精準控制糖尿病，“五駕馬車”再升級

李雯妮　劉建平

糖尿病為影響人類健康的嚴重慢性病之一，一旦診斷明確，它將伴隨該患者的一生。隨著時間的推移、病情的變化，誘發多種糖尿病并發癥的發生和發展，如眼睛失明、糖尿病腎病、尿毒癥、糖尿病微血管病變及心腦血管疾病等。北京協和醫院內分泌科向紅丁教授最早提出的糖尿病防治“五駕馬車”理論已經在糖尿病防治的領域里奔馳了十幾年，很多人對這套理論都有一定的理解和心得。這“五駕馬車”具體是指糖尿病教育、血糖監測、飲食治療、運動治療、藥物治療；其核心內容就是通過這幾方面的協同配合，達到血糖的良好控制，實現糖化血紅蛋白的達標，減少糖尿病的危害，讓越來越多的糖尿病患者了解到，如何科學認識糖尿病、怎樣正確對待糖尿病。這些內容看起來似乎很簡單、平淡無奇，執行的方式也是耳熟能詳，但是，對于糖尿病患者來說，要真正、長期堅持做到確實很不容易。

然而，舊版“五駕馬車”的內容比較寬泛，很難對每一位糖尿病患者進行量身裁衣式的治療方案制定，也就不能根據實際情況滿足糖尿病患者的個體化需求。人類在征服糖尿病的這場戰爭中，可謂是任重而道遠。僅僅是降糖，對于糖尿病患者來說是遠遠不夠的。2016版《中國2型糖尿病防治指南》就對糖尿病的綜合控制目標進行了細化和調整，中華醫學會糖尿病學分會副主任委員鄒大進教授將此總結為新的“五駕馬車”，即為：控制膽固醇、控制血壓、血糖管理、體重管理、抗血小板治療。新“五駕馬車”理論的提出，是對老“五駕馬車”的補充和完善，對于控制糖尿病，防治心腦血管疾病具有更加全面的指導意義，也是對于糖尿病防治的個體化治療的細化，真正做到對每一位糖尿病患者進行全面考量，綜合治理。接下來簡單介紹一下新的“五駕馬車”內容。

血糖管理

2型糖尿病患者血糖控制的好壞，主要決定了糖尿病微血管并發癥的發生發展。糖化血紅蛋白（HbA1c）是反映長期血糖控制水平的主要指標之一，《中國2型糖尿病防治指南》對血糖管理提出了個體化的目標：糖化血紅蛋白小于7%，年輕沒有并發癥的患者，盡量在6%以內，老年人、病史較長、有低血糖風險，已經有心腦血管疾病的患者，可以放寬標準到8%，甚至8.5%。糖化血紅蛋白也是臨床決定是否需要治療或調整治療方案的重要依據。一般情況下，可將糖化血紅蛋白≥7%作為2型糖尿病患者啟動臨床治療或需要調整治療方案的重要判斷標準。

控制血壓

高血壓是糖尿病的常見并發癥或伴發病之一，我國門診就診的2型糖尿病患者中，約30%伴有高血壓。糖尿病與高血壓的并存使心血管病、腦卒中、腎病及視網膜病變的發生和進展風險明顯增加，增加糖尿病患者的死亡率。對糖尿病合并高血壓患者的血壓控制目標，《中國2型糖尿病防治指南》的建議比以往更加寬松，并體現了個體化定制：建議糖尿病患者血壓控制應該在140/80毫米汞柱以下，有糖尿病腎病的患者最好在130/ 80毫米汞柱以下，老年人可以適當放寬到150/90毫米汞柱。

控制膽固醇

2型糖尿病患者常見的血脂紊亂是三酰甘油升高、總膽固醇升高、低密度脂蛋白膽固醇升高、高密度脂蛋白膽固醇降低。血脂中，低密度脂蛋白膽固醇是“壞”膽固醇，對動脈粥樣硬化起著最壞的作用，因此，控制血脂紊亂，最重要的就是要控制低密度脂蛋白膽固醇水平。保持健康生活方式是維持健康血脂水平、控制血脂紊亂的重要措施，主要包括：減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝取，增加歐米伽-3脂肪酸、膳食纖維、植物固醇/甾醇的攝入，減輕體重，增加體力活動?！吨袊?型糖尿病防治指南》明確指出，所有糖尿病患者，無論基線血脂水平如何，都應該在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物，降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇水平，降低糖尿病患者發生大血管病變和死亡的風險。

