產前超聲診斷胎兒鼻骨缺失與鼻骨短小的差異

楊 蕾

栗河舟 LI Hezhou

岳麗芳 YUE Lifang

魯海燕 LU Haiyan

鼻骨發育異常包括鼻骨缺失、鼻骨短小、鼻骨扁平、兩側鼻骨不等長、鼻骨骨化不全等。目前多數學者認為鼻骨缺失可明顯增加染色體異常尤其是21三體的發生率，但對其他鼻骨發育異常的研究比較少見。本研究擬對鄭州大學第三附屬醫院鼻骨發育異常胎兒中最常見的2種異常（鼻骨短小和鼻骨缺失）的合并畸形比率差異、與染色體異常的關系以及兩者間染色體異常發生率差異進行分析，為臨床診斷及處理提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 收集2015 年8月—2016年7月在鄭州大學第三附屬醫院進行中孕期系統產前超聲檢查的孕婦23 131例，針對其中產前行MRI或產后證實的69例鼻骨發育異常胎兒進行分析，其中41例進行染色體核型分析，28例孕婦因放棄妊娠或自身原因而未進行染色體檢查。孕婦年齡19～44歲，孕周18～32周。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8、730 Expert及730 Prov彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5.0 MHz。孕婦取仰臥位，少數采用側臥位，常規進行胎兒III級篩查。重點觀察鼻骨情況，一旦發現鼻骨異常，掃查并記錄胎兒全身其他結構異常聲像，并將圖像儲存于超聲工作站內。若胎位不配合，可囑孕婦變換體位或下床適當運動30 min后復查。

檢查鼻骨過程中需注意以下幾點：①圖像盡量放大，要求胎兒頭部占據整個屏幕的1/3以上。②必須顯示正中矢狀切面，胎兒顏面部面向前方，且無胎體等遮擋。③超聲聲束需與鼻骨長軸有一定的角度，否則可出現回聲失落，造成假陽性。④鼻骨與其前方的皮膚平行。⑤鼻骨缺失必須在橫切面、冠狀面和矢狀面同時證實方可診斷。⑥診斷鼻骨短小必須在正中矢狀切面測量。⑦調節聚焦于鼻骨，對鼻骨區啟動4D/3D程序，選擇骨骼模式，縮小取樣框，以僅包含面部為宜，調節取樣線曲度進行采集，顯示3D/4D圖像，調節灰度，旋轉X、Y、Z軸獲得滿意圖像，三維成像顯示鼻骨為兩側上頜骨間的薄骨片。

1.3 診斷標準 ①鼻骨缺失：胎兒矢狀面、橫切面一側或兩側鼻骨未顯示，3D/4D骨骼模式鼻骨區空虛，一側或兩側鼻骨不顯示。②鼻骨短?。禾菏笭钋忻骘@示一側或兩側鼻骨小于同孕周正常值－2.5SD。對超聲發現鼻骨異常者，建議羊水穿刺進行染色體核型分析。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 鼻骨缺失與鼻骨短小合并畸形情況比較 中孕期篩查孕婦23 131例中，鼻骨發育不良69 例，檢出率為0.30%。鼻骨缺失24例，合并畸形7例（29.2%），其中室間隔缺損3 例、完全性房室間隔缺損1例、腎盂擴張1 例、頸后皮膚增厚合并十二指腸梗阻1例、脈絡叢囊腫1例。鼻骨短小45例，合并畸形13例（28.9%），其中室間隔缺損2例、右心室雙出口2例、完全性房室間隔缺損1例、脈絡叢囊腫2例、蛛網膜囊腫1例、第四腦室囊腫合并多指1例、Dandy-Walker畸形合并唇腭裂1 例、十二指腸梗阻1例、脊柱裂1 例、融合腎合并半椎體1例。鼻骨缺失與鼻骨短小合并畸形比率差異無統計學意義（χ2=0.001，P＞0.05）。各類型鼻骨圖像見圖1～3。

圖1 女，28歲，宮內孕24周，正常胎兒鼻骨矢狀切面（A）；正常胎兒鼻骨三維成像（B）

圖2 女，36歲，宮內孕23周+3，鼻骨缺失胎兒矢狀切面（A）；鼻骨缺失胎兒三維成像（B）

圖3 女，35歲，宮內孕26周+2，鼻骨短小胎兒矢狀切面（A）；鼻骨短小胎兒三維成像（B）

2.2 單純鼻骨發育異常與鼻骨發育異常合并畸形的胎兒染色體異常發生情況 69例鼻骨發育異常胎兒中，41例進行羊水穿刺胎兒染色體檢查，其中單純鼻骨發育異常32例，染色體異常4例（均為21三體）；鼻骨發育異常合并畸形9例，染色體異常7例（5例21三體，2例18三體）。單純鼻骨發育異常與鼻骨發育異常合并畸形染色體異常發生率差異有統計學意義（χ2=12.103，P＜0.05）。

