試論住院醫師規范化培訓與臨床碩士教育并軌

周靜怡 姜曉瑩 祝伊琳 徐瑩 楊浩 韓飛

【摘 要】自住院醫師規范化培訓試行及推廣后，我國醫學人才培養模式更為復雜。臨床專業學位碩士研究生教育與住院醫師規范化培訓作為兩種醫學本科畢業后教育，在培養對象、培養內容和培養結果等方面雖有區別，但重疊較多，一定程度上造成個人經歷的冗余以及國家財政投入的浪費，臨床醫學專業“5+3”一體化培養模式便成為中國特色醫學人才培養模式。

【關鍵詞】住院醫師規范化培訓；專業學位碩士研究生教育；醫學教育

【中圖分類號】R12 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0019（2018）20--02

1 引言

19世紀西方醫學教育傳入中國后，從最初的教會辦學完全沿用西方教育體系，后逐漸本土化，歷經多次改革。受前蘇聯、英國及美國醫學教育模式的影響，及我國國情需要，形成了目前國內醫學教育的多層次復雜體系，學制從3至11年不等，不同學校的相同學制在具體教學安排上也有不同。除在校教育外，還有畢業后教育及繼續教育，是國際醫學教育專業委員會所定義的終身教育理念[1，2]。專業學位碩士研究生教育和住院醫師規范化培訓是我國兩種主要的臨床醫學本科畢業后教育。前者以培養具有較強的臨床能力、掌握臨床研究基本方法的綜合性人才為目標，后者是指臨床醫學專業本科畢業生在經過認定的培訓基地中，以住院醫師的身份接受以培養臨床能力為主的系統規范的培訓[3]。

2009年，《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確提出“建立住院醫師規范化培訓制度”[4]。此制度一經推廣，對我國臨床醫學人才培養產生了很多積極影響，也帶來了一些矛盾與思考，其與當時已相對成熟的專業學位碩士研究生教育之間的異同引起了醫學教育界的討論。2012年，國家教育部、前國家衛生和計劃生育委員會的《關于實施臨床醫學教育綜合改革的若干意見》中提出“改革臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式，建立臨床醫學專業學位研究生培養與住院醫師規范化培訓有效銜接的制度”，開展試點工作。2014年初，國務院七部委聯合公布《關于建立住院醫師規范化培訓制度的指導意見》[5]，“到2015年，各?。▍^、市）全面啟動住院醫師規范化培訓工作；到2020年，基本建立住院醫師規范化培訓制度，所有新進醫療崗位的本科及以上學歷臨床醫師均接受住院醫師規范化培訓，探索住院醫師規范化培訓與醫學碩士專業學位研究生教育有機銜接的辦法，逐步統一住院醫師規范化培訓和醫學碩士專業學位研究生培養的內容和方式。取得《住院醫師規范化培訓合格證書》并符合國家學位要求的臨床醫師，可授予醫學碩士專業學位；符合住院醫師規范化培訓管理要求，按照住院醫師規范化培訓標準內容進行培訓并考核合格的醫學碩士專業學位研究生，可取得《住院醫師規范化培訓合格證書》”。這是首次從國家層面提出并要求臨床專業學位研究生與住院醫師培訓過程并軌。

浙江省從2011年開始開展新模式住院醫師規范化培訓，作為部署高校的附屬醫院，臨床醫學專業2012年開始推行“5+3”一體化培養模式（即5年本科階段合格后，可直接進入與住院醫師規范化培訓有機銜接的3年醫學碩士專業學位研究生教育階段）。經多年實踐，結合實際情況，探討一體化培養模式的利弊及改進建議。

2 并軌培養模式的優勢

我國現有醫學教育學制長短不一、醫學人才培養規格多種多樣，是醫學教育層次和形式最多的國家[6]。臨床醫學專業學位的碩士研究生原本培訓年限為3年，包括27個月的臨床輪轉和6個月的科研訓練，畢業后進入住院醫師規范化培訓有相當部分的重疊。并軌培養后，雖然醫學本科畢業學員理論知識及臨床經驗相對缺乏，但在畢業證、學位證、執業醫師資格證和住院醫師規范化培訓合格證“四證合一”的激勵下及就業壓力下，學習積極性較高。自2011年實行并軌培養后，醫院近三年住院醫師規范化培訓結業考核平均通過率為95.5%，其中臨床醫學專業學位的碩士研究生98.2%。

