《中醫皮膚科常見病診療指南》臨床應用評價研究

王躍溪　劉孟宇　王麗穎　史楠楠　趙學堯　劉玉祁　王燕平　韓學杰

[摘要] 該研究采用調查問卷方法和前瞻性臨床病例觀察的方法，對《中醫皮膚科常見病診療指南》的質量水平和應用效果分別進行了適用性以及應用性評價。適用性評價包括指南使用情況、質量水平、臨床適用情況等，評價結果顯示指南熟悉率85.37%，使用率48.78%，不同職稱人員評價熟悉、使用程度不同，初級職稱人員最低（70.97%，29.03%）；《指南》整體質量水平較好，其他治法與調攝預防合理性評分稍低（80.49%，85.37%），與《指南》應用符合度評價一致。應用性評價包括《指南》應用的符合度、效果評價、綜合評價等內容，評價結果顯示安全性評分最高，其次是經濟性和療效；適用性綜合評價表明，完全適用的比例為29.27%，適用比例達到87.80%，應用性綜合評價的3項指標評分顯示，選擇7～9分的累計在75.65%，73.89%，71.12%。通過適用性和應用性評價，《中醫皮膚科常見病診療指南》的整體質量水平較好，臨床應用安全性高，療效和經濟性較好。但是《指南》在制定方法和一些內容上存在不足，需要進一步修訂完善。此外，需要加強《指南》應用推廣策略研究，促進《指南》的認知和使用。

[關鍵詞] 中醫診療指南； 皮膚科； 應用性評價； 適用性評價

Clinical application evaluation of Guidelines for Diagnosis and Treatment of

Common Diseases of Dermatology in Traditional Chinese Medicine

WANG Yuexi， LIU Mengyu， WANG Liying， SHI Nannan， ZHAO Xueyao， LIU Yuqi， WANG Yanping*， HAN Xuejie*

（Institute of Basic Research in Clinical Medicine， China Academy of Chinese Medical Sciences， Beijing 100700， China）

[Abstract] To assess the quality and application effect of Guidelines for Diagnosis and Treatment of Common Diseases of Dermatology in Traditional Chinese Medicine（Guidelines） through the applicability and applicability evaluation respectively. The questionnaire survey was adopted to evaluate the applicability of the Guidelines， including the utilization， quality， and clinical application conditions. The results showed that the familiarity rate and utilization rate of the Guidelines were 85.37%， 48.78%， respectively. The data showed that the familiarity and the utilization rates were different in the working staff with different professional titles. The evaluation level was the lowest given by the staff with junior professional title （70.97%， 29.03%） in comparison. The assessment showed the overall quality of the Guideline was good and slightly low level for the rationality scores of the other therapeutic methods as well as for the recuperation and prevention （80.49%， 85.37%）， which was in line with the clinical compliance of the Guideline. The perspective observation of clinical cases was used for the applicability evaluation， including clinical compliance of the Guideline， effect evaluation， and comprehensive assessment， et al. The results showed that the safety score was the highest， followed by the economic issue and efficacy. For the comprehensive evaluation of the applicability， complete applicability accounted for 29.27%， and the general applicability accounted for 87.80%. It was showed in the three index scores of the applicability evaluation that the accumulative score 79 scores were 75.65%， 73.89%， 71.12%. Through the applicability and applicability evaluation， the Guideline was satisfactory in the overall quality， high in the safety of clinical application and good in efficacy and economic issues. There are some limits on the development method and technical issues in the Guideline， which is required to be supplemented in the revision. Additionally， the strategy study on the promotion of the Guideline should be enhanced so as to expedite the recognition and utilization of the Guideline.endprint

[Key words] traditional Chinese medicine guideline； dermatology； application evaluation； adaptability evaluation

中醫臨床診療指南是發展現代中醫，提高醫療服務水平、提高質量管理的重要手段，是體現中醫最佳治療方案或方法的有效載體，是規范中醫臨床實踐，提高臨床療效和安全的有效途徑[1]。2012年在財政部公共衛生專項資金的支持下，國家中醫藥管理局組織全國42家中醫藥標準研究推廣基地對中華中醫藥學會發布的系列“中醫常見病診療指南”的應用評價工作，為進一步指導中醫臨床診療指南的制訂和修訂提供了依據。

《中醫皮膚科常見病診療指南》（以下簡稱《指南》），編寫的目的在于規范常見皮膚疾病的中醫臨床診斷、治療，為臨床中醫師提高常見皮膚疾病的中醫常規處理策略與方法，《指南》的編寫建立在專家共識基礎上，全國20余省市40余位專家參與完成。全書共20個病種的《指南》，病名全部采用中醫病名診斷，并與西醫疾病一一對應?！吨改稀穬热葜饕ǚ秶?、術語、定義、診斷、辨證、治療等部分內容，診斷要點依據對應的西醫疾病診斷的內容。辨證簡潔，以基礎證候類型為主，治療采用總治療原則下的分證論治，沒有證型對應多個方劑和常用中藥及加減，為中醫個體化治療提供了更多選擇；但其他治療方面內容較少，論述不詳細。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為中華中醫藥學會發布的《中醫皮膚科常見病診療指南》。按照國家中醫藥管理局印發的《2012年公共衛生專項資金中醫臨床實踐指南應用評價項目實施方案》要求，2012年7月—2013年7月，在全國 31 個省、自治區、直轄市的中醫藥標準研究推廣基地（試點）建設單位（以下簡稱基地建設單位）開展評價工作。

