非酒精性脂肪肝中醫藥治療探討

李昱芃+臧超越

摘要：非酒精性脂肪肝是僅次于病毒性肝炎的第二大肝臟疾病，近年來發病率持續升高，本病以肝細胞脂肪過度貯積和脂肪變性為特征，發病緩慢，常無明顯癥狀，可直接導致肝炎、肝硬化的發生，并與糖尿病的發生關系密切，危害廣大人民群眾的健康。通過從氣分、血分入手探治非酒精性脂肪肝的病因病機和治法，并列舉相關醫案，為中醫藥治療本病提供了新的思路與方法。

關鍵詞：非酒精性脂肪肝；中醫藥；氣分；血分；痰瘀互結

中圖分類號：R256.4文獻標志碼：A文章編號：1007-2349（2017）09-0098-02

非酒精性脂肪肝（NAFLD）是病理學上以肝細胞脂肪變性和脂質堆積過多為特征，而臨床上無過量飲酒史的一種臨床綜合征。根據病情的嚴重程度，可分為單純性脂肪肝、脂肪性肝炎、脂肪性肝纖維化，嚴重者最后有可能演變成肝硬化和肝癌[1]。隨著生活水平的提高，本病在西方人群的患病率為20%～30%，在我國的患病率為11%～15%[2]，且發病率逐年上升，現已成為僅次于病毒性肝炎的第二大肝病[3]，同時是隱源性肝硬化的常見病因。西醫尚無理想的治療藥物，而運用中醫治未病理念及辨證論治方法，對NAFLD高危人群早期干預，防止其進一步加重，具有重要的指導意義及廣大的應用前景。

中醫無“非酒精性脂肪肝”病名，根據其臨床癥狀表現，如：脅肋脹痛、神疲乏力、四肢沉重等，將其歸屬于中醫“脅痛”、“積聚”、“肝癖”等病證范疇。本病病位在肝、脾，多屬虛實夾雜證，筆者在臨床治療中對本病取得滿意效果。茲介紹經驗如下，以饗同道。

1病因病機

1.1飲食不節和情志失調是NAFLD的基本病因過食肥甘厚味，日久損傷脾胃，脾失健運，不能化生精微，水反為濕，谷反為滯，日久濕聚成痰?！饵S帝內經素問集注》曰：“中焦之氣，蒸津液化其精微……溢于外則皮肉膏肥，余于內則膏肓豐滿?！薄短m室秘藏》亦有“脾濕有余，腹滿食不化”之說?；蛴捎诂F代人壓力過大，情志不遂，日久則郁怒傷肝，思慮傷脾。肝失疏泄，氣機逆亂；脾失健運，濕濁內生，聚而成痰，凝而成脂。正如《古今醫鑒》所謂：“脅痛者……若因暴怒傷觸，悲哀氣結……與血相搏，皆能為痛?！?/p>

1.2肝脾不調，痰瘀互結是NAFLD的核心病機《素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精……水精四布，五經并行?！边@是對人體水液及精微物質代謝的描述。脾氣充足，運化正常，則水液精微可正常布散于周身?！镀⑽刚摗て⑽甘⑺フ摗酚涊d：“百病皆由脾胃衰而生也?！憋嬍巢还?，嗜食肥甘厚味可傷脾礙胃，運化失常則精微不化，清濁不分，痰濁自生。故NAFLD患者雖形體肥胖，但多有乏力便溏等氣虛癥狀及痰多口黏等痰濕證候表現。肝主疏泄，性喜調達而惡抑郁，為一身氣機升降出入之關鍵。若肝疏泄功能正常，則可助脾布散精微，氣血亦安和調達。若肝失疏泄，木不疏土，則氣機郁結，水谷精微不能正常輸布，津液停聚成痰；肝失疏泄，亦可阻礙氣血運行，氣滯則血瘀?！吨T病源候論》：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水積聚而不消散，故成痰也”，《傷寒論》：“血不利則為水，水不利則為血”皆提出痰濁、瘀血可相互轉化的觀點。痰濁、瘀血相互搏結，閉阻肝絡，留滯脅下，日久膠結不化而成本病。

2治療原則

治療應針對本病的核心病機，由于本病具有病程長的特點，且病情變化多端，絕非一法一方可治，故當辨病邪在氣在血。邪在氣分，亦有虛實之分。NAFLD早期，病人多有脅肋脹悶、四肢酸楚、神疲乏力、腹脹噯氣，舌淡苔白膩邊有齒痕，脈滑等表現，辨證多屬脾虛濕盛，治療當益氣健脾燥濕化痰為主；若未加正確的干預，上述表現將會進一步發展，出現胸悶脘痞、脅肋脹痛、溫溫欲吐、口粘納呆、便溏不爽，舌淡紅苔白膩，脈滑等痰濕中阻之證候，治療當以化濕醒脾為法；隨著病情深入，尤其發展為脂肪性肝纖維化之后，患者常出現脅肋刺痛、心煩躁擾、失眠多夢、面色晦暗，舌暗邊有瘀點，苔白膩，脈弦滑等血分證之證候，為久病入絡，痰瘀互結之象，治療當以逐瘀養血，化痰散結為法；若病情再度進展，痰濁、瘀血化熱，傷及陰血，則出現脅肋刺痛夜甚、惡心欲嘔、失眠健忘、爪甲色淡質脆，面色晦暗，周身瘀斑，甚則吐血便血的危候，須中西醫結合治療，預后不良。

