無導線心臟起搏器研究進展

范建華 錢劍峰 綜述 劉慶軍 審校

(南京中醫藥大學附屬昆山市中醫醫院心血管內科，江蘇蘇州215300)

傳統起搏器自1958年應用以來需經靜脈植入電極導線連接起搏器用以起搏心臟，植入后可能出現電極導線及囊袋相關的并發癥[1]。2007年Lee等[2]首次報道了無導線起搏器在人體應用，可避免導線及囊袋所致的并發癥，使人們看到了心臟起搏技術的新革命。

現有的無導線起搏器分為兩類[3]，單組分起搏器和多組分起搏器。單組分起搏器是指起搏器內包含所有組件，包括Nanostim起搏器和Micra起搏器，經鞘管植入右心室，適應證為符合永久心室起搏器的患者。多組分起搏器指WiCS-LV，經鞘管植入左心室內，心內電極將外部超聲波能量轉換成起搏脈沖刺激心臟起搏?，F主要應用在冠狀竇電極不能植入、傳統心臟再同步化治療(CRT)無反應或植入式心臟復律除顫器(ICD)需升級為CRT的患者?，F將其研究進展進行綜述。

1 單組分起搏器

1.1 分類

Nanostim無導線起搏器[4]為圓柱形，長42 mm，直徑5.9 mm，通過18 F鞘管經股靜脈送入固定右心室。起搏器的近端和輸送導管對接，遠端為不可吸收的類固醇單螺旋電極，最大穿透深度為1.3 mm，可將起搏器固定于心內膜。通過對起搏器閾值、阻抗及感知的測定分析植入部位是否合適；如果位置不合適，可重新鎖定起搏器，旋出螺旋電極，重新放置在合適的部位。

Micra無導線起搏器[5]長25.9 mm，直徑6.7 mm，通過23 F鞘管從股靜脈送入并固定右心室。起搏器近端連接輸送導管，末端為四個鎳鈦尖端，釋放之前需通過牽拉試驗及X射線透視確定至少兩個鎳鈦尖端固定至心肌內。

1.2 安全性及有效性

1.2.1 Nanostim起搏器

Koruth等[6]報道了無導線起搏器在綿羊中的實驗，所有無導線起搏器均植入右室心尖部，11只羊隨訪3個月，起搏及感知閾值穩定，且3個月后尸檢，所有無導線起搏器均固定在右室心尖部，螺旋電極均未突出心室外。7只羊隨訪18個月，起搏及感知穩定。Reddy等[4]報道了LEADLESS試驗中33例患者無線起搏器植入成功率為97%,手術并發癥約為6%。在植入起搏器后，共2例患者需重新取出起搏器，1例因操作過程中經未閉合卵圓孔送入左室，另1例為植入無導線起搏器后反復暈厥，再入院后確定為室性心動過速，取出后植入ICD。其余患者經過3個月的隨訪，阻抗、感知及起搏閾值穩定。LEADLESSⅡ研究中[7]，526例患者中504例(95.8%)成功植入，且70%的患者一次成功。主要并發癥發生率約6.5%,心臟壓塞發生率為1.5%，其中0.4%的患者需介入處理；裝置脫位的發生率為1.1%，4例脫位至肺動脈，2例脫位至股靜脈。在術后平均160 d的時間內，7例患者需取出起搏器，其中4例起搏閾值增高，2例心功能衰竭加重，1例選擇行外置。另外有1.2%的血管入路并發癥，無死亡報道。表明無導線起搏器在大多數患者中是一種有效且安全的起搏方式。

1.2.2 Micra起搏器

Bonner等[8]報道了10只豬植入Micra起搏器，10只豬植入傳統起搏器，均隨訪12周，在植入初期，起搏閾值在無導線起搏器組和傳統起搏器組分別為(0.58±0.17)V 和(0.75±0.29)V，隨訪12周后分別為(0.94±0.46)V 和(1.85±0.75)V。無導線起搏器組12周后尸檢未見起搏器有贅生物。而在傳統起搏器中出現1例感染，最后尸檢發現起搏導線和三尖瓣周圍有贅生物。兩組各發現1例肺栓塞，均在三級肺動脈遠端，未造成明顯臨床癥狀。表明Micra無導線起搏器和傳統起搏器有類似的安全性。

