昆明市官渡區關上社區主導的兒童眼病早期干預服務模式探討

姚斌 李愛蓮 肖亦爽 楊舒迪 楊勇 張亞軍 張麗峰 環青 李莉

【摘 要】通過主動發揮基層社區衛生服務機構優勢，全面承擔起兒童眼睛健康工作，為轄區兒童提供眼病防治知識宣傳和診療服務。方法：對0-15歲兒童的家長、6-15歲兒童、進行問卷調查、宣傳培訓，開展兒童眼病篩查，提供轉診服務。結果：將眼科疾病的篩查與日常兒童保健、學生體檢相結合，能夠及時發現患眼病的兒童，并進行綜合干預和治療。討論：社區衛生服務機構有效整合資源，早期引導樹立全人群防病意識和就醫理念，早期發現兒童眼病，及時開展規范診療，更好地保障兒童的健康。

【關鍵詞】社區主導；兒童眼??；干預模式

【中圖分類號】R258.26 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0019（2018）20--01

近年來，隨著社會的持續發展，環境污染、電腦和手機的大量使用、學習時間和壓力的增加、用眼不科學等因素影響，兒童眼科疾病，如：屈光不正（近視、遠視、散光）、斜視、弱視、結膜炎、眼瞼內翻、睫毛倒插（倒睫）、上瞼下垂等疾病發病率越來越高、發病年齡越來越小，已經嚴重影響了兒童身心健康的發展。充分發揮社區衛生服務機構的作用，了解兒童眼病的基本癥狀、及早發現相關的病癥、及時采取有效的治療措施具有積極的作用，對于孩子的一生來說都是意義重大的。

1 兒童眼病防治現狀

1.1 2015年上海市對社區衛生服務機構眼病防治資源進行現況調查發現：上海市社區衛生服務中心眼科資源和眼保健服務能力參差不齊，專業眼科技術人員缺乏，公共衛生眼防人員結構層次偏低且流動性較大，眼病篩查設備落后，公共衛生眼病防治經費投入不足[1]。而昆明市情況更不容樂觀，眼科資源總量不足、質量不高、分布不均的問題突出；家長、老師、孩子對眼病健康防護知識普遍缺乏；許多兒童眼病從外表看不出來，需要專業的醫生和設備才能檢查出來，而基層往往既缺少人又缺少設備；大多數兒童往往已經出現了明顯的癥狀才去就診，貽誤了有效治療的時機。

1.2 社區衛生服務中心是衛生保健體系最重要的基層網絡。服務內容涵蓋了人的一生，包括孕產婦管理、0-6歲兒童保健、預防接種、傳染病防治、健康教育、慢性病管理、老年人管理等，其中兒童保健工作是所有服務的基礎。社區醫生通過對0-6歲的系統保健管理、中小學生的日常體格檢查工作，隨時監測兒童的生長發育情況，是與兒童接觸最為密切的醫務工作者。

1.3 日常社區衛生服務機構開展0-6歲兒童保健、中小學生體檢過程中，發現大量的兒童患眼科疾病，如：屈光不正、結膜炎、倒睫、斜視等，但由于缺少專業的醫生篩查，家長不能及時發現和進行干預矯正，或者不能及時到規范的眼科疾病診療機構治療，很容易漏診某些嚴重的喪失視力性眼病，錯失良好的治療時機，發展到不可逆的階段，給患者帶來難以彌補的巨大損失。

1.4 目前疾病防控體系部門分工明確，提供健康教育和宣傳培訓的是疾病預防控制部門、健康教育所等機構，提供診療的是醫療衛生機構。而疾病的防治工作是一個系統工程，目前的防控體系使疾病的防治工作脫節，提供的服務針對性不強、后期追蹤隨訪不到位、患者對醫生的信任關系需要多次建立。

2 做法

2.1 問卷調查 通過對家長、孩子進行問卷調查，從個人基本信息、眼病知識認知、孩子眼睛健康情況、日常就醫和行為習慣等方面，了解家長、孩子對眼病的認知、家庭教育和行為習慣對眼睛健康的影響進行分析，確定我們開展干預工作的重點和難點問題，收回家長合格問卷2180份，兒童青少年合格問卷1563份。

