非小細胞肺癌非EGFR驅動基因與靶向治療研究進展

馬洪波，周 琪綜述，張獻全△審校（.重慶醫科大學附屬第二醫院腫瘤科，重慶40000；.重慶市涪陵中心醫院腫瘤科408000）

在世界范圍內，肺癌是最常見的癌癥，每年新增病例180萬例，占總數的12.9％，肺癌也是導致癌癥相關死亡的主要原因，每年死亡病例160萬例，占總數的19.4％[1]。非小細胞肺癌（NSCLC）約占肺癌的 80％，NSCLC患者的長期生存率仍然偏低，5年生存率僅為16％，其原因主要是由于確診時分期較晚及局部治療諸如手術及放化療療效欠佳，極易復發。目前，已有較多的臨床試驗和轉化醫學讓醫務人員對NSCLC的分子特性有了更多的認識。在相對較短的時期內，分子檢測和個體化治療成為了臨床上處理晚期NSCLC患者的標準策略。本文就近年來非小細胞肺癌非表皮生長因子受體（EGFR）突變基因突變及酪氨酸激酶抑制劑（TKI）治療研究進展進行綜述。

1 間變性淋巴瘤激酶（ALK）融合和ALK抑制劑

ALK是由1 620個氨基酸組成的跨膜蛋白，屬于胰島素受體家族，該蛋白由膜外部分、跨膜區域及膜內催化區域組成，下游信號通路為Ras?ERK、JAK3?信號傳導及轉錄激活因子3（STAT3）及磷脂酰肌醇3?激酶∕蛋白激酶 B（PI3K∕Akt）等。這些通路與細胞增殖、存活、分化、遷移等密切相關。棘皮動物微管相關蛋白4（EML4）是由N末端堿基區、疏水的EML區及WD重復區3部分組成。EML4和ALK 2個基因都位于人類2號染色體同一個短臂相反的方向上。這2個基因座的小反轉導致EML4的氨基末端部分與ALK的細胞內區域融合。因此，EML4?ALK組成二聚體，導致ALK的酪氨酸激酶功能激活，賦予顯著的致癌活性。EML4?ALK以肺腺癌居多，與發病年輕化、輕度吸煙或非吸煙者和免疫組織化學檢測甲狀腺轉錄因子?1（TTF?1）陽性等特征有關。EML4?ALK突變不與EGFR、KRAS等突變共存。

克唑替尼作為ALK和MET基因的TKIs，是一種小分子治療ALK突變的靶向藥物?？诉蛱婺嵬ㄟ^抑制ALK激酶與ATP的結合及結合后的自身磷酸化而抑制激酶的激活，進而降低激酶活性，起到抗腫瘤活性。PROFILE 1014研究證實，一線克唑替尼治療明顯優于標準含鉑化療，中位無進展生存期（PFS）分別為10.9個月和7.0個月，客觀緩解率（ORR）顯著提高，分別為74％、45％[2]。

Alectinib是ALK的高選擇性抑制劑，在ALK陽性NSCLC的治療中顯示出系統性和中樞神經系統（CNS）的功效。在一項隨機開放的Ⅲ期臨床試驗中，與克唑替尼相比，Alectinib在ALK陽性NSCLC的初始治療中無進展生存率顯著高于克唑替尼，具有優異的療效和較低的毒性。2018版美國國立綜合癌癥網絡（NCCN）指南已優先推薦Alectinib作為ALK重排的NSCLC患者的一線治療方案[3]。

Ceritinib是下一代選擇性口服ALK抑制劑，酶解效力比克唑替尼高20倍。在ALK陽性細胞系的模型中，Ceritinib能夠有效抑制攜帶克唑替尼耐藥的ALK突變L1196M、G1269A、I1171T和S1206Y，但是在抑制含有G1202R和F1174C突變ALK方面是無效的[4]。ASCEND4研究證實在ALK陽性一線Ceritinib與標準含鉑化療中，中位PFS分別為16.6、8.1個月[5]。

