周靜老師運用加味治濁固本丸治療濁毒內蘊證2型糖尿病腎病經驗

趙仁智

摘要：糖尿病腎病是糖尿病最常見的并發癥之一，吾師認為糖尿病腎病主要是以陰虛為本，燥熱為標，日久則陰損及陽、脾腎虧虛、水濕內停、瘀血阻絡。水濕、瘀血、濁毒是糖尿病腎病發生發展過程中的病理產物。故常用健脾補腎、活血化瘀之加味治濁固本丸來治療糖尿病腎病。

關鍵詞：加味治濁固本丸；濁毒內蘊；水濕；瘀血

中圖分類號：R587.2文獻標志碼：B文章編號：1007-2349（2017）09-0027-02

糖尿病腎病是糖尿病最嚴重的并發癥之一。但對糖尿病腎病初期的預防和治療，西藥目前沒有太好的治療效果。而近年來中醫藥對本病的治療已取得顯著進展。中藥治療以其毒副作用小、一方多效，彌補了單純應用西藥治療的缺陷。吾師周靜是天津中醫藥大學第一附屬醫院碩士研究生導師，副主任醫師，長期從事糖尿病及其并發癥的研究，筆者有幸隨師侍診，見師診治多例2型糖尿腎病患者，療效良好，感慨于斯，故簡述其臨證經驗，以資眾鑒。

1病因病機

吾師認為：從西醫學角度分析，糖尿病腎病是由于體內長期高血糖引起腎小球高灌注、高濾過，導致腎小球基底膜增厚，系膜擴張以及胞外基質增生，從而出現蛋白尿、水腫等癥狀的疾病。從傳統中醫學角度分析，本病屬于消渴病繼發的“尿濁”、“腎勞”、“溺毒”“水腫”、“關格”等。糖尿病腎病看似屬于消渴病之下消范疇，然而古代大量著作顯示，歷代醫家多由脾腎學說入手探討糖尿病腎病病因病機。中醫認為脾失健運則精微化生輸布失常，脾不能升清，則精微下注，發為蛋白尿；另一方面久病入絡、久病入血，消渴病日久，隨病情發展，腎虛精傷，腎氣不固，失于封藏，精氣下泄而為蛋白尿。若患者長期脾腎虧虛，氣血津液不能濡養腎臟，致使腎精虧竭，而不能分清降濁，濕濁溺毒內停而成糖尿病腎病。

2方藥簡介

治濁固本丸又名消濁固本丸，出自明代虞摶所著的《醫學正傳》卷六引東垣方。本方由蓮花須、黃連、白茯苓、砂仁、益智、半夏、黃柏、炙甘草、豬苓組成。此方清熱利濕，固腎健脾，主治下焦濕熱、便濁遺精、小便頻數。根據中醫異病同治，一方多用的原則，吾師發現治濁固本丸對早期2型糖尿病腎病的治療有顯著療效。方中黃連、黃柏清熱燥濕，化體內濕熱之濁毒；蓮須固腎澀精，使腎中精微物質不能脫也；茯苓、豬苓淡滲利濕，健脾補腎；半夏調脾和胃，化痰除濁；濕熱多因郁滯，故用砂仁，益智仁辛溫利氣，又能固腎強脾，既以散留滯之氣，且佐連、柏之寒；炙甘草利中而補土，調和諸藥。同時吾師認為消渴病以陰虛為本，燥熱為標，日久則陰損及陽、脾腎虧乏、水濕內停、瘀血阻絡；水濕、瘀血、濁毒是糖尿病腎病發生發展過程中的病理產物。水濕、瘀血博結，濁毒痹阻脈絡是本病發病關鍵。固在原方上加活血化瘀之藥以對癥治療。加酒大黃行瘀通經、瀉熱通便；益母草活血化瘀、利水消腫；氣為血之帥，氣行則血行，加入血中之氣藥川芎，以行血去瘀。根據現代臨床研究表明：中藥黃連的主要成分為小檗堿，小檗堿可通過提高胰島素受體的表達、增強胰島素敏感性、促進胰島素的釋放與分泌、促進糖酵解、增加肝細胞對葡萄糖的消耗等多方面來發揮降糖作用[1]。川黃柏也含有大量的小檗堿，也具有同等降糖效果[2]。甘草作為中醫中最常用的中藥之一，其降糖機制也較為多樣性，其通過保護胰腺β細胞，刺激胰島素表達和分泌、改善胰島素抵抗；通過抑制α-葡萄糖昔酶延緩腸道吸收葡萄糖來達到降糖目的[3]。同時實驗證明：大黃不僅能夠通過多途經降低血糖，而且能抑制腎系膜細胞及腎小管上皮細胞增生，延緩腎小球硬化，從而改善腎血流量，保護殘余腎功能，減少蛋白尿[4]。大量研究還表明：砂仁、川芎、茯苓也具有明顯的降糖作用，蓮須、益智仁、茯苓、豬苓、益母草在改善糖尿病腎病的發展惡化上有顯著效果。