2.2 宣傳培訓

2.2.1 家長宣傳重點 眼科專家采取面對面的方式每期對約100名家長開展培訓，重點灌輸健康眼睛防治的知識；為孩子的健康成長習慣養成提供必要的環境和設施；保證營養充足；避免眼睛感染和眼外傷的發生；監督孩子不用或者少用電子產品，多開展戶外活動；定期帶孩子進行眼病篩查；及時觀察到孩子異常表現、規范就診，培訓家長2232人。

2.2.2 老師宣傳重點 每天孩子至少有8個小時在學校生活學習，教室環境因素和老師對學生寫字姿勢的指導對眼睛的影響相當重要。對老師培訓的內容主要強調對學生在校期間的督促；定期進行座位的調整；作業時間的掌握；眼保健操的落實；教室采光和環境衛生；安全意識以及眼外傷的預防等，培訓老師156人。

2.2.3 孩子宣傳重點 自身習慣的養成是眼睛健康的重要影響因素。針對學生的培訓重點是對眼病的認識；良好的衛生習慣；改變不良用眼方式；不用或者少用電子產品，多參加戶外活動安全意識以及眼外傷的預防；及時發現異常情況并告知父母；規范配合治療和復查，培訓7-15歲兒童青少年1677人。

2.3 兒童眼病的篩查和診療服務

2.3.1 常規工作增加眼病篩查服務

日常兒童保健工作中除了提供常規檢查項目外，重點增加了兒童眼病的篩查服務。通過兒童保健門診對0-6歲兒童增加了莫廷視力篩查儀進行眼科疾病篩查；中小學生體檢除視力對數表檢測外，增加的視力篩查儀復核、其他常見眼病的篩查。對于發現眼睛有異常的兒童進一步到社區衛生服務中心，針對性地增加眼睛B超、眼壓檢測儀、視力篩查儀、裂隙燈、驗光等相關設備檢測。專業人員和專業設備的檢測，能夠為患兒提供最精準的服務，提供科學的診療指導。

2.3.2 雙向轉診服務 眼科專家定期到社區坐診，提高中心兒童眼病的診療水平，并且對符合轉診條件的患兒暢通綠色通道，直接轉診到兒童醫院眼科就診，后期的康復治療再轉診到社區進行后續管理。

2.3.3 社區主導的兒童眼病早期干預技術路線圖

3 結果

此次開展培訓4065人，其中家長2232人，兒童1677人，教師156人，篩查0-15歲兒童青少年2232人，發現眼睛異常兒童965人，其中既往確診455人，新發現異常510人。新發現異?；純旱轿抑行倪M一步就診410人，就診到位率80.39%；新確診336 人，早期確診率81.95%；兒童眼病總體患病率為35.44% （791/2232）。各類兒童眼病檢出率分別為近視21.9%，遠視8.2%，散光16.0%，結膜炎7.08%，斜視2.55%，倒睫0.36%，其他1.21%。中心無條件開展診療的患兒轉介到昆明市兒童醫院13人，轉診到位率100%。

4 討論

3.1 兒童在家庭中有著極其重要地位，其身心的健康很大程度上影響著家庭甚至是社會的穩定，更深層次上看，兒童的健康成長也決定著整個民族未來綜合素質的發展趨勢[2]。在我國社區兒童保健服務資源的利用情況尚不容樂觀，其主要原因是受到了兒童的保健環境、家長的醫療知識及醫護人員的專業技能等因素的制約[2]。目前社區醫生能夠全面掌握居民健康狀況，與居民建立了信任關系，能夠充分整合多方位資源，對患兒進行全面的評估，提出針對性的治療方案。尤其是兒童眼病的防控是一個多方面、長期的過程，家庭、學校、社會環境都是關鍵的影響因素，而社區醫生能夠在形成群防群治的過程中起到很好的橋梁作用。社區主動承擔起兒童眼病防治工作的服務模式，能夠為患者提供個體化健康宣傳、咨詢、診療、追蹤、隨訪，服務從被動服務轉變為主動服務，由粗放式管理轉變為精細化管理，能夠充分體現醫療服務的人文關懷，改變目前疾病防控體系各部門脫節的問題。