2 靶向克唑替尼的耐藥性

對于克唑替尼治療后出現局部疾病進展（PD）或緩慢PD后，如果一般情況良好，且無顯著臨床癥狀惡化，可繼續口服克唑替尼，并針對局部病灶進行治療?；仡櫺匝芯糠治霰容^了克唑替尼治療PD后是否接受克唑替尼繼續治療的臨床獲益，120例ALK陽性并且克唑替尼治療PD后的患者繼續接受了克唑替尼治療，發現其PD后生存期（OS）更長達16.4個月；自初始克唑替尼治療算起中位OS也明顯延長，達29.6個月[6]。

其他ALK抑制劑包括Alectinib、Ceritinib和Briga?tinib，已被藥品和食品質量監督管理局（FDA）批準用于晚期ALK陽性NSCLC克唑替尼耐藥后的二線治療。Alectinib治療克唑替尼失敗的ALK陽性晚期NSCLC的全球Ⅱ期研究（NP28673）共納入138例，獨立評審委員會（IRC）評估ORR為50％，中位PFS為8.9個月，在可評估的CNS病變患者，ORR為57％，中位緩解持續時間（DOR）為 11.2個月[7]。另一項Ⅱ期研究（NP28761）表明，Alectinib在克唑替尼治療失敗患者中由IRC評估的整體ORR和中樞神經系統（CNS）病變ORR分別為52％、75％，中位PFS為8.1個月。Ceritinib治療克唑替尼耐藥后的ALK陽性NSCLC的ASCEND?2研究表明，ORR為38.6％，IRC評估的中位PFS為7.2個月[8]。

ASCEND?5研究比較了Ceritinib與單藥化療在晚期ALK重排，既往接受過克唑替尼和鉑類雙聯化療的肺癌患者中的療效和安全性。Ceritinib與化療相比，中位PFS分別為5.4、1.6個月。在克唑替尼治療失敗后，與化療相比，患者更能從Ceritinib中獲得顯著的臨床益處[9]。

Brigatinib是另一種二代ALK抑制劑。在一項隨機開放Ⅱ期臨床試驗評估了brigatinib的2種方案（A組90 mg每天1次、B組180 mg每天1次）在克唑替尼難治性ALK陽性的NSCLC中的療效。A、B組的中位PFS分別為9.2、12.9個月。Brigatinib能使肺癌腦轉移患者產生較好的全身和顱內反應，具有很好PFS和可接受的安全性[10]。

3 MET基因擴增

MET基因位于染色體7q21?q31上，編碼細胞表面受體酪氨酸激酶。cMET的天然配體是肝細胞生長因子（HGF），也被稱為分散因子。與HGF結合后，MET受體發生二聚化和磷酸化，進而促進下游效應蛋白的募集，導致包括絲裂原活化蛋白激酶（MAPK）、PI3K∕Akt、STAT和核因子κB通路在內的多種信號級聯激活[11]，從而避開EGFR?TKIs的靶點EGFR通路，導致NSCLC對TKIs耐藥。約有20％NSCLC患者通過該機制而獲得耐藥，這種耐藥機制與T790M突變無關。MET外顯子14突變似乎發生在老年人中，中位年齡72.5歲。

克唑替尼是一種針對ALK、MET、ROS1基因突變的口服小分子酪氨酸激酶抑制劑。一項隨機試驗表明，在晚期cMET擴增的NSCLC中，克唑替尼具有抗腫瘤活性，且沒有治療相關的嚴重AEs發生，安全性較高[12]。2018版NCCN指南推薦對于高水平的MET擴增或MET14外顯子突變的NSCLC患者靶向治療可選克唑替尼。

4 ROS1及其抑制劑

ROS1是胰島素受體家族的酪氨酸激酶受體。ROS1基因位于6q22染色體，編碼具有酪氨酸激酶活性的膜蛋白，其結構由含N端糖基化位點的胞外區、跨膜區域和胞內酪氨酸激酶區域組成。與ALK融合基因檢出人群類似，ROS1常于年輕、不抽煙或輕度抽煙的患者中檢出[13]。ROS1與ALK的激酶區域有同源性，但ALK和ROS1重排很少發生在同一腫瘤中。研究證實幾種ALK抑制劑也可以抑制ROS1激酶的激活。

