氨甲環酸聯合雞尾酒療法治療血友病性膝關節炎的療效觀察

羅國棟+王文己+韓興文+劉洋+黃軍剛

摘要：目的 觀察氨甲環酸聯合術中局部浸潤麻醉（即雞尾酒療法）應用于全膝關節置換治療血友病性膝關節炎的臨床療效。方法 對7例（11膝）血友病性膝關節炎患者行全膝關節置換術；圍術期行凝血因子替代治療；術中局部浸潤麻醉并于手術切口縫合后將氨甲環酸藥液自引流管逆向注入關節腔；比較手術前后膝關節HSS各項評分及VAS評分。結果 7例（11膝）術后患者膝關節功能明顯改善；手術前后HSS評分及VAS評分比較P<0.01差異有統計學意義。結論 氨甲環酸聯合雞尾酒療法在全膝關節置換治療血友病性膝關節炎中取得滿意的臨床效果，提高患者生活質量。

關鍵詞：氨甲環酸；雞尾酒療法；血友??；全膝關節置換

中圖分類號：R733 文獻標識碼：A 文章編號：1006-1959（2017）23-0077-03

To Observe the Curative Effect of Tranexamic Acid Combined with Cocktail Therapy in the Treatment of Hemophilic Arthritis of the Knee

LUO Guo-dong1，WANG Wen-ji2，HAN Xing-wen2，LIU Yang1，HUANG Jun-gang1

（1.the First Clinical Medical School of Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu，China；

2.Department of Orthopedics，First Hospital Affiliated to Lanzhou University，Lanzhou 730000，Gansu，China）

Abstract：Objective To observe the clinical efficacy of tranexamic acid combined with local infiltration anesthesia（ie，cocktail therapy）in the treatment of hemophilic knee arthritis with total knee arthroplasty.Methods Total knee arthroplasty was performed in 7 patients（11 knees）hemophilic knee arthritis；perioperative coagulation factor replacement therapy；Intraoperative infiltration of the anesthesia and surgical incision suture after the tranexamic acid from the drainage tube into the joint cavity；compared before and after surgery knee HSS scores and VAS score.Results The function of knee joint was improved in 7 cases（11 knees）.The difference of HSS score and VAS score before and after operation was statistically significant，P<0.01.Conclusion Tranexamic acid combined with cocktail therapy in the treatment of hemophilia knee arthritis in patients with knee to achieve satisfactory clinical results，improve patient quality of life.

Key words：Tranexamic acid；Cocktail therapy；Hemophilia；Total knee replacement

血友?。╤emophilia）患者因反復多次的關節內滑膜出血，積血不能完全吸收，鐵沉積于滑膜及關節軟骨，刺激滑膜增生、侵蝕軟骨，最終出現以關節軟骨破壞、關節畸形、攣縮為主要臨床特征的血友病性關節炎[1]。血友病性關節炎的進行性發展必然出現關節僵硬、強直及畸形，甚至出現骨性愈合，造成永久性殘疾。膝關節是最常見的受累關節（50%），并且以年輕人為主[2]?，F末期血友病性膝關節炎患者的主要治療方式為凝血因子替代治療合并全膝關節置換，現報道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

納入2015年1月～2016年6月于我院行全膝關節置換術的7例（11膝）血友病性關節炎患者，均為男性，均為甲型血友病，均為首次置換手術。年齡24～35歲，平均年齡29.6歲。1例患者同時存在雙踝關節強直行關節矯形融合術。術前血友病性膝關節炎患者活動度為0°～45°（平均活動度32.68°±2.47°）。根據Arnold和Hilgartner[3]的放射學分期，6膝達IV期，5膝達V期。術前患者血清VIII因子平均濃度為0.66%。所有患者均未發現HIV陽性者，1例患者為病毒性肝炎丙型慢性患者。

1.2方法

1.2.1評估方法 應用HSS膝關節評分系統評估患者各關節均具有明確關節置換指征。術后行膝關節正側位X線檢查，同時應用HSS膝關節評分系統對膝關節進行評分，并記錄。

