根本原因分析法在ICU靜脈治療不良事件管理中的應用

李小潔，張素蘭，喬 艷

（四川省腫瘤醫院，四川 成都 610041）

根本原因分析法在ICU靜脈治療不良事件管理中的應用

李小潔，張素蘭，喬 艷

（四川省腫瘤醫院，四川 成都 610041）

目的探討根本原因分析法（RCA）在ICU靜脈治療不良事件管理中的應用，以改善ICU靜脈治療不良事件發生情況。方法分別統計2016年1～6月ICU實施RCA前及2016年7～12月ICU實施RCA后6個月的靜脈治療不良事件發生率、靜脈治療的質控分數，比較實施RCA前后的效果。結果實施RCA后6個月靜脈治療不良事件發生率為0.12%（3例）,低于實施RCA前6個月的0.49%（12例），差異有統計學意義（x2=4.313，P＜0.05）；實施RCA后，靜脈治療檢查質控分為（96.8±2.4）分高于實施RCA前的（95.4±1.8）分，差異有統計學意義（t=2.556，P＜0.05）。結論在靜脈治療不良事件管理中實施RCA能有效降低不良事件的發生率，提高靜脈治療的護理質量

根本原因分析法；靜脈治療；不良事件

靜脈治療是將各種藥物（包括血液制品）及血液，通過靜脈注入血液循環的治療方法，包括靜脈注射、靜脈輸液和靜脈輸血。ICU患者每日都要進行大量的靜脈治療，安全有效的靜脈治療是護理管理者努力的方向。根本原因分析法（Root cause analysis，RCA）最早是1979年美國海軍應用于醫療系統調查不良事件，RCA是一種系統分析工具，主要追溯系統中的失誤，不針對個人，包括確定和分析問題原因，找出問題解決辦法，并制定問題預防措施,提倡建立“持續性質量改進”的團隊文化[1]。四川省腫瘤醫院ICU自2016年7月將RCA運用于靜脈治療不良事件分析中，取得了較好的效果?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我院ICU病床23張，入住率為18～23例/d。其中護士56名，男5名，女51名；年齡20～48歲；學歷：本科42名，大專14名；職稱：主任護師1名，副主任護師1名，主管護師3名，護師12名，護士39名。2016年1～6月ICU靜脈治療2440例次，發生靜脈治療不良事件12例，其中藥物外溢6例，藥物滲出2例，標簽信息錯誤2例，用藥錯誤1例，血液未及時輸入1例。按照中國醫院協會護理事件分級標準[2]，未造成后果事件4例，隱患事件8例。