3病案舉隅

于某，男，57歲。于2016年9月12日就診于本科?；颊咛悄虿〔∈?4年；糖尿病腎病史4年。近期采用甘精胰島素（來得時）22IU；二甲雙胍片（格華止）0.5 g Tid；阿卡波糖片（拜糖平）50 mg Tid；金水寶膠囊4粒 Tid治療。就診時癥見：口干、口渴、多飲；乏力；腰膝酸軟；雙下肢麻木伴水腫；納差、腹脹滿、寐欠安。大便干結，2 d一行；夜尿頻3～4次/日；舌紅，邊有齒痕，苔黃膩，舌下絡瘀，脈沉細。查：血壓：132/84 mmHg；糖化血紅蛋白：8.2%；FBG：10.3 mmol/L；餐后2 h血糖：14.5 mmol/L；尿微量白蛋白：226.8 mg/L；尿葡萄糖4+；尿蛋白1+；肌酐：128.41 umol/L；尿素氮：7.8 mmol/L；膽固醇：5.65 mmol/L；高密度脂蛋白固醇：0.99 mmol/L；低密度脂蛋白固醇：4.11 mmol/L。診斷為：2型糖尿病、2型糖尿病腎病。中醫證型為：濁毒內蘊證。予中藥加味治濁固本丸治療，處方：蓮花須20 g，黃連15 g，白茯苓15 g，砂仁15 g，益智15 g，半夏15 g，黃柏15 g，炙甘草15 g，豬苓15 g，酒大黃15 g，益母草15 g，川芎10 g。14劑，水煎服，200ml/次。早晚分服。原降糖方案不變，停金水寶膠囊。

二診（10月27日）：患者諸癥明顯減輕；乏力消失；舌淡紅，邊有齒痕，苔薄黃，舌下絡瘀，脈沉細。查FBG：7.4 mmol/L；餐后2 h血糖：9.8 mmol/L。尿葡萄糖：3+；尿蛋白：+-?？紤]患者諸癥減輕，故繼原方案治療。

三診（11月10日）患者諸癥明顯減輕，腰膝酸軟消失，雙下肢麻木消失，輕度水腫。偶有腹脹，納可、寐安，大便正常，夜尿2次/日。舌淡紅，苔薄白，舌下絡瘀，脈沉細。查FBG：5.8 mmol/L；餐后2 h血糖：8.6 mmol/L。尿葡萄糖2+，尿蛋白-，考慮患者空腹血糖稍低，故甘精胰島素減2IU，考慮患者熱像減輕，故調整方藥為黃連10 g，黃柏10 g，大黃10 g。繼續服14劑觀察。

四診（11月26日）患者口干、口渴消失，雙下肢水腫消失，腹脹滿消失，納可，大便正常，夜尿1次/日。查FBG：6.8 mmol/L；餐后2 h血糖：7.3 mmol/L。尿葡萄糖2+；尿蛋白-，考慮患者餐后血糖偏低，拜糖平為25 mg Tid。繼續中藥鞏固治療。五診（12月14日）患者諸癥消失，故復查相關檢查。糖化血紅蛋白：7.6%；FBG：6.5 mmol/L；餐后2 h血糖：8.4 mmol/L；尿微量白蛋白：22.3 mg/L，尿葡萄糖1+；尿蛋白-；肌酐：86.52 umol/L尿素氮：5.9 mmol/L。膽固醇：4.58 mmol/L高密度脂蛋白固醇：1.29 mmol/L；低密度脂蛋白固醇：3.47 mmol/L?？紤]患者已無明顯癥狀，化驗指標已基本正常，故停中藥湯劑，囑病人控制飲食，規律監測血糖和尿，變化隨診。

近3個月來患者定期門診就診，血糖控制良好。身體無明顯不適。

按 吾師認為，患者目前已采用胰島素配合二聯口服藥治療。同時服用具有保護腎臟、消尿蛋白作用的金水寶膠囊，但因其血糖和尿蛋白仍控制不佳，且口干、口渴、水腫、夜尿頻等臨床癥狀較明顯，故聯合中藥治療尤為重要。從該病案中可以看出，加味治濁固本丸不僅能夠改善糖尿病腎病前期出現的蛋白尿問題，同時在改善血糖、血脂、中醫臨床癥狀等方面也有顯著性療效。故加味治濁固本丸在治療早期糖尿病腎病及延緩糖尿病腎病的發展及惡化具有良好的效果。

參考文獻：

[1]丁陽平，葉小利.小檗堿降糖作用機制研究進展[J].中草藥，2013，44（6）：763-769.

[2]董二會，王愛國.川黃柏抗糖尿病活性部位化學成分研究[J].中草藥，2012，35（9）：1441-1443.

[3]張明發，沈雅琴.甘草及其有效成分抗糖尿病并發癥藥理作用的研究進展[J].抗感染藥學，2015，12（1）：001-005.

[4]熊智慧.大黃素治療糖尿病腎病最新研究進展[J].北方藥學，2011，8（9）：36-37.endprint