靜息心肌灌注顯像與超聲心動圖、磁共振測定左室大小的相關性研究

王珊珊 徐予 羅鴻幸 武新宇

心肌灌注顯像（MPI）是核醫學常用的心肌顯像方法，目前臨床應用最廣泛的心肌灌注顯像劑是99mTc-甲氧基異丁基異腈（99mTc-MIBI）。99mTc-MIBI MPI無創、安全且有效，被廣泛用于心肌缺血和心肌梗死的診斷及療效觀察，對心臟病的診斷、病變嚴重程度的評估、治療決策、療效評價和預后判斷有一定的指導意義[1-6]。左心室大小是評價心臟功能的常用指標之一，臨床常用的測定方法主要有超聲心動圖和心臟磁共振。隨著核素心肌顯像的發展，靜息心肌灌注斷層顯像在獲得心肌血流灌注信息的同時經過計算機軟件的處理可以手動測定左室大小。本研究比較了不同檢測方法測定左室大小的相關性，旨在探討靜息心肌灌注顯像（Rest MPI）是否能成為評估左心室大小的一種檢測方式，以及左心室大小與心肌缺血之間的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析我院心內科于2014年1月至2016年12月住院的患者。納入標準：①年齡≥18歲；②于1周內分別行靜息心肌顯像技術、心臟磁共振、超聲心動圖。排除標準：先天性心臟病、瓣膜病、嚴重心律失常、嚴重肝腎疾病患者。符合入選標準的共121例，其中男性81例、女性40例，平均年齡（44±16）歲。

1.2 研究方法

1.2.1 靜息心肌灌注顯像 患者靜息狀態下，靜脈注射99mTc-MIBI 925MBq，1.5 h后行靜息心肌灌注顯像。使用美國GE公司infinia HawkeyeⅣSPECT進行采集。采集條件：采用低能通用準直器，雙探頭成90°采集，矩陣64×64，能峰為140 keV，窗寬15%，6°一幀，采集32幀。采用ECToolbox程序進行處理，分別測量在心肌短軸平面上左心室的最大長徑及最大橫徑。將靶心圖劃分為17節段，根據心肌灌注放射性稀疏或缺損程度對每個節段評分，采用5分制（0～4分）半定量方法。0分為放射性分布正?！?0，1分為輕度減低 65～79，2分為中度減低50～64，3 分為嚴重減低 30～49，4 分為無放射性分布≤29，放射性計數≥2分的為缺血面積。缺血程度即總放射計數分和，總缺血面積即放射性計數≥2分的節段數和。

1.2.2 心臟磁共振顯像 采用德國西門子3.0T超導型MR機，body線圈，采用電影序列（Cine-tf2D）行左室短軸位掃描。掃描參數：TR 39.6 ms，TE 1.5 ms，反轉角 70°，激勵次數（NEX）1次，視野（FOV）321×380，矩陣216×256，層厚8 mm。圖像分析：將整個心動周期的數層短軸電影輸入工作站心功能分析軟件包，在工作站用手動或半自動的游標分別在每層舒張末期對左室心內大小進行測量，記錄左室舒張末前后徑。

1.2.3 超聲心動圖（Echo） 采用Philips IE33超聲顯像儀，S5-1探頭，探頭頻率范圍2.0～4.0 MHz?；颊呷∽髠扰P位，由同組專業超聲科醫生囑患者平靜呼吸后檢查，在胸骨旁左室長軸切面腱索水平測量左心室舒張末期內徑。

1.3 統計學方法 用SPSS 20.0統計軟件進行統計分析。計量資料用±s表示，對Rest MPI、MRI、Echo測量的左室大小值行直線相關分析，如高度相關行Bland-Altman一致性檢驗[7]，對左室大小與缺血程度、缺血面積行Pearson相關性分析。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三種影像學方法檢測左室大小的比較 Rest MPI所測左室最大橫徑平均為（46.9±12.0）mm，較 MRI、Echo所測左室大小分別偏低9.39 mm和8.17 mm；所測左室最大長徑平均（49.2±11.9）mm，較 MRI、Echo所測左室大小分別偏低7.11 mm和5.89 mm。經相關分析，Rest MPI橫徑與MRI、Echo所測左室大小高度相關（P＜0.01），Rest MPI長徑與 MRI、Echo所測左室大小高度相關（P＜0.01）。見表1、2。

表1 三種影像學方法檢測左室大小的測定值（±s）

表1 三種影像學方法檢測左室大小的測定值（±s）

注：MRI：磁共振；Echo：超聲心動圖；RMPI：靜息心肌灌注顯像

參數 MRI Echo RMPI橫徑 RMPI長徑左室大?。╩m）56.3±12.7（34.0～91.0）55.1±11.3（38.0～95.0）46.9±12.0（27.6～82.8）49.2±11.9（30.3～80.1）