治療過程中，除基本辨證外，一定不能忽視肝失疏泄在致病過程中的重要地位?；谏鲜稣J識，筆者在臨床過程中分不同階段處方用藥治療本病。病在氣分，常用太子參、山藥、蒼術、佩蘭、豆蔻、柴胡、青皮、瓜蔞、山楂、荷葉、杷葉、茯苓等；病在血分，常用柴胡、香附、旋復花、丹參、當歸、酸棗仁、蛤粉、天花粉、虎杖、浙貝、僵蠶、茯苓等。若患者氣虛明顯，酌加黃芪、黨參；痰多咽堵者，加綠萼梅、公英、蘇梗；濕熱偏盛厭油膩者，加茵陳、竹茹、郁金、秦艽；久病傷陰者，去柴胡，加桑葉、丹皮、白芍、柏子仁；肝區刺痛不移者，加鱉甲、皂角刺、煅牡蠣。

3病案舉例

患者李某，女，57歲。右脅肋部脹悶不適2年，加重1月。多次彩超均提示“中度脂肪肝”，肝功能無異常，血脂略高，患者于西醫院就診，服用他汀類降脂藥后血脂未明顯改善，且服藥后肝功能示：ALT 92U/L，r-GT 384 mmol/L，考慮藥物性肝損傷，故停用降脂藥。近1月來自覺癥狀加重，來本院求治。

初診：患者右脅肋部脹悶不適，夜間睡覺時隱痛，平素乏力，胸悶惡心，情緒低落，口干苦，不欲飲水，大便溏而不爽，舌暗苔白膩，左脈沉滑，右脈濡緩。復查彩超仍為“中度脂肪肝”。血脂：總膽固醇5.62 mmol/L，低密度脂蛋白3.47 mmol/L?；颊卟≡跉夥?，為濕邪困阻之候，治以健脾化濕，暢利三焦。處方：太子參15 g，山藥15 g，蒼術10 g，佩蘭10 g，白豆蔻6 g，青皮6 g，桑葉10 g，荷葉10 g，瓜蔞15 g，生白芍25 g，茜草10 g，炒神曲10 g，茯苓30 g，虎杖40 g，7劑，每日1劑，早晚分服。

二診：服藥后患者脅肋脹悶明顯減輕，情緒略好轉，大便不暢，夜寐欠安，原方去瓜蔞，加遠志10 g，決明子15 g，中藥7劑。endprint

三診：患者脅肋脹悶癥狀基本消失，大便較前通暢，唯覺睡眠欠安，舌苔白膩略減。上方去蒼術、青皮，加陳皮10 g，茯神15 g，丹參15 g，中藥7劑。

四診：服藥后諸癥皆好轉，上方去遠志、虎杖，加綠萼梅10 g，續服14劑。復查血脂：總膽固醇5.21 mmol/L，低密度脂蛋白3.08 mmol/L，腹部彩超：輕-中度脂肪肝，肝功能：ALT 42 U/L，r-GT 306 mmol/L。囑患者清淡飲食，適當運動，保持心情愉悅，定期復查肝功能及腹部彩超。

按：患者證屬濕邪困脾，治療除健脾化濕外，當謹記“肝欲散，急食辛以散之”，用辛香發散藥助肝疏泄。方中太子參、山藥、蒼術、茯苓、豆蔻、神曲健脾化濕；青皮、桑葉疏肝理氣。治療肝病須時刻注意肝血的充養，故重用白芍以養血柔肝，全方共奏疏肝健脾之功?；颊叻抵幒蟾喂δ墚惓?，考慮藥物性肝損傷，此時盡量避免肝毒性藥物的應用，服藥后，患者癥狀減輕，故酌減祛邪藥?，F代藥理研究顯示：柴胡能夠降低TC、TG，恢復肝功能、減輕肝損傷。山楂能明顯降低TC、TG，并激活脂肪酶，促進脂肪分解[4]。丹參可抑制脂質過氧化反應，降低膽固醇含量，減輕脂質沉積，促進肝細胞修復再生。茯苓可促使肝內纖維組織重吸收[5]?；⒄扔行Ы档透闻K及血清的TC、TG及葡萄糖含量，從而調整糖脂代謝紊亂[6-7]。

4結語

NAFLD作為臨床常見病、多發病，尚未得到廣大患者重視，但因其并發癥較多、較復雜，已成為人類健康的一大隱患。西藥代謝途徑多通過肝臟，且多具有肝毒性，故治療本病較為棘手。中醫辨證以痰瘀互結為非酒精性脂肪肝的關鍵病機，根據不同疾病階段，區分在氣在血，痰瘀同治，肝脾同調，隨癥加減，可供臨床借鑒。

參考文獻：

[1]中華醫學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性肝病學組.非酒精性脂肪性肝病診療指南（2010 年修訂版）[J].中華肝臟病雜志，2010，18（3）：163-166.

[2]Wang Y，Li YY，Nie YQ，et al.Association between metabolic syndrome and the development of non-alcoholic fatty liver disease[J].Exp Ther Med，2013，6：77-84.

[3]常成，薛博瑜.非酒精性脂肪肝中醫體質分類及危險因素研究進展[J].中國中醫急癥，2013，22（1）：93-95.

[4]湯宇，張松興，霍華英.膏方治療非酒精性脂肪肝療效觀察[J].山西醫藥雜志，2016，（3）：40.

[5]林燕，黃嘉鵬.茯苓有效成分的藥理作用研究進展[J].中外健康文摘，2010，7（9）：271-272.

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[7]江慶瀾，李瑜元，潘錦瑤，等.虎杖提取物對非酒精性脂肪肝大鼠腫瘤壞死因子-α基因表達的影響[J].中藥材，2005，25（10）：917-919.endprint