克唑替尼是ALK、ROS1和MET的小分子酪氨酸激酶抑制劑，在Ⅰ期ROS1重排的NSCLC患者中，口服克唑替尼治療中位PFS為19.2個月，ORR為72％。在NSCLC患者中，克唑替尼的安全性與ALK重排的安全性相似[14]。

Ceritinib是另一種對ROS1敏感的小分子酪氨酸激酶抑制劑。在一項Ceritinib針對ROS1重排的開放Ⅱ期多中心的臨床試驗，共納入32例患者，其中28例經獨立影像學評估，ORR為62％，疾病控制率為81％，中位PFS為9.3個月，中位OS為24個月，提示Ceritinib治療ROS1陽性晚期NSCLC患者具有顯著的抗腫瘤活性[15]。

5 RET基因重排及其抑制劑

RET基因位于染色體10q11，包含21個外顯子，編碼蛋白酪氨酸激酶家族受體，分為胞外的配體結合區，富含半胱氨酸的疏水性跨膜區域及胞內的酪氨酸激酶區域。RET重排作為肺癌新的驅動基因，具有與ALK和ROS1重排相似的特征融合[16]。

Cabozantinib是一種對多種小分子抑制劑RET、MET、KIT、AXL、FLT3、VEGFRs等具有有效活性的小分子激酶抑制劑。在一項Cabozantinib針對RET基因重排的進展期NSCLC患者的Ⅱ期臨床試驗中，共納入了26例患者，其中25例患者可評估，7例患者得到確定的部分緩解（PR），中位PFS為5.5個月，中位總生存期為9.9個月[17]。2018版NCCN指南推薦對于RET基因重排的NSCLC患者靶向治療一線選用Cabozantinib。

Vandetanib是一種可選擇性抑制RET基因，VEGFR和EGFR信號傳導的口服抗癌藥物。Vandetanib已被證明可抑制表達RET?KIF5B的細胞和含有內源性RET?CCDC6的人肺腺癌細胞系的增殖。在Vandetanib針對RET重排并出現轉移或復發的NSCLC患者的一項多中心、開放性的Ⅱ期臨床試驗中，共納入18例患者，在17例可評估的患者中，PFS為4.5個月，中位隨訪14個月的OS為11.6個月[18]。另一項Vandetanib針對RET重排的晚期NSCLC的開放性的多中心Ⅱ期臨床試驗（LURET），19例患者入選，其中17例符合條件的患者中位PFS為4.7個月[19]。2項試驗均證實Vandetanib對晚期RET基因重排的NSCLC患者具有抗腫瘤活性和安全性。2018版NCCN指南推薦對于RET基因重排的NSCLC患者靶向治療一線還可以選用Vandetanib。

6 BRAF V600E突變及其抑制劑

BRAF基因位于染色體7q34，編碼絲氨酸∕蘇氨酸蛋白激酶，是RAF家族成員。BRAF蛋白與KRAS蛋白同為RAS?RAF?MEK?ERK信號通路中上游調節因子，使MEK蛋白磷酸化，隨后的ERK蛋白磷酸化，激活參與細胞增殖和生存的相關基因。突變的BRAF蛋白增強了激酶的活性，可在體外轉化。大部分激活癌癥中的BRAF突變發生在激酶結構域內氨基酸V600處，最常見的是V600E。大多數BRAF突變的患者既往有吸煙史，病理類型是腺癌。BRAF突變與EGFR、KRAS等突變相互獨立和排斥，并不同時出現[20]。

Dabrafenib是一種選擇性BRAF V600E突變有效的三磷酸腺苷BRAF激酶抑制劑。在一項Dabrafenib針對既往治療或未經治療的BRAF V600E突變的晚期多中心非隨機Ⅱ期開放試驗中，基于IRC評估，中位PFS為5.5個月，初步的中位OS為12.7個月[21]。

Trametinib是主要通過對MEK蛋白的作用，影響MAPK通路，抑制細胞增殖；在體內、體外均可抑制BRAF V600突變陽性的腫瘤細胞生長[22]。在一項攜帶BRAF V600E晚期NSCLC患者Ⅱ期多中心、非隨機開放的臨床研究中，36例患者入組并接受一線Dabrafenib加Trametinib治療，研究者中位隨訪時間為15.9個月，2例患者得到完全緩解，21例患者得到PR[23]。Dab?rafenib聯合Trametinib代表了一種新的療法，在以前未經治療的BRAF V600E突變的NSCLC患者中具有抗腫瘤活性及可控的安全性。