3.2 大部分兒童眼病的診療是一個長期的過程，需要定期進行復查。大醫院掛號難、耗時長、費用高是目前的突出問題，而社區提供的主動干預服務，可以解決這一難題。根據患兒的癥狀和疾病類型，選擇適合的醫療機構就診是目前國家推行的分級診療政策的核心。所謂“雙向轉診”是指根據病情需要而進行的上下級醫院間、?？漆t院間或綜合醫院與?？漆t院間的轉院診治的過程[3]?！靶〔≡谏鐓^，大病進醫院，康復回社區”是我國城市醫療改革的目標之一。[4]通過有效的轉診服務，緩減上級醫院就診壓力，有更多的時間和精力解決更多疑難患者。而大量患兒在社區就診，可以增加醫生的臨床實踐經驗，提升基層醫療機構業務水平。社區實行的藥物零差價銷售，檢查、檢測收費為一類收費，費用明顯低于上級醫院。且社區醫院離居住地較近，就診的時間、人力成本較低，充分體現了看病便捷的優勢。通過雙向轉診的落實，達到高效利用有限的衛生資源、有效引導患者的分流和分級救治、合理控制醫療費用的目的，促進疾病的“初緩期進社區，急重期進醫院，康復期回社區”良性循環的真正實現[5]。

3.3 患有兒童眼病的兒童往往是有明顯癥狀時才被發覺就診，在疾病的三級預防過程中屬于第二級，甚至第三級。而社區醫院通過日常的工作，與兒童和學生接觸機會較多，社區醫務人員樹立眼病防治預防、早期、規范的意識，對于眼病的防治工作極其關鍵。通過宣傳、培訓、篩查等方式對兒童眼病的防治進行早期的滲透，引導父母健康意識的建立、衛生用眼環境的創造、用眼習慣的監督和引導、定期檢查意識的培訓等等，這樣可以做到疾病的一級預防。

3.4 社區衛生服務機構只有加強社區衛生人才培養，改善社區衛生服務質量，提高社區衛生技術水平，公開醫療服務質量信息，改變居民就醫觀念與行為，才能提升社區的服務形象[6]。同時提供人性化的關懷服務、與患者建立信任關系，才能為轄區居民提供優質服務、便捷的服務。社區衛生服務機構的具備了眼病診療能力，將眼科疾病防治的關口前移、重心下移，從娃娃抓起，才能切實解決目前眼科醫療資源嚴重不足的問題。

3.5 兒童眼病的防治工作是一項系統的、長期的工程，只有家長、教師、周邊人群、自身等多方位提高認知水平，改變一切不利于孩子健康成長的條件：如食品安全、環境安全、衛生條件、醫療水平、生活和學習習慣等，才能減少兒童眼病的發生，解決了無數家庭因孩子眼病問題引起的心理、經濟、社會負擔。同時需要爭取政府和其他部門對社區眼病防治的支持，不斷完善“社區-區縣-市級”的三級防盲網絡體系建設和網絡信息化建設

參考文獻

賀江南，鄒海東，朱劍鋒，等.上海市社區衛生服務中心眼病防治資源現況調查及策略研究[J].中華眼科雜志，2015（7）：493-498

彭文英.淺談一站式兒童保健服務模式在兒童保健工作中的應用價值[J].當代醫藥論叢，2017，15（9）：145-146

張勇.雙向轉診制度面臨的主要問題及對策[J].世界臨床藥物，2008，29（5）：303-307

杜學禮，鮑勇.基于“健康守門人”構建雙向轉診機制的對策研究[J].中國全科醫學，2010，13（11A）：3503-3506

朱有為，柏涌海，YUE Zhang，等.雙向轉診的風險控制研究[J].中華全科醫學，2014，12（10）：1631-1633.

劉謙，代濤，王小萬，等.我國醫院與社區衛生資源互動整合模式與政策研究[J].中華醫院管理雜志，2007，23（10）：688-691