并軌培養為學員節省了1-2年培訓時間，但有利于臨床能力的提高。進入基地的研究生學員在第二年即可參加執業醫師資格考試，合格后作為住院醫師在基地注冊后可進行獨立值班、書寫病歷等臨床工作，提前獨立執業，獲得更多臨床鍛煉的機會，并有助于就業[7]。因并軌后培養要求的提高，對學員的培養及考核相應加強，以我科為例，學員在腎臟病中心培訓的一月時間內，根據研究生教學大綱及規范化培訓大綱，制定理論教學計劃，每周統一的小講課、病例分析各一次，每天查房時結合患者病情進行床邊講課。除理論學習，學員還跟隨帶教老師門診至少2次，以對常見腎臟疾病的診治有較為系統的理解，并進一步強化問診及體檢能力。病房內每名學員同時管理床位數為2-5張，要求每日查房時向帶教老師匯報患者病情變化，并擬定下一步診療方案。為保證帶教質量，帶教老師與學員人數比例1：2。除月末統一出科考試，利用Mini-CEX（美國內科醫學會發展并推薦的一種評價住院醫師臨床能力并具有教學功能的測評工具[8]）進行過程性評價。并且，在實施過程中，擬采用研究生學員-畢業生學員-帶教老師三級制度，由畢業生學員直接管理研究生學員，提高畢業生學員的責任意識及自我提升意識[9]。

因此，并軌培養模式對學員有節省時間、提高業務能力、增強競爭力等好處，也有利于節省國家和培養基地的資源投入，增加整體學習積極性。

3 并軌培養模式的劣勢

對培養基地而言，研究生的規范化培訓學員理論知識與臨床經驗欠缺，需要投入更多精力，在獨立執業前嚴格管理，獨立執業后密切監督。對學員來說，其最大的弊端在于縮減了研究生階段的科研訓練時間[10]?？蒲心芰υ卺t生個人發展和職業提升中占據重要地位。并軌之后，臨床輪轉時間延長，并且如上述的培養要求和考核要求提高，科研能力的培養時間難以保證。與住院醫師規范化培訓并軌的5+3臨床醫學專業碩士研究生培養，相較于同期的7年制臨床醫學專業碩士研究生培養、8年制臨床醫學專業碩士研究生培養和X+3臨床醫學專業博士研究生培養，平均科研能力相對不足，并且雙軌制研究生前半年學校課程和臨床輪轉的沖突矛盾比較明顯，難以保證這段時間臨床輪轉質量。

4 并軌培養模式的改進對策

對于臨床理論知識和實踐能力的培養，我科作為內科基地的三級學科，建立了如上述的一整套教學體系，獲得較好的考核成績的客觀及學員的主觀反饋，值得推廣。如何調動科室及帶教人員的積極性來保證教學質量。我院將帶教情況納入年度考核及職稱晉升的參考范圍，一定程度上解決了此問題?？稍诖嘶A上進一步建立健全管理激勵機制，定期舉辦帶教老師培訓班，提高臨床教師隊伍的積極性和業務水平。

對規范化培訓研究生學員的科研訓練，應側重于臨床科研能力的培養，而不是需要投入較多精力的基礎研究。專業學科或其他感興趣的臨床病例報告及回顧分析，既可培養學員的研究思維和能力，又能應用于臨床實踐。

經過近幾年國家、基地及臨床師生的摸索，住院醫師規范化培訓和臨床專業學位碩士研究生并軌培養模式已成為中國特色醫學人才培養模式，其優勢顯然，但也會遇到新問題。在保持優勢的前提下，思考并解決問題，可不斷完善并軌培養模式，對我國醫學人才隊伍建設具有積極意義。

參考文獻

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中華人民共和國教育部.教育部國家衛生和計劃生育委員會關于批準第一批臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式改革試點高校的通知[DB/OL].2013-05-06

中華人民共和國教育部等七部委.教育部國家衛生和計劃生育委員會關于批準第一批臨床醫學碩士專業學位研究生培養模式改革試點高校的通知2013-12-31

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