24 h動態心電圖中房性快速心律失常與P波離散度（Pd）的關系研究

潘華 杜建英 張文靜 李國平

房性心律失常是臨床多見的一種心血管疾病，有很多種類型，即房性早搏、房性逸搏、心房撲動、房性心動過速、心房顫動等。其中房速和房性早搏是最多見的，偶爾發作對機體的危害不是很大，一般有器質性心臟病的患者比較容易出現這兩種情況[1,2]。P波離散度（Pd）是預測房性心律失常的一個新的指標，它可以顯示出心房不同部位可能會有的非勻質性[3]。本研究通過24 h動態心電圖篩選出126例房性快速心律失?；颊?，記錄這些患者的12導聯同步心電圖，觀察患者在發生房性快速心律失常時Pd的變化情況，并分析兩者之間的關系，以下進行詳細報道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2014年4月至2016年10月就診的126例房性快速心律失?；颊?，均符合我院醫學倫理委員會相關要求，且患者知情。將126例患者分為A組、B組、C組。A組為偶發房早組42例，年齡 40～79（53.54±4.68）歲，其中男性 20 例、女性22例。B組為頻發房早及短陣房速組42例，年齡 39～79（54.27±3.95）歲，其中男性 21 例、女性 21例。C組為陣發性房顫組42例，年齡40～78（53.95±4.34）歲，其中男性22例、女性20例。病例是根據24 h動態心電圖確認為房性快速心律失常入選；患者無糖尿病、慢阻肺、甲亢等疾病[4]。D組為正常的健康體檢者42例，年齡38～77（54.36±4.50）歲，其中男性23例、女性19例。四組的一般資料比較未見統計學差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法 患者平臥于病床，保持安靜，平穩呼吸，如果正在使用抗心律失常的藥，需要停藥5個半衰期后進行描計12導聯心電圖，紙速50 mm/s。對于各導聯P波的時限值，可以通過手工目測法分別進行測量，測量的導聯數必須大于8個/次；P波的測量點和測量終點是P波的起點、終點分別和等電位線的交點[5]；各個導聯需要連續測出3個竇性P波的時限，計算平均值；Pd的值是Pmax（P波最長時限）和Pmin（P波最短時限）的差值。左心房內徑（LADD）通過彩色多普勒超聲心動圖檢測。

1.3 觀察指標 檢測并記錄患者的 Pd、Pmax、LADD及Pd、Pmax陽性率，并預測Pd、Pmax對房性快速心律失常的陽性預測值、陰性預測值、靈敏度、特異度。

1.4 統計學方法 應用SPSS 12.0軟件處理數據。計量資料以±s表示，t檢驗；計數資料以百分率（%）表示，χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 Pd、Pmax、LADD比較 A組、B組、C組的 Pd顯著升高，較D組差異有統計學意義（P＜0.01）；且C組的Pd較A組升高明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。B組、C組的Pmax顯著升高，較D組差異有統計學意義（P＜0.01）；A組的Pmax較D組升高明顯，差異有統計學意義（P＜0.05）。C組的LADD升高明顯，較D組差異有統計學意義（P＜0.05）；而A組、B組的LADD與D組比較未見統計學差異（P＞0.05）。見表 1。

表1 各組 Pd、Pmax、LADD 比較（±s）

表1 各組 Pd、Pmax、LADD 比較（±s）

注：A組：偶發房早組；B組：頻發房早及短陣房速組；C組：陣發性房顫組；D組：正常的健康體檢者。Pd：P波離散度；Pmax：P波最大時限；LADD：左心房內徑。與 D 組比較，aP＜0.01，bP＜0.05；與 A 組比較，cP＜0.05

組別 例數 Pd（ms） Pmax（ms） LADD（mm）A 組 42 36.45±13.23a 102.46±12.25b 34.44±13.21 B 組 42 42.09±13.18a 108.09±14.18a 36.07±12.35 C 組 42 44.89±11.17ac 109.75±14.47a 40.89±11.24b D 組 42 29.12±12.62 85.56±11.51 35.36±10.28

2.2 Pd、Pmax陽性率比較 B組中Pd、Pmax陽性率有所升高，較A組差異有統計學意義（P＜0.05）；C組中Pd、Pmax陽性率顯著升高，較A組差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 2。

2.3 Pd、Pmax對房性快速心律失常的預測值 比較Pd和Pmax的預測值，靈敏度比較接近，陽性預測值和特異度較Pmax升高明顯，陰性預測值則微微低于Pmax。比較Pmax+Pd與Pd、Pmax，陰性預測值與特異度下降（60.34%、61.80%），但是陽性預測值與靈敏度有所增加（92.07%、93.20%）。見表3。

表2 Pd、Pmax陽性率比較［例數及百分率（%）］

表3 Pd、Pmax對房性快速心律失常的預測值（%）

3 討論

心臟的泵血功能是依靠心肌節律性的舒張和收縮來實現的，而心臟節律性的舒張和收縮則是依靠心肌細胞膜形成興奮與傳導興奮完成的，這種興奮的基礎是心肌細胞的膜電位變化[6,7]，若膜電位發生異常變化就會導致心動節律或頻律的變化。其中，房性心律失常在臨床中最為常見，若心律失常過重會影響到心臟的泵血功能，從而直接造成心功能減退[8,9]。Dilaveris等在1998年提出P波離散度。P波離散度由心房內電活動的異質性決定[10,11]，正常心房內的傳導時間為50 ms左右，當心房傳導出現延緩，Pmax就會增加，標志著心房內傳導發生紊亂[12,13]。機體處于病理狀態時,心房內電活動的非均質性程度會加重，心房不同部位的自律性、興奮性的差別隨之增大，導致傳導速度減慢，從而在體表心電圖上就形成了Pmax的延長和Pd的增大[14,15]。

本研究結果顯示，房性快速心律失?；颊叩腜d、Pmax都有顯著升高，其中C組最為顯著，較正常對照組差異有統計學意義（P＜0.05），與LADD關系不大；A、B、C 三組中，B 組的 Pd、Pmax陽性率分別為66.67%、71.43%，C組的Pd、Pmax陽性率分別為78.57%、83.33%，較A組（40.48%、47.62%）顯著升高，差異有統計學意義（P＜0.05）。比較Pd和Pmax的預測值，靈敏度比較接近，陽性預測值和特異度較Pmax升高明顯，陰性預測值則微微低于Pmax，證明Pd對房性快速心律失常有比較高的預測價值。比較Pmax+Pd與Pd、Pmax，陰性預測值與特異度下降（60.34%、61.80%），但是陽性預測值與靈敏度有所增加（92.07%、93.20%），證明聯合檢測可以提高房性快速心律失常的靈敏度，還可以區分是否需要治療。

綜上所述，P波離散度是可以作為預測房性心律失常的一個新的指標，聯合檢測Pd與Pmax可以進一步提高診斷的敏感度。

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