Ritter等[5]報道來自11個國家23個中心的140例患者均成功植入Micra無導線起搏器，107例患者植入右室心尖部，33例植入右室前間隔、中間隔或流出道。平均1.9個月的隨訪，1例患者出現心包積液，此患者因為未能找到合適起搏位點術中重復放置起搏器18次，無心臟壓塞的表現，但抽出250 mL的血性液體。2例患者術后出現假性動脈瘤，1例以壓迫處理后好轉，1例患者注射凝血酶治療后好轉。60例患者完成3個月的隨訪，R波振幅、阻抗、起搏閾值較為穩定，均在可接受范圍之內，無停搏及起搏器功能障礙。Reynolds等[9]和Duray等[10]發現Micra無導線起搏器較傳統起搏器住院天數縮短，且短期及中期并發癥也較低，證實Micra無導線起搏器安全有效。

1.3 在特殊病例中的應用

傳統起搏器因導線長期留置不適宜在三尖瓣置換術后的患者中植入。Kerwin等[11]報道了1例剛行三尖瓣生物瓣置換術的患者成功植入Micra起搏器，起搏及感知穩定，術后隨訪6個月，無三尖瓣瓣膜及手術相關的并發癥。

Kypta等[12]報道了6例起搏器依賴的患者出現植入后感染(3例為起搏器囊袋感染，另外3例為起搏器導線合并囊袋感染)。所有患者起搏器及導線均被拔除，2例患者先植入無線起搏器，而后再拔除原來的起搏器及導線，另外4例患者用臨時起搏作為橋接，1～48 h后無導線起搏器植入。術后靜脈用哌拉西林他唑巴坦2周，隨后口服頭孢唑林3周，隨訪12周，所有患者均未再出現感染。同年Kypta等[13]報道了1例患者傳統起搏器在拔牙后感染，植入無導線起搏器后取出傳統起搏器，保留無線起搏器至抗感染治療復查血培養陰性后再次植入傳統起搏器，取出無導線起搏器。無導線起搏器可以作為傳統起搏器反復感染的一種過渡治療方法。

兒科患者植入傳統起搏器容易導致起搏導線斷裂，同時預留起搏導線長度是個挑戰。Tejman-Yarden等[14]報道了1例11歲的男性患者，因為竇性停搏而反復出現暈厥，而后成功植入無導線起搏器。因避免了導線所致的并發癥，所以無導線起搏器是兒科患者的一種選擇。

1.4 無導線起搏器的拔除和曠置

在無導線起搏器電池耗竭或功能障礙時，兩種起搏器尾端均有對接按鈕用于回收?；厥张f的起搏器能避免障礙起搏器在心室內聚積，同時也能避免起搏器與起搏器之間的相互作用。對于不能回收的患者，無線起搏器能程控為無效模式，而后永久存在心室腔內。Beurskens等[15]報道了1例80歲的患者，2013年植入Nanostim，4年零9個月后起搏器電池耗竭，順利通過套圈器順利拔除，而后順利植入Micra起搏器，起搏及感知功能良好，無并發癥。Lakkireddy等[16]報道了73例Nanostim起搏器障礙患者66例成功拔除，7例患者未能成功拔除。同時也有報道[3]Micra起搏器在植入6個月后，9例患者中7例成功拔除，2例未能拔除。Jung等[17]報道了1例84歲患者，2014年曾植入Nanostim，因電池耗竭需更換，擔心拔除起搏器所致的并發癥，保留原起搏器，在右室中間隔成功植入Micra起搏器，隨訪3個月，起搏及感知良好，起搏器間無干擾。Omdahl等[18]研究發現單個無線起搏器僅占右室空間的1%,且右心室植入3個Micra無導線起搏器無明顯相互作用；所以需長期前瞻性研究及結合單個患者實際情況來決定障礙起搏器的處理方法[19]。