控制體重

肥胖是2型糖尿病的常見伴發癥。肥胖不僅與2型糖尿病有關，而且還是許多慢性病的源頭，如打鼾、高血壓、冠心病、腦卒中、乳腺癌、大腸癌等?！吨袊?型糖尿病防治指南》建議糖尿病患者努力將體重指數控制在22～24.9千克/米2的范圍內。對于肥胖的糖尿病患者來說，控制體重最重要的還是通過飲食和運動來實現，即管住嘴、邁開腿。

抗血小板治療

糖尿病患者的高凝血狀態是發生大血管病變的重要原因，使用阿司匹林進行抗血小板治療，可以有效預防包括卒中、心肌梗死在內的心腦血管事件?！吨袊?型糖尿病防治指南》指出，有心血管疾病病史的糖尿病患者、高危心血管風險（10年心血管風險>10%）的糖尿病患者，應常規使用阿司匹林作為預防心腦血管事件的措施。如果患者對阿司匹林過敏、不能耐受，或者有出血傾向、接受抗凝治療、近期胃腸道出血以及不能應用阿司匹林的活動性肝病患者、痛風，可考慮使用氯吡格雷作為替代治療；發生急性冠狀動脈綜合征的糖尿病患者，可使用阿司匹林加氯吡格雷聯合治療1年。

總結來說，升級版的新“五駕馬車”的目的是全面預防并發癥，綜合控制糖尿病，以期為糖尿病患者提供更多有效的幫助。

（劉建平主任每周一上午在浦建路臨沂北路仁濟醫院9號樓三樓有特需門診，周二上午在江月路2000號仁濟醫院南院有專家門診，周四上午在山東中路145號仁濟醫院西院4號樓四樓有特需門診）

向紅丁教授和防治糖尿病的“五駕馬車”

早在上世紀中期，美國有一位叫焦斯林的著名糖尿病專家，在他編寫的《糖尿病手冊》中，把糖尿病的治療比作是“駕馭一輛三匹馬的戰車”，這三匹戰馬分別是飲食治療、胰島素治療（當時還沒有口服降糖藥）和運動治療，精辟地提出了糖尿病的綜合治療原則。根據中國自己的實踐經驗，1995年，向紅丁教授在國內首次提出了糖尿病“五駕馬車”的治療原則，這恰恰與1995年和2000年國際糖尿病聯盟對糖尿病提出的“一個人耍五個小球”的比喻不謀而合?！拔羼{馬車”提出糖尿病的治療原則應該包括以下五條。

1.糖尿病的教育與心理治療。其主要目的是讓糖尿病患者真正懂得糖尿病，知道如何對待和處理糖尿病。

2.糖尿病飲食治療。使糖尿病患者做到合理用餐，給糖尿病的其他治療手段奠定基礎。

3.運動治療。讓患者長期堅持適量的體育鍛煉，保持血糖水平的正常和身體的健美。

4.糖尿病的藥物治療。在單純飲食及運動治療不能使血糖維持基本正常水平時，適當選用口服降糖藥或胰島素，并根據臨床需要，服用降壓、調脂、降黏及其他藥物，使患者維持全面正常的狀態。

5.糖尿病的病情監測。使患者定期得到血、尿各項指標，心電圖以及眼底檢查，以期仔細了解病情，指導治療。

這些年，戰斗在第一線的臨床內分泌科的專家以及各健康科普類媒體，以“五駕馬車”為指導，為廣大糖尿病患者帶去切實可行的防治糖尿病及其并發癥的方案。

2017年9月4日，向紅丁教授因積勞成疾，突發心臟病辭世，而他留下的“五駕馬車”理論已深入人心。此次新“五駕馬車”理論的提出，相信能讓人們在防治糖尿病的道路上奔馳得更快、更好！endprint