2.3 單純鼻骨缺失與單純鼻骨短小的胎兒染色體異常發生情況 32例單純鼻骨發育異常胎兒中，單純鼻骨缺失9例，染色體異常1例；單純鼻骨短小23例，染色體異常3例。兩者染色體異常發生率差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

鼻骨為一對上窄下寬、拱形彎曲的骨板，兩側鼻骨在中線相鄰，與位于兩側的上頜骨額突構成鼻腔上外側壁，上頜骨額突內緣與兩側鼻骨的外側緣緊貼，無明顯界限。胎兒鼻骨于胚胎期第6 周開始發育，鼻骨通過膜性成骨的方式在第9～11周開始骨化。兩塊鼻骨之間有一間隙，此間隙隨著孕周增長逐漸縮小。鼻骨長度隨著孕周的增加而增大[1]。

在胚胎發育過程中各種原因導致胚胎細胞外基質成分變化，影響鼻骨骨化過程，均可導致鼻骨發育異常。鼻骨發育異常常合并其他結構畸形，劉建君等[2]報道24例鼻骨發育異常中15例（62.5%）合并多發畸形，明顯高于本研究結果，推測可能與地域差異有關。然而對于鼻骨發育異常中各類型對比缺乏研究。本研究顯示，鼻骨缺失或鼻骨短小合并胎兒其他結構畸形發生率無明顯差異，因此一旦發生鼻骨發育異常，無論是鼻骨缺失還是鼻骨短小，均應詳細篩查胎兒其他結構并仔細記錄，以便為臨床處理提供參考。

胎兒鼻骨發育不良與染色體異常具有相關性，尤其是21三體胎兒與鼻骨發育不良有密切關系。Kagan等[3]對胎兒常見染色體異常合并胎兒鼻骨發育不全的發生率進行統計，其中21三體的發生率為59.8%，18三體的發生率為52.8%。李潔等[4]發現胎兒鼻骨發育不良結合孕婦年齡及其他結構異常對評估染色體異常有重要價值。馬濤等[5]研究證實，鼻骨缺失、發育不良及頸后皮膚增厚的異常胎兒染色體異常檢出率較高，建議可行介入性產前診斷。本研究顯示，鼻骨發育異常合并其他畸形明顯增加染色體異常發生率，與上述研究相符，故可將鼻骨發育異常合并多發結構畸形視為羊水穿刺染色體檢查的適應證，以提高染色體異常的檢出率。

對于部分鼻骨極度短小或鼻骨骨化不良的病例與鼻骨缺失較難區分，尤其在基層醫院機器分辨率不高的情況下，筆者在臨床工作中遇到同一病例早期鼻骨缺失，后期鼻骨發育但短小。本研究通過對于無診斷異議的單純性鼻骨缺失及單純性鼻骨短小進行對比分析，發現兩者伴發畸形發生率及染色體異常發生率差異均無統計學意義，因此在后續工作中可不必過于考慮兩者的診斷差異。

本研究樣本量較小，可能存在選擇偏倚；研究對象大部分來自河南地區，研究結果可能有一定的地域偏差。

總之，鼻骨發育不良常合并其他結構異常，可明顯增加染色體異常的發生率，一旦發現鼻骨發育不良，應該詳細篩查胎兒各結構有無異常，并進行染色體核型分析，以提高胎兒發育異常的檢出率，為臨床診斷與處理提供更多的信息。鼻骨缺失與鼻骨過于短小有時很難鑒別，但兩者臨床意義相似，故兩者的診斷差異較小。

[1]張穩, 姚春曉, 楊斌. 超聲檢查評價中孕期胎兒鼻骨的價值.醫學研究生學報, 2010, 23(5): 514-517.

[2]劉建君, 李銳, 張曉航, 等. 超聲測量中孕期胎兒鼻骨的臨床價值. 中國超聲醫學雜志, 2012, 28(11): 1018-1021.

[3]Kagan KO, Cicero S, Staboulidou I, et al. Fetal nasal bone in screening for trisomies 21, 18 and 13 and turner syndrome at 11-13 weeks of gestation. Ultrasound Obstet Gynecol, 2009,33(3): 259-264.

[4]李潔, 栗河舟, 張紅彬, 等. 探討實時三維超聲診斷胎兒鼻骨發育異常的染色體價值. 中國婦幼保健, 2014, 29(14):2264-2266.

[5]馬濤, 楊曉, 岳軍, 等. 妊娠中晚期超聲軟指標與胎兒染色體異常及其圍生結局. 實用婦產科雜志, 2017, 33(2): 110-113.