1.2.2圍術期處理 患者入院后進行全面的血液學檢查，特別是凝血因子活性檢測；并同時排除其他疾病，如若有其他疾病積極請相關科室會診協助完善術前準備。根據患者臨床具體狀況請相關專家指導對其進行凝血因子替代治療。7例患者均為甲型血友病，術前12 h試驗性補充一次FVIII濃縮物，劑量50 U/kg（1 U/kg的FVIII濃縮物可使凝血因子活性提高約2%）[4]，并檢測凝血因子活性恢復水平；術前1 h輸注50 U/kg的FVIII濃縮物，并檢測凝血因子活性水平，使血漿凝血因子活血恢復至100%。術后定期檢測凝血因子活性變化，根據監測結果補充FVIII。術后1～3 d內保持凝血因子活性60%～80%，4～6 d內保持在40%～60%，7～14 d（至拆線）保持在30%～50%；滿足手術切口的愈合及術后功能鍛煉[4]。endprint

1.2.3手術方法 手術均采用全身麻醉。術前30 min開始靜脈滴注抗生素，均采用后穩定型人工膝關節假體。手術在止血帶輔助下進行。手術切口采用膝關節前正中入路，髕旁內側入路[5]，常規行滑膜切除，修整髕骨邊緣骨贅，髕骨軟骨面成形并給予周圍去神經化處理。局部浸潤麻醉（雞尾酒療法：羅哌卡因75 mg，舒芬太尼25 μg，腎上腺素0.25 mg，后加入鹽水混合至50 ml，注射液在術中臨時配制）在假體置入前后。在截骨完成后于關節后關節囊和深部組織注入，避免注入腘窩血管，假體植入后在關節周圍組織、關節囊和殘存脂肪墊等組織中注入[6]。

1.2.4術后處理 所有患者均常規放置引流管，每位患者按10 mg/kg配制氨甲環酸藥液于手術切口縫合后自引流管逆向注入關節腔，加壓包扎后松開止血帶，然后關閉引流管至術后6 h，并于術后24 h內維持引流。所有患者患肢術后抬高30°，術區冰敷24 h。根據中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[7]術后常規給予低分子肝素行抗凝治療至術后10 d，同時監測FVIII：C并行凝血因子替代治療維持凝血因子濃度穩定。常規行雙下肢靜脈泵治療，患者早期主動行踝泵訓練，同時行CPM功能鍛煉。

1.3統計學方法

按美國特種外科醫院HSS評分系統和VAS評分對患者手術前后膝關節進行評分，同時登記。資料應用SPSS22.0進行統計學分析，所得計量資料使用（x±s）表示，采用配對t檢驗術前后評分差異，P<0.05具有統計學意義。

2結果

所有患者單側膝關節置換手術后術后平均引流量441.8 ml；1例患者術后輸血制品；1例術后出現手術切口出現愈合不良，經多次換藥處理后最終愈合。所有患者術后行下肢多普勒彩超未見深靜脈血栓形成，后期隨訪未見感染跡象。所有患者術前后均行VAS評分，術前術后VAS評分差異有統計學意義（6.91±1.04）比（0.82±0.75），P<0.05。手術前后對患者膝關節按HSS評分系統進行評分，對比術前術后總分及各項評分差異， P<0.05具有統計學意義，見表1。

3討論

目前凝血因子替代療法已成為治療血友病的主流方式，并且在臨床上取得顯著的療效，血友病性膝關節炎患者應用此治療方式已是必然。血友病性膝關節炎患者行全膝關節置換術后膝關節疼痛的癥狀、關節功能等相關指標明顯得到改善，患者的生活質量顯著提升。嚴重影響日常生活的疼痛為血友病性膝關節炎行全膝關節置換的手術適應證，而畸形、功能受限僅為相對手術指征；近期感染病史、FVIII或FIX抗體陽性等為手術禁忌證。所有患者術前均具有明確手術指征。

血友病患者行關節置換手術后并發癥的發生高于非血友病患者，如出血（手術部位及其他部位）、感染、手術切口的愈合問題[8]。血友病患者術后并發癥較高的根源在于患者體內凝血因子活性水平的異常，調整手術前后凝血因子水平后，全膝關節置換取得令人滿意的結果。氨甲環酸是賴氨酸的合成衍生物，可在不增加血栓形成的同時減少出血[9]。Yang Y[10]等局部應用氨甲環酸后減少了術后失血量和輸血量，同時血栓栓塞及其他并發癥的發生率未見明顯升高。所有患者局部使用氨甲環酸后術后平均引流量441.8 ml明顯低于翟吉良等[2]對18例血友病性關節炎行關節置換術后引流量，降低了圍術期貧血及相關并發癥發生的危險。