7 HER2

HER2（ERBB2）與生長因子的結合使HER2與另一個ERBB家族成員發生異源二聚化，從而啟動PI3K?AKT?mTOR 和 RAS?RAF?MEK?ERK 通路，促進細胞生存和增殖。臨床上，HER2突變主要發生在東亞女性及不吸煙的腺癌患者中，與EGFR、KRAS突變不共存[24]。

抗HER2的藥物單克隆抗體曲妥珠單抗（郝塞?。25]及酪氨酸激酶抑制劑拉帕替尼（Lapatinib）[26]在NSCLC患者中評估均未改善臨床預后。

Ado?trastuzumab emtansine是連接曲妥珠單抗和抗微管劑emtansine的HER2靶向抗體藥物綴合物。在一項Ⅱ期臨床試驗中共納入了18例患者，ORR為33％，還不包括待確認的3例PR患者。中位DOR未達到（3～7+個月），中位 PFS 為 4 個月。Ado?trastuzumab emtansine在HER2突變型肺癌患者中具有活性且耐受性良好[27]。

8 RAS

RAS是NSCLC中最常見的突變原癌基因，發生率為20％～25％。RAS蛋白為膜結合型的GDP∕GTP結合蛋白，當該基因12、13或61密碼子發生點突變時，RAS蛋白就獲得了致癌潛能。當基因突變時，RAS蛋白通過GTP酶活性的失調引起RAS信號通路的結構性活化。激活的RAS引起細胞增殖和生長，通過MARK、PI3K和STAT信號通路進行調節[28]。KRAS基因位于12號染色體上，有4個編碼外顯子和一個5，端非編碼外顯子，編碼含有189個氨基酸的RAS蛋白。KRAS基因是EGFR下游的一個信號通路，突變的KRAS基因不依賴于上游EGFR活化，不斷激活MARK信號途徑的級聯反應，導致腫瘤細胞增殖、轉移及抵抗凋亡。由于KRAS是EGFR的下游調節因子，KRAS突變激活可引起EG?FR?TKI如吉非替尼和厄洛替尼耐藥。在肺腺癌中，KRAS突變占RAS突變的90％，在肺鱗癌中不常見，有吸煙史或正在吸煙人群多見。KRAS突變與其他驅動基因如EGFR和ALK突變是相互排斥的，這預示攜帶KRAS基因突變人群是肺腺癌的一個分類。

雖然KRAS突變率高，但針對KRAS突變的靶向藥物比較少。目前并沒有確證過的專門針對KRAS突變的有效治療方法。在BATTLE試驗中，多種激酶抑制劑索拉非尼對KRAS突變患者獲得了79％的疾病控制[29]。Selumetinib（也被稱為 AZD6244 或 ARRY?142886）是一種口服有效的選擇性變構MEK1和MEK2抑制劑，其半衰期較短。在一項隨機Ⅱ期研究SELECT?1中，Selumetinib聯合多西他賽作為KRAS突變晚期NSCLC患者的二線治療方案[30]。SELECT?1試驗顯示，與多西他賽單獨相比，Selumetinib與多西他賽的聯合應用并不能改善PFS。

9 展 望

盡管目前對肺癌分子基礎的認識進步飛快，但仍有相當數量的患者目前不適用于任何靶向治療。雖然有些患者適用于臨床試驗中新的靶向治療，但仍有大部分NSCLC患者不含任何已知的分子靶點。對于靶向治療起效的患者，最終毫不例外地發生了耐藥。每種新靶向治療帶來獨特且有時是不可預測的不良反應，這些不良反應通常比傳統的化療小，但靶向治療的不良反應仍面臨新的挑戰。在以后，更多的基因檢測手段將有助于醫務人員更全面地了解癌癥的分子特征，發現新驅動基因，更多的肺癌患者也將根據其分子特征被劃分為更小的亞群，并有效地制定靶向治療方案，最終實現令人滿意和有前景的精準治療。