1.2 方法

（1）全員培訓：2016年4月我院護理部對全院護士進行RCA培訓，ICU在全院培訓后進一步在科室進行學習、討論，使每個護士都能正確掌握RCA的運用，最后進行考核，合格率為100%。（2）成立RCA小組，確立活動主題。組長由護士長擔任（主任護師），組員5名，在考核成績優異的護理安全質控員中產生，并且要求具備獨立調查的能力，有優秀的分析技巧、批判性觀點、態度客觀的護理人員，其中副主任護師1名，主管護師2名，護師2名。（3）對已經發生的12例靜脈治療不良事件進行RCA分析、匯總。收集與事件相關的資料，包括當事者的敘述、操作過程重現與還原、操作流程圖、病歷資料、護理記錄、環境等。每個事件的當事人都要作為特邀員參與資料的收集、分析等工作。（4）找出近端原因。采用“魚骨圖”找出事件的原因，從“人”“機”“物”“法”“環”5個方面查找，畫出“魚骨圖”初步列出原因，從以下3個問題辨別是近端原因還是根本原因：當原因不存在時，此問題還會發生嗎？若原因被糾正或排除，此問題會因相同因子而再次發生嗎？原因的糾正或排除將仍會導致類似事件的發生嗎？答“不會”者為根本原因，答“會”者為近端原因”[3]。列出影響質量問題的近端原因：①藥物外溢主要近端原因：ICU的輸液器是端端接口，患者靜脈推注的藥物較多，反復斷開輸液器和頭皮針的接頭處，導致此處連接不緊密，容易松脫，藥物從此處外溢到床單、被套、病員服等處。②藥物滲出主要近端原因：患者極度躁動，約束不力，防護措施不到位；鎮靜、鎮痛不規范，醫護銜接不良。③標簽信息錯誤主要近端原因：打印標簽上的字體小，治療車擺在患者床旁，夜間為滿足患者良好睡眠，關掉部分燈，導致病房光線暗，靜脈治療環境不規范。④用藥錯誤主要近端原因：此藥國產和進口的劑型都一樣，只是商品名不一樣。此患者剛入ICU時用國產的，醫囑更改為進口藥時，護士慣性思維仍用國產藥；藥物相似，容易造成混淆。⑤血液未及時輸入近端原因：由于護士工作較忙，接到血庫取血電話，未及時從送血通道把血液取出。5類不良事件共有的近端原因：工作忙；當事人都是1～4年級護士，經驗不足，執行力不強。針對近端原因及時采取改進措施，避免再次發生引起嚴重事件：使用螺旋接口的輸液器，淘汰端端接口的輸液器；和醫生溝通，對煩躁、不合作的患者進行集束化鎮痛、鎮靜；重新設計輸液標簽，字體加大；治療車只能放在治療室；科室進了新藥，總務老師及時公布白板上，并且組織護士學習，加強床旁提示；取血規定首接負責制，誰接到血庫取血電話，誰立即到送血通道旁取血，血庫和ICU都要登記電話通知人和取血者姓名、時間，方便查詢。彈性排班，高、中、低年資合理搭配，每班都有組長負責，及時整改近端原因的相關因素，阻止相同不良事件再次發生。（5）確定根本原因。主要的根本原因有：工作不細，責任心不強，安全意識薄，慎獨精神差，巡視不到位導致藥物外溢；未嚴格執行查對制度，慣性思維，導致用藥錯誤和信息錯誤；對輸血的重要性認識不足和輸血相關知識缺乏。針對根本原因制定改進措施并實施：對ICU護士進行法律、法規、護理核心制度中的查對制度、輸血制度、《靜脈治療護理技術操作規范》（2013年版）及《臨床用血指南》（2013年版）培訓、學習，每人都要上交學習報告；持續對護士進行護理安全理論與技能培訓，強化護士安全意識，提高護士慎獨精神和職業修養；規范取血流程，誰接到取血電話，及時到送血通道進行初次查對后取出血液，送到患者床旁和主管床位的護士進行兩種以上方式的身份識別核對患者，再次進行雙人核對輸血信息。培訓方式有多媒體授課、現場操作示范、案例分析、護理查房、資料發到ICU QQ群里自學等多種形式，每月隨機抽查考核，檢測掌握效果；護士長、質控組長加強督促檢查。

1.3 評價方法

（1）分別統計2016年1～6月（實施RCA前6個月）和2016年7～12月（實施RCA后6個月）ICU靜脈治療總例數及發生不良事件件數，不良事件數除以靜脈治療總人數，為靜脈治療不良事件發生率，采用百分率表示；（2）分別統計實施RCA前6個月和實施RCA后6個月醫院靜脈治療護理質量小組每月對ICU檢查得分情況，靜脈治療質量檢查小組成員由醫院資深的靜脈治療專家和護理部主任組成，檢查表有5個母條目、26個子條目，隨機抽查5名患者和主管患者的護士，1每個月檢查1次，滿分為100分，實施RCA前后用同一檢查表。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，計數資料以百分率（%）表示，采用x2檢驗，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 實施RCA前后6個月靜脈治療不良事件發生率比較

實施RCA后靜脈治療不良事件發生率明顯低于實施前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 實施RCA前后6個月靜脈治療質控分數比較

實施RCA后靜脈治療檢查質控分數明顯高于實施RCA前，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表1 實施RCA前后靜脈治療不良事件發生率比較（n，%）