術中局部浸潤麻醉具有良好的鎮痛，操作簡單，藥量減少的同時減少藥物不良反應，阻止疼痛并保存肌力，有助于術后早期進行關節功能鍛煉。局部浸潤麻醉在縮短住院日同時并不影響手術切口的愈合和增加感染等并發癥的發生率[11]。盡管目前尚無統一標準的藥物配伍，但本次所有患者術中使用的藥物配伍保證了所有患者術后良好的鎮痛效果，可為臨床所應用。

關于圍手術期凝血因子濃度的范圍目前國內外尚未能形成統一共識，但以圍手術期不同時間段維持凝血因子濃度范圍保證最終手術切口愈合為原則[8]。通常直接補充凝血因子可顯著提高因子水平，進而達到止血效果，而血漿等血制品含凝血因子較低，常需大量輸入，易造成心臟負荷過大、肺水腫等并發癥，甚至引發凝血因子抗體、肝炎、HIV 感染等并發癥[12]。持續輸入較分次輸注更能維持凝血因子濃度的穩定，但持續輸入凝血因子時因子有可能在室溫下失活或被污染。圍術期的凝血因子的輸入量須提前估算，以保證凝血因子濃度。所有患者均動態觀察凝血因子濃度，提前計算需要的凝血因子的需要量后，分次輸入凝血因子，避免了凝血因子失活或污染。

經過需要多學科的合作，氨甲環酸的局部使用減少了出血量，“雞尾酒療法”明顯減輕患者術后疼痛有助于進行早期功能鍛煉，個性化的凝血因子替代治療方案，詳細周密的術前準備，正確處理術中遇到的困難以及完善的術后康復治療計劃，必然能保證全膝關節置換治療血友病性膝關節炎行取得良好的療效。

參考文獻：

[1]趙欣宇，陳廖斌，李景峰，等.全髖關節置換術治療血友病性髖關節炎的進展[J].中華關節外科雜志：電子版，2016，10（2）：86-90.

[2]翟吉良，翁習生，彭慧明，等.血友病性關節炎及骨關節炎患者膝關節置換術后出血量的比較[J].中國醫學科學院學報，2012， 34（6）：613-616.

[3]陳奮勇，楊鳳娥，陳琪.全膝關節置換術治療血友病膝關節炎[J].中國骨傷，2011，24（12）：1001-1004.

[4]Srivastava A，Brewer A K，Mauser-Bunschoten E P，et al.Guidelines for the management of hemophilia[J].Haemophilia the Official Journal of the World Federation of Hemophilia， 2013，19（1）：e1.endprint

[5]周殿閣，張斌，寇伯龍，等.膝外翻全膝關節置換外側髕旁入路的手術方法探討[J].中華醫學雜志，2007，87（27）：1885-1889.

[6]Teng Y，Jiang J，Chen S，et al.Periarticular multimodal drug injection in total knee arthroplasty[J].Knee Surgery Sports Traumatology Arthroscopy Official Journal of the Esska，2014，22（8）：1949-57.

[7]中華醫學會骨科學分會.中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南[J].中華骨科雜志，2016，36（2）：70-72.

[8]王學鋒，馮建民，孫競，等.中國血友病骨科手術圍術期處理專家共識[J].中華骨與關節外科雜志，2016，9（5）：361-370.

[9]Yu X，Li W，Xu P，et al.Safety and Efficacy of Tranexamic Acid in Total Knee Arthroplasty[J].Medical Science Monitor International Medical Journal of Experimental&Clinical Research，2015，21：3095-3103.

[10]Yang Y，Lv Y M，Ding P J，et al.The reduction in blood loss with intra-articular injection of tranexamic acid in unilateral total knee arthroplasty without operative drains：a randomized controlled trial[J].European Journal of Orthopaedic Surgery& Traumatology Orthopédie Traumatologie，2015，25（1）：135-9.

[11]雷一霆，裴福興.雞尾酒療法在全膝關節置換術后鎮痛的研究進展[J].中國骨與關節雜志，2016， 5（12）：934-938.

[12]張廷，徐思越，李浩鵬，等.全膝關節置換治療血友病性膝關節炎11例臨床觀察[J].陜西醫學雜志， 2016，45（11）：1505-1506.endprint