1.2 評價方法

評價包括指南適用性評價和應用性評價。適用性評價采用調查問卷方法，由臨床醫生獨立填寫《中醫臨床診療指南適用性調查問卷》，主要評價《指南》的熟悉使用情況、質量水平、臨床適用情況等；應用性評價是采用前瞻性病例調查分析方法，按《指南》病種開展病例觀察，由主管醫生填寫《中醫臨床診療指南應用評價病例調查表》，主要評價《指南》的應用符合度和應用效果（包括療效、安全性、經濟性）。均采用4級評分標準，較好的比例=（4分+3分）病例數量/應用性評價病例總數量×100%。

1.3 統計學方法

采用統計學基本描述、構建不同比較組進行交叉或分層統計學檢驗、多因素分析以及混雜因素處理等多種分析方法進行多角度的深入分析，交叉探討中醫診療指南的質量水平和臨床應用效果。

2 結果

2.1 適用性評價

2012年《中醫皮膚科常見病診療指南》適用性評價人數為123人，共評價6個病種。包括：白疕、白駁風、肺風粉刺、蛇串瘡、濕瘡、癮疹。共有9家基地醫院參與評價，分別為：山東中醫藥大學附屬醫院、浙江省中醫院、黑龍江中醫藥大學附屬第一醫院、新疆維吾爾自治區中醫醫院、重慶市中醫院、安徽中醫藥大學第一附屬醫院、寧夏回族自治區中醫醫院、江西中醫藥大學附屬醫院、廣西中醫學院第一附屬醫院。

2.1.1 熟悉和使用情況 按照整體和不同職稱分類調查，評價人員對《指南》的熟悉和使用情況。調查評價人員整體，有85.37%對指南比較熟悉，36.59%使用過該指南，熟悉與使用率相差48.78%；按照評價人員職稱分類，熟悉指南數量最多的是中級和副高級人員，較少的是初級和正高級職稱人員。使用指南最多的是中級職稱人員，較少的是初級職稱人員，見圖1。

2.1.2 質量水平 《指南》質量水平評價主要包括兩方面內容：一是考察《指南》范圍、術語使用的合理性；二是考察《指南》辨證論治內容，包括診斷要點、辨證分類、治則治法、組方用藥、其他治法、調攝預防。評價“指南范圍”和“術語使用”合理的比例均為100%；辨證論治相關內容中，評價合理性高的為診斷要點98.37%、治則治法95.93%、辨證分類95.12%；合理性較低的為調攝預防80.49%、其他治法85.37%，見圖2。

2.1.3 適用情況 評價《中醫皮膚科常見病診療指南》的內容、結構，對比其他相關診療方案，得分較高的是“內容協調配套性”88.62%，得分較低的是“與本單位診療方案比較”81.30%；預估《指南》實施效果，安全性得分最高98.37%、其次是療效83.74%、經濟性80.49%；指南使用“簡便性”和在“醫療實踐中的規范作用”方面評價較好的比例分別為84.55%，86.18%，見圖3。

2.1.4 綜合評價 綜合評價結果顯示：選擇完全適用29.27%，基本適用者58.54%，不適用者0%，適用比例（完全適用+基本適用）為87.80%，見圖4。

2.2 應用性評價

2012年《中醫皮膚科常見病診療指南》應用性評價病例共1 084例。

2.2.1 應用符合度 應用符合度評價《指南》與臨床實際應用的一致性，主要考察內容包括：中西醫診斷要點、證候分類、治則治法、組方用藥、其他治法和調攝預防。符合度較高的為“中醫疾病診斷”98.06%、“西醫疾病診斷”94.00%；較低的為“其他治法”59.04%、“調攝預防”51.01%，見圖5。

2.2.2 效果評價 效果評價包括療效、安全性和經濟性。效果評價結果顯示：評價很好和較好：安全性98.25%，經濟性85.79%，療效80.17%，見圖6。

2.2.3 綜合評價 應用性綜合評價的內容包括：《指南》總體療效與技術水平、《指南》的滿意度、《指南》在臨床實踐中的適用性3方面內容。按照0～10分（極差到極好）的分級標準進行評價。 2012年“總體療效與技術水平”、“滿意度”、“在臨床實踐中的適用性”綜合評價結果顯示：選擇10分的分別為7.56%，6.46%，6.64%；選擇7～9分的認為評價較好，累計統計分別為75.65%，73.89%，71.12%；≤3分的認為評價較差，累計占0.37%，0.18%，0.92%，見表1。endprint