實施前 2440 12 0.49實施后 2450 3 0.12 x2 4.313 P＜0.05

表2 實施RCA前后靜脈治療質控分數比較（ ±s，分）

表2 實施RCA前后靜脈治療質控分數比較（ ±s，分）

時間 n 靜脈治療質控實施前 30 95.4±1.8實施后 30 96.8±2.4 t-2.556 P＜0.05

3 討 論

RCA通過廣泛收集資料并進行系統分析,有助于充分發掘系統缺陷，使護士深入了解造成不良事件的過程及原因；促使管理者更新管理理念[4]。工作缺陷防范是一個比較復雜過程，它與人為、設備因素、可控制和不可控制的外在環境因素都密切相關[5]。而護理工作中多為人為判斷與操作，因此，人為錯誤無法絕對避免，需要從構建安全工作環境，包括制定各種標準化作業流程、完善硬件設備、等方面著手，將可能發生的人為錯誤降最低。畢娜和王建榮[6]認為查對環節是輸液高風險環節。我科發生的1例用藥錯誤和2例標簽信息錯誤，都是未進行嚴格查對導致。教育培訓是系統缺陷中最多見的原因[7]。低年資護士是發生護理缺陷高發人群，操作者的操作技術、知識技能達不到相關技術操作規范。我科發生的6例藥物外溢、2例藥物滲出、1例延遲輸血均與安全意識不夠、操作技能欠規范有關。持續對不同年資的護士進行法律、法規、制度、職責、相關理論及技能培訓，定期檢測掌握效果，提高職業修養、理論水平及技能水平。靜脈治療質控分數明顯提高，靜脈治療不良事件發生率有效降低。

RCA為護理管理者提供了一種系統的科學護理安全管理新方法，為護士提供了深入分析不良事件的新工具。雖然RCA不能提早阻止錯誤發生，但能起到亡羊補牢的作用。我科對實施RCA后發生的靜脈治療不良事件繼續使用RCA分析，找出近端原因和根本原因，提出整改措施，使靜脈治療不良事件進一步降低，以達到持續性質量改進為目的，保障患者的安全。

[1] 王翠玲.181例護理不良事件的根本原因分析[J].護理研究,2013,27(9):854.

[2] 彭剛藝,陳偉菊.護理管理工作規范[M].4版.廣州:廣東科技出版社,2012:108.

[3] 姜玉娥,熊 勇,楊 麗.根本原因分析法在兒科輸液不良事件管理中的應用[J].中華現代護理雜志,2013,19(1):79-81.

[4] 鄒麗娟,常后嬋,王慕華.根本原因分析法在手術室輸血安全管理中的應用[J].護理學雜志,2012,27(14)(外科版):6-7.

[5] 盧彩霞,鄭 芹,葉志霞.根本原因分析法在靜脈輸液安全管理中的應用[J].護理實踐與研究,2014,11(1):141-142.

[6] 畢 娜,王建榮.靜脈輸液技術環節風險評價的研究[J].護理管理雜志,2011,11(11):761-763.

[7] 徐鋆嫻,馬小琴.根本原因分析法用于護理安全管理的研究進展[J].護理研究,2014,28(7):2433-2435.

The application of Root Cause Analysis to the management of adverse events of ICU intravenous therapy

LI Xiao-jie, ZHANG Su-lan, QIAO Yan
(Sichuan Cancer Hospital, Sichuan Chengdu 610041, China)

Objective In this paper we investigate the application of Root Cause Analysis (RCA) to the management of adverse events of ICU intravenous therapy，in order to improve the situation of adverse events of ICU intravenous therapy.Methods We count respectively the rate of adverse events of ICU intravenous therapy and the fraction of nursing quality to compare the therapeutic results, within 6 Months before and after the application of RCA during January-June.2014 and July-December.2014. Results Finally, the rates of adverse events was 0.12% (3 cases) after the application of RCA，which is lower than 0.49% (6 cases) before the application of RCA, (x2=4.313,P＜0.05), the differences is statically significant; the fraction of nursing quality is (96.8±2.4) after the application of RCA, which is higher than (95.4±1.8) before the application of RCA,(t=2.556,P＜0.0), the differences is statically significant. Conclusions So we can reduce the incidence rates of adverse events of ICU intravenous therapy and improve the nursing quality effectively by applying RCA.

Root Cause Analysis; Intravenous therapy; Adverse events

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2017.49.2.02

張 鈺