1.5 單組分無導線起搏器的不足

單組分起搏器只能應用于符合傳統單腔VVI起搏器的患者，且輸送鞘管管徑較大，容易出現血管損傷，同時也容易出現血栓形成[20]。無導線起搏器體積小，無導線，但也有感染出現[21]。Nanostim電池預期壽命8.4～12.4年，Micra電池預期壽命8.6～14.4年[22]，無導線起搏器電池耗盡后的管理仍存在爭議，故現在很少應用在傳統起搏器合適的年輕患者中。

2 多組分起搏器

2.1 WiCS-LV介紹及優勢

WiCS-LV為多組分起搏器[23]，長約12.7 mm，直徑約2.7 mm，由聚酯覆蓋的鈦構成，通過12 F鞘管主動脈逆行送入左室內，5個錨鉤用于固定在左室內膜下。發生器則植入左側胸壁下，發射超聲波，心室內電極接收后轉化為電刺激激動心室。需聯合傳統起搏器或ICD植入，在感知右室刺激約3 ms延遲后刺激左室。和心外膜起搏相比[24-26]，心內膜起搏閾值較冠狀竇內低，不易出現膈神經刺激，合適起搏位點較多，心內膜起搏能提供生理性電激動，同時降低心肌復極離散度，提高心肌運動的協調性，提高心臟的泵血功能。

2.2 WiCS-LV的安全性及有效性

Auricchio等[27]首次報道在人體中植入WiCS-LV無導線起搏器，3例患者(第1例患者為先前植入ICD的患者，現有符合CRT的指征，保留原ICD起搏器，成功植入左室心內膜起搏器；第2例患者為冠狀竇內的起搏導線不能奪獲；第3例患者為CRT植入后無反應者)均成功植入無導線起搏器，無手術并發癥，隨訪6個月，所有患者無導線起搏穩定，術后NYHA分級提高，平均左室射血分數(LVEF)從23.7%提高到39%。而其后續報道[28]了17例不能行傳統CRT的患者，其中13例成功植入WiCS-LV起搏器，平均R波振幅為(5.6±3.2)mV，起搏閾值為(1.6±1.0)V，1例患者術中未發現足夠的起搏閾值，在3例患者中發現心包滲出，無嚴重的心臟壓塞現象。雙心室起搏比例在1個月時為83%,6個月時為92%；雙心室起搏時QRS寬度較右室起搏在隨訪1個月時縮短41 ms，在隨訪6個月時縮短42 ms；隨訪6個月后，2/3的患者心功能分級至少上升Ⅰ級，LVEF明顯升高。Reddy等[29]報道SELECT-LV結果顯示在傳統CRT不能植入或無反應患者中植入WiCS-LV能改善患者心功能，同時無嚴重并發癥。表明在傳統CRT無效或不能植入CRT的患者中植入WiCS-LV仍能使大部分患者獲益。

2.3 WiCS-LV的不足

WiCS-LV的發生器和接收器之間是以超聲的方式傳遞，因胸壁肌肉、肋骨及肺內氣體干擾超聲的傳送，且受呼吸、體位的影響，雖然左心室內電極植入部位較傳統CRT電極多，但不是每個患者都能順利植入[28]。同時心內電極接收器轉換后的電脈沖能量僅是原超聲波能量的0.063%[2]，大部分超聲能量消耗在發放、接收與轉換過程中，既往有報道電池平均壽命約18個月[22]，因此僅應用在少數患者中。

3 結論

無導線起搏器較傳統起搏器給特殊患者帶來了希望，但限于科技及制作工藝，其仍有不足之處，現無隨機對照、長期隨訪結果可以證明無導線起搏器優于傳統起搏器，現如今多應用于不適合傳統起搏器的患者，暫不能取代傳統起搏器。無導線起搏技術是一種很有前途的技術，隨著科技及制作工藝的進步，改進了起搏器的植入及固定，延長了起搏器電池壽命，允許最佳的房室之間的感知，起搏、同步治療，相信無線起搏器將會使更多的患者受益。