表2 RMPI、Echo、MRI 檢測左室大小的差值及相關性比較（±s）

表2 RMPI、Echo、MRI 檢測左室大小的差值及相關性比較（±s）

注：MRI：磁共振；Echo：超聲心動圖；RMPI：靜息心肌灌注顯像

MRI vs RMPI橫徑 Echo vs RMPI橫徑 MRI vs RMPI長徑 Echo vs RMPI長徑D r值 P值 D r值 P值 D r值 P值 D r值 P值左室大小 9.39±6.26 0.873 ＜0.01 8.17±5.99 0.867 ＜0.01 7.11±6.35 0.868 ＜0.01 5.89±6.33 0.850 ＜0.01參數

2.2 Rest MPI對比 Echo、MRI 檢測左室大小的一致性檢驗 Rest MPI橫徑與MRI、Echo所測左室大小分別行Bland-Altman一致性檢驗，結果顯示兩者間一致性較好（圖 1、2）；Rest MPI長徑與MRI、Echo所測左室大小分別行Bland-Altman一致性檢驗，結果顯示兩者間一致性較好（圖3、4）。

從圖1中可以看出，121個點中有5個不在（差值的均數±1.96標準差）區間內，比例＜5%；經計算其可信區間為（-4.81，23.59），該范圍明顯大于±1.96S區間本身，所以95%的數據點在該范圍，可以認為二者的一致性較好。

從圖2中可以看出，121個點中有6個不在（差值的均數±1.96標準差）區間內，比例＜5%；經計算其可信區間為（-5.40，21.74），該范圍明顯大于±1.96S區間本身，所以95%的數據點在該范圍，可以認為二者的一致性較好。

從圖3中可以看出，121個點中有6個不在（差值的均數±1.96標準差）區間內，比例＜5%；經計算其可信區間為（-7.30，21.52），該范圍明顯大于±1.96S區間本身，所以95%的數據點在該范圍，可以認為二者的一致性較好。

從圖4中可以看出，121個點中有6個不在（差值的均數±1.96標準差）區間內，比例＜5%；經計算其可信區間為（-8.48，20.26），該范圍明顯大于±1.96S區間本身，所以95%的數據點在該范圍，可以認為二者的一致性較好。

圖1 MRI與RMPI橫徑對左室大小檢測結果的Bland-Altman圖

圖2 Echo與RMPI橫徑對左室大小檢測結果的Bland-Altman圖

圖3 MRI與RMPI長徑對左室大小檢測結果的Bland-Altman圖

圖4 Echo與RMPI長徑對左室大小檢測結果的Bland-Altman圖

2.3 17節段靶心圖缺血程度、面積與左室大小相關性分析 Rest MPI橫徑、長徑分別與缺血程度、缺血面積行Pearson相關分析，結果顯示，缺血程度、缺血面積與左室橫徑、長徑均呈正相關 （P＜0.01），見表 3。

表3 缺血程度、面積與左室大小相關性分析

3 討論

心肌灌注成像是核心臟病學中一項重要的診斷技術，能簡單而無創地評價心肌缺血和冠脈血流儲備的降低，在臨床實踐中被廣泛用于冠狀動脈病變的檢出，包括心肌缺血和梗死的診斷、嚴重程度的評估、心肌存活力的評價、血管重建手術適應證的確定及療效的評價，它還被用于病變的評估和判定心力衰竭和心肌病的嚴重程度[1,8]。靜息心肌灌注顯像能夠在一次成像的同時獲得心臟水平長軸、短軸及垂直長軸等斷層圖像，并采集心肌短軸圖像后處理成二維平面圖像，構成彩色靶心圖，從生理上提供了患者病變心肌的血流分布影像，較傳統超聲心動圖、磁共振等解剖影像檢查更形象客觀[9]。本研究在一次成像的同時測定左室大小，從而更全面地評估左心室功能，并且多一種評估左室形態的檢查方法。

本研究結果顯示，①Rest MPI橫徑、長徑較MRI、Echo所測左室大小均偏低?？紤]原因，其一，超聲心動圖、磁共振在測量左室大小時均選擇心室舒張期時的左室最大值，而靜息心肌顯像在成像中并未明確區分收縮期、舒張期，心肌顯像是正?；蛴泄δ艿男募〖毎x擇性攝取核素后通過SPECT儀器采集圖像[10]，運用ECToolbox處理圖像，整個處理過程均為固定參數；其二，超聲顯像易受觀察者和操作者的影響，不能很好確定其心內膜邊界，對伴有肺氣腫、過度肥胖和胸廓畸形等患者的檢查受到限制。②Rest MPI橫徑、長徑與MRI、Echo所測左室大小均高度相關，經Bland-Altman一致性檢驗,Rest MPI與MRI、Echo所測左室大小一致性較好，認為靜息心肌顯像所測左室大小分別與磁共振、超聲具有等價性。研究結果表明，靜息心肌顯像在一次成像的同時，不僅能直觀的顯示心肌血流分布影像，還能用于評估左室大小，從而獲得更全面的信息。③靜息心肌顯像所測左室橫徑、長徑分別與其缺血程度、缺血面積呈正相關（r值分別為0.631、0.642，0.632、0.641，P＜0.01）。研究表明，缺血程度、缺血面積與左室大小相關，提示缺血程度、缺血面積越大，左心室內徑可能就越大。