3 討論

3.1 《指南》應用評價結果分析

3.1.1 《指南》熟悉和使用情況分析 皮膚科《指南》的熟悉率達到85.37%，表明被調查的皮膚科醫師對該《指南》的知曉率尚好，但使用率較低，相差近50%。需要深入探討內在原因。按照不同職稱分類，初級人員的熟悉、使用率明顯低于其他職稱人員，表明在制定指南應用推廣策略時，應重點加強初級職稱中醫師的培訓。同時，副高級、中級職稱醫生，雖然具有較高的《指南》知曉率，但與使用率差異也最大，分別為59.09%，57.14%，表明還有其他因素影響《指南》的使用。

3.1.2 《指南》辨治內容評價結果分析 適用性評價與應用性評價結果均表明，診斷要點98.37%、辨證分類95.12%、治則治法95.93%方面評分較高，調攝預防80.49%、其他治法85.37%評分較低，評價結果一致；組方用藥適用性評分合理性較好95.12%，應用性評價符合度略低75.83%，可能與皮膚科疾病治療的基本原則相同，但具體實踐中由于個體差異、臨床醫生不同的用藥習慣等原因，使實際應用的治療方藥與《指南》存在一定的差距。

3.1.3 《指南》效果評價 適用性評價與應用性評價結果均表明皮膚科《指南》安全性最好，適用性評價經濟性評分84.55%略高于療效80.49%，與應用性評價結果一致，經濟性85.79%評分高于療效80.17%。

3.1.4 指南綜合評價 適用性評價結果顯示，完全適用的比例為29.27%，適用比例（完全適用+疾病適用）87.80%，與應用性綜合評分滿分比例7%左右、評價較好的比例（7～9分）為75.65%，73.89%，71.12%的結果基本一致。說明指南內容比較適用臨床實際，但不能完全滿足臨床需求，通過轉化最新科研成果、補充名老中醫經驗和臨床應用有效的治療方案等方法，完善《指南》，更好地適應臨床需要。

3.2 《指南》存在的主要不足之處

3.2.1 未采用循證醫學方法 皮膚科《指南》的編寫主要是以專家共識為主，缺乏循證臨床實踐指南制定的方法和程序，容易造成主觀性過強，客觀證件不足的情況[2]。建議在指南編制程序上遵循循證醫學方法，廣泛搜集診療證據，納入最新研究成果和臨床實用的診療方案，并對納入的證據進行客觀規范的評價[3]。

3.2.2 其他治療和調攝預防內容匱乏 評價結果顯示，皮膚科《指南》的其他治療方面內容過于簡單，沒有將一些有效的方法納入指南。于皮膚科疾病主要表現為皮膚上的各種病變，外治療法[4]等可以直接作用患處，會起到直接治療作用，行之有效的單方驗方非常多，非常符合簡便驗廉的中醫治療特點，需要大力挖掘和補充，對提高臨床療效和指南適用性都會具有積極的作用。

3.3 修訂建議

3.3.1 遵循循證醫學實踐指南的制修訂方法 廣泛收集臨床證據，包括古籍文獻、現代文獻、專家經驗、醫院診療常規、專家經驗等多方面來源，通過證據評價，將最符合臨床實際的有效治療方法納入指南，提高指南的質量水平。

3.3.2 及時修訂與更新指南 按照指南修訂要求，2～5年更新指南，及時將有效的最新研究成果納入指南。

3.3.3 依據評價結果完善指南內容 評價結果表明，目前指南中其他治法和調攝預防的內容較少，是指南修訂的重點內容。

4 展望

重視《指南》的應用評價，積極開展評價方法學研究，不斷完善適合中醫診療指南特點的評價工具，促進質量水平的提高；建立中醫診療指南評價網絡，結合現代科學技術，形成《指南》適時、客觀評價的平臺。

深入研究中醫診療指南應用推廣策略，通過中醫藥標準化培訓和標準化項目的實施等多種方法，提高中醫從業者對標準化的認知，促進中醫診療指南的應用、普及和推廣。

[參考文獻]

[1] 宇文亞，韓學杰，謝雁鳴，等. 共識會議法在中醫臨床實踐指南中的應用現狀分析[J].世界科學技術——中醫藥現代化，2011，13（4）：724.

[2] 趙光杰，王小欽.如何循證制定臨床指南[J].中華內科雜志，2015，54（11）：919.

[3] 衛茂玲，劉鳴.中國臨床指南循證制定的方法學現狀分析[J].中國循證醫學雜志，2013，13（8）：927.

[4] 劉歡，何鳴超，吳軍.外治法在皮膚病中的運用[J].云南中醫中藥雜志，2013，34（8）：83.

[責任編輯 張燕]endprint