、脊背疼痛、膝疼痛、膝腫脹、踝腫脹、晨僵和脊柱活動)，針藥組和中藥組改善較西藥組改善更為顯著(均P<0.05)。

表4 各組患者中醫證候評分比較分)

注：與治療前組內比較：1)P<0.05，均2)P<0.01；與治療后西藥組比較：3)P<0.05

2.5 各組實驗室指標比較

表5顯示，治療前各組患者ESR、CRP、PHI 和C3比較差異無統計學意義(P>0.05)。治療后各組患者ESR、CRP、PHI 和C3與治療前比較均明顯改善(P<0.05)；組間比較針藥組明顯優于西藥組和中藥組(P<0.05)；中藥組與西藥組比較差異無統計學意義(均P>0.05)。

表5 各組患者治療前后ESR、CRP、PHI 和C3比較分)

注：與治療前組內比較：1)P<0.05；與西藥組治療后比較：2)P<0.05；與中藥組治療后比較：3)P<0.05

2.6 各組不良反應比較

表6顯示，比較各組患者惡心、厭食、發熱、皮炎、心悸、眩暈和腹痛發生率，西藥組不良反應發生率(38.7%，12/31)顯著高于中藥組(2.8%，1/36)和針藥組(5.7%，2/35)，差異有統計學意義(P<0.01)。

表6 各組不良反應發生率比較[例(%)]

3 討論

AS是一種慢性、進行性、全身免疫性疾病，如未采取有效的治療措施，患者在發病10年內會出現嚴重的關節功能障礙，并累及骶髂關節、脊柱及脊柱旁軟組織而出現強直性脊柱改變，病情不可逆轉[12]，目前尚無根治的藥物。 AS屬于中醫學“大僂”“龜背”和“骨痹”等范疇，一般認為其發病與環境、遺傳因素相關[13]，患者腎陽不足、寒濕痹阻、經氣不通、氣血失暢、阻滯經絡導致腰骶疼痛、脊背疼痛、膝疼痛、膝腫脹、踝腫脹、晨僵和脊柱活動受限及脊柱生理性彎曲度改變[14]?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗罚骸瓣枤庹?，精則養神，柔則養筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！蔽麽t認為其發病與遺傳、免疫系統、感染和理化因素相關。治療以緩解臨床癥狀、延緩患者病情發展為主，由于其藥物價格昂貴、副作用大且病情易反復，有增加患腫瘤和感染的風險[15]。多年來，臨床多采用柳氮磺胺嘧啶和甲氨喋呤等緩解病情的藥物治療，毒副作用大且不能取得滿意的臨床療效。因此，探求一種有效治療AS的方法成為當前的研究熱點之一。近年來研究發現，中醫藥在治療全身免疫性疾病中具有獨特的優勢。

五苓湯出自張仲景的《傷寒論》，原方由豬苓、澤瀉、白術、茯苓和桂枝組成，具有利水滲濕、溫陽化氣的功效。經河南中醫藥大學王民集教授結合多年臨床經驗進行加減用于治療AS。方中豬苓、茯苓、澤瀉淡滲利濕，桂枝解表化氣、水行氣化，則蓄水、痰飲所致諸證自除。牛膝易白術補肝腎、強筋骨、活血祛瘀，引藥入腎，經治療腰骨疼痛可直達下部氣血，使骨骼強勁。加入羌活入腎、膀胱經，散表寒、祛風濕、利關節止痛，“挾脊而行”至膀胱，使脊強而厥。加入防風祛風除濕止痛，治療脊痛項強，諸藥合用具有補腎益精、散寒除濕、強筋健骨、活血止痛之功效。針刺腎俞、腰俞和陽陵泉能夠補益肝腎、調節氣血運行，保護骨骼細胞，修復受損骨骼，改善骨組織血液循環；針刺脊中、華佗脊、阿是穴可以益腎固精、 祛瘀通竅，改善血流變，增加骨組織血液循環。針刺上述穴位具有補益肝腎、活血通絡、溫陽化氣的功效。

本研究采用針刺結合五苓湯加減治療AS取得滿意的臨床療效，且優于文獻[16-17]；治療后BAS-G、BASDAI、BASRI、BASFI和中醫證候各量表評分及血液指標均得到有效改善且優于文獻[18-19]；針藥組和中藥組不良反應發生率較西藥組低。

綜上所述，針刺結合五苓湯加減具有補腎益精、強筋健骨、散寒除濕、活血通絡的作用，為治療AS的有效方法，臨床療效優于柳氮磺吡啶片且不良反應發生率低。本研究雖然療效確切，但仍存在樣本數量的不足，其機制仍需進一步深入研究，在今后的研究過程中將擴大樣本量，深入探討其作用機理。

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Clinical Observation of Acupuncture Combined with Modified Wulingtang on the Treatment of Ankylosing Spondylitis

WANG Fei1, WANG Min-ji2△
(1.CollegeofAcupunctureandMassageofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450008,China; 2.DepartmentofAcupunctureandMoxibustionoftheThreeHospitalAffiliatedofHenanUniversityofTraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450003,China)

Objectives:To explore the therapeutic effect in the treatment of ankylosing spondylitis with acupuncture combined with modified Wulingtang.Methods: A total 108 cases of ankylosing spondylitis were randomly divided into the chemical medicine group,the Traditional Chinese medicine (TCM) group and the acupuncture combination with the TCM group,36 cases in each group. Modified Wulingtang was treated in TCM group; sulfasalazine tablets was applied to the chemical medicine group; the acupuncture combined with modified Wulingtang was adopted in the acupuncture combination with TCM group. 60 d for a course. The bath ankylosing Spondylitis Patient Global Score(BAS-G),the bath ankylosing spondylitis disease activity index (BASDAI), the bath ankylosing spondylitis irradiation index (BASRI), the bath ankylosing spondylitis metroloty index(BASMI) and ankylosing spondylitis by TCM syndrome differentiation (TCM symptom) were applyied to estimate the efficacy of the 3 group before and after treatment. Erythrocyte sedimentation rate (ESR), C-reactive protein (CRP), parathyroid hormone (PHI) and complement3 (C3)were detected. Results: The efficiency of the acupuncture combination with TCM group was52.8%.After treatment, the acupuncture combination with TCM group all of score was superior the others;The detection of ESR,CRP,PHI and C3in the acupuncture combination with TCM group is better than the other two groups.Conclusion:Treating Ankylosing spondylitis with the acupuncture combination with modified Wulingtang is remarkable.

Acupuncture; Wulingtang modified; Ankylosing spondylitis;Therapeutic effect

河南省中醫藥大學博士科研基金項目(BSJJ2014-21)

王 飛(1979-)，男，河南鄭州人，講師，醫學博士，從事針藥結合風濕病的臨床與研究。

△通訊作者：王民集(1950-)，男，河南鄭州人，教授，主任醫師，碩士研究生導師，從事針藥結合風濕病的臨床與教學研究，Tel： 0371-66220537，E-mai：rensen6666@163.com。

R246.9

B

1006-3250(2017)08-1135-04

2017-02-10