放射性核素顯像是常用的醫學影像技術之一，由于它的顯像原理是建立在器官組織血流、功能和代謝變化的基礎之上，因此與磁共振、超聲等建立于解剖結構改變基礎上的影像學方法相比，在醫學中應用有以下幾個顯著特點：①可同時提供臟器組織的功能和結構變化，有助于疾病的早期診斷。②可用于定量分析。③具有較高的特異性。放射性核素顯像的本質都是建立在放射性藥物與靶器官或靶組織特異性結合基礎之上的，用這些放射性藥物進行顯像，不僅僅是解剖學的影像，也是功能性的影像，這是核醫學影像診斷和核素靶向治療賴以生存和發展的基本條件，也是有別于其他影像診斷的關鍵所在。

超聲心動圖是目前最常用的評價心功能的方法，具有快速連續動態、簡便等優點，不僅能顯示心肌的收縮與舒張功能狀況，同時能為臨床診斷心力衰竭的原發病和判斷預后提供重要信息。但Echo空間分辨率低，圖像心內膜輪廓很難清晰界定[11]。

MRI心臟檢查可清晰顯示心肌活性、室壁運動，并進行左室功能測定，其技術具有高度的準確性和可重復性，在評價心功能領域有重要作用。但其價格昂貴、檢測過程耗時過長,且體內有金屬植入物的患者不易行該檢查[12]，不是心臟的常規首選檢查。

靜息心肌顯像診斷準確性高、重復性好，且圖像采集時間短，尤其適合病情較重及體型肥胖的患者，且該檢查可同時診斷冠脈微血管病變引起的心肌缺血[13]。

綜上所述，放射性核素顯像是一種具有較高特異性的功能性分子顯像技術，可以顯示左室大小、心肌灌注等情況，可以被視作心臟磁共振及彩超檢查的有益補充[14]。臨床醫生可以根據患者的病情需要聯合功能性顯像和形態學顯像，獲得更為全面的影像學信息，從而對疾病做出早期、全面的診斷和定位，指導臨床的精準治療。

［1］Group JJW.Guidelines for clinical use of cardiac nuclear medicine（JCS 2010）-digest version.Circ J，2012，76：761.

［2］王榮福，邱艷麗，王立勤，等.99mTc-MIBI心肌灌注顯像診斷效能與安全性評價的回顧性研究.中華核醫學與分子影像雜志，2012，32：413-417.

［3］韓萍萍，田月琴，方緯，等.核素心肌灌注顯像對冠狀動脈狹窄50%～75%患者的臨床價值.中華核醫學與分子影像雜志，2011，31：313-316.

［4］Pavlovic S，Sobicsaranovic D，Djordjevicdikic A，et al.Comparative utility of gated myocardial perfusion imaging and transthoracic coronary flow reserve for the assessment of coronary artery disease in patients with left bundle branch block.Nucl Med Commun，2010，31：334-340.

［5］汪奇，蓋魯粵，陳韻岱，等.CT冠狀動脈造影結合腺苷負荷核素心肌灌注顯像診斷冠心病的應用價值.中華心血管病雜志，2011，39：233-237.

［6］郝志茹，趙瑞平.心肌灌注的研究進展.中國心血管病研究，2012，10：66-68.

［7］薩建，劉桂芬.定量測量結果的一致性評價及Bland-Altman法的應用.中國衛生統計，2011，28：409-411.

［8］何作祥.放射性核素顯像在冠心病診斷和治療中的價值.中華心血管病雜志，2004，32：3-4.

［9］Caglar M，Mahmoudian B，Aytemir K，et al.Value of 99mTcmethoxyisobutylisonitrile（99mTc-MIBI）gated SPECT for the detection of silent myocardial ischemia in hemodialysis patients：clinical variables associated with abnormal test results.Nucl Med Commun，2006，27：61.

［10］張永學，黃鋼.核醫學.第 2版.北京：人民衛生出版社，2012：186-187.

［11］賈世軍，焦俊，王戰，等.320排CT與二維超聲心動圖評價冠心病左心功能的初步比較研究.臨床放射學雜志，2011，30：1457-1462.

［12］朱海云，王莉，田建明，等.MRI檢測活性心肌及其與冠狀動脈造影、SPECT和PET對比研究.中國醫學影像技術，2007，23：865-868.

［13］Saghari M，Assadi M，Eftekhari M，et al.Frequency and severity of myocardial perfusion abnormalities using Tc-99m MIBI SPECT in cardiac syndrome X.BMC Med，2006，6：1-8.

［14］趙瑞平，郝志茹.Flash雙源CT冠脈成像與心肌灌注顯像對冠心病診斷價值的臨床研究.中國心血管病研究，2012，10：111-114.