P波離散度臨床應用新進展

高珊 張樹龍 盧慧

心房顫動是常見的一種心律不齊。多種凹角小波不規則傳播然后在心房組織內消失可引發心房顫動。從一個單表面心電圖導聯測定來看，P波時間與右心房心電圖的最長時間、最大片段偏差值以及重復心房跳動區有明顯關聯。盡管P波表面持續時間的延長可明顯延緩心房傳導時間，但不均勻的心房傳導時間是否可通過P波時間的變化進行鑒別尚不明確[1]。P波離散度已在無創心電學領域廣泛應用，可用來反映多曲面心電導聯記錄的最長和最短的P波時間。因此，P波離散度逐漸成為研究熱點，近幾年已得到大量臨床應用的驗證，包括心血管和非心血管疾病的臨床治療及預測。本文對P波離散度的測量方法和臨床相關疾病的應用作一綜述。

1 P波離散度的測量

P波時間的最大值和最小值可通過竇性心律標準心電圖計算得出。任意導聯的P波時間最大值減去P波時間最小值即為P波離散度（圖1）[2]。手動測量方法為手持卡尺，將心電圖心率提升至50mm/s，電壓調制1mV/cm，并使用放大鏡。電子測量方法較手持卡尺更為準確。通過對手動和電子測量方法的比較，我們發現，在對最大P波時間的測量中，觀察者自身偏差從15%降至5%，觀察者間相對誤差從16%降至8%。在對P波離散度的測量中，觀察者自身偏差也從20%降至8%，觀察者間相對誤差從26%降至10%。

2 P波離散度的臨床應用

在對患有心房顫動而無明顯心臟疾病的受檢者、高血壓患者、冠狀動脈硬化患者、心臟搭橋手術患者、先天性心臟病、風濕病以及其他非心血管疾病的風險評估中，我們也對P波離散度進行了大量臨床評估。對P波離散度的臨床應用總結如下文所示。

圖1 對高血壓患者的P波離散度，最大和最小P波時間的測量[2]

2.1 心房顫動 慢性心房壓的升高，局部缺血和代謝應激導致的心房重構引發了不均勻的緩慢傳導，從而導致了心房顫動。心房除極的區域延遲可能會產生不均勻的P波傳導時間，因為不同區域的P波可能會因為心房電活動次數的區域變化而受影響。因此P波離散度可以看作是一種可解釋交錯變化的局限性假設。其反映了心肌纖維和心房傳導時間的不均勻和延遲分布。研究發現，60例陣發性心房顫動的患者中，P波離散度（49+15）ms要明顯高出對照組（28+7）ms（P＜0.01）[3]。實驗證明，P 波離散度可用作心電圖標記，其可以更好地區分有陣發性心房顫動病史的患者和健康人員。P波離散度的40ms的截止值在鑒別陣發性心房顫動患者方面，靈敏度83%，特異度85%，準確度89%。不僅如此，在12個月的隨訪期間，P波離散度＞40ms者，其心房顫動的復發率風險值為2.4[3]。在短期（≤1個月）心房顫動復發的患者中，P波離散度明顯增大。研究還發現，P波離散度＞25ms與短期復發率呈明顯正相關[4]。在接受心臟電復律治療之后,P波離散度≥80ms既可作為預測心房顫動復發的單變量也可作為獨立預測因子[5]。也有學者對18例因緊急或選擇性心臟復律引發的心房顫動患者進行了研究。研究發現，與40例健康對照人員相比，研究組患者最大P波時間和P波離散度要明顯增高[6]。因此總結得出，P波離散度較高的患者在接受心臟復律以后，出現心房顫動的風險較高。將這些結果應用到配有ICD患者中觀察發現：P波離散度和最大P波時間較高的患者患有心房顫動的風險較大，心房顫動可能會擾亂血流動力血或引發深層次的血流沖擊[6]。

盡管附加徑路的導管消融可明顯降低心房顫動的發生，但研究表明，雖然沒有傳導旁路的證據，患有預激綜合征及陣發心房顫動病史的患者在接受附加徑路消融以后，其心房顫動復發率高達26%[7]。P波離散度可作為預激綜合征患者心房顫動復發的獨立預測因子。

2.2 冠心病 因為左心房處的解剖學和血流動力學變化，冠心病是心房顫動的重大風險因子。這些變化包括左心房擴大、左心室壓力增加以及左心房纖維化。冠心病與心房傳導有潛在的關系。心房肌局部缺血引發了缺血區的緩慢傳導，導電特性也變得不均勻。缺血的局部心房肌層和鄰近不受影響組織的導電特性差異導致了竇性沖動發生不連續傳播。有報道指出，有心絞痛病史的患者，其P波時間和P波離散度會變大，在一份對66例健康人員以及68例患有明顯冠狀動脈狹窄（＞50%）的患者分析中發現，冠心病患者的P波離散度較大，且與該疾病的嚴重程度相關[8]。在患有嚴重慢性冠心病的患者中，左心房的超重負荷可能與P波離散度的增加有關[8]。

直接經皮腔內冠狀動脈成形術（PTCA）會降低心房顫動的發生率、P波時間和P波離散度[9]。在對急性心肌梗死患者PTCA手術后的最初24h評估發現，其P波時間和P波離散度降低[9]。一份研究對147例急性心肌梗死患者進行了評估，心房顫動患者的P波時間和P波離散度明顯較高[10]。冠狀動脈慢血流與P波時間延緩和P離散度增加有關。這些發現可能是從微血管缺血和自主神經特性變異得出的。

2.3 高血壓 高血壓、左心室肥大以及舒張功能不全可能會導致左心房出現血流動力學和形態學改變。眾所周知，左心室肥大和舒張功能不全可導致心房擴大,心房壓力和纖維化程度的增加，其危害僅次于高血壓。心房腔內壓力和張力的增加引發了心肌纖維的瓦解。而心房張力增加、擴張和纖維化導致了心房傳導的不穩定和不均勻性，這些變化均可引起體表心電圖的P波時間和P波離散度增加[11]。研究指出，心房顫動風險隨著年齡的增加而增高,而高血壓導致的左心房肥大也會增加心房顫動的發生率[12]。

在原發性高血壓發病過程中，兒茶酚胺和血管緊張素Ⅱ的升高可能會激活交感神經系統，并影響心臟的自主神經調節[11]。研究顯示，高血壓患者的P波時間、P波離散度和左心房內徑較健康對照組人群增高，采用奈必洛爾治療可以降低高血壓患者的最大P波時間和P波離散度[13]。研究表明，腎素-血管緊張素-醛固酮系統和哚普利（RAAS）的應用可以降低高血壓人群的P波離散度[13]。

2.4 心臟瓣膜病 風濕性二尖瓣狹窄在發展中國家常見，而心房顫動是風濕性二尖瓣狹窄患者中最常見的心律失常疾病。風濕性二尖瓣狹窄是引發了心房內不均勻傳導和傳導障礙的首要因素，其次是左心房擴張和纖維化以及心房肌束的瓦解。研究表明，P波時間和P波離散度與二尖瓣區域面積和平均二尖瓣壓差有明顯關系,患者在接受尖瓣球囊擴張成形術（PMBV）以后，P波離散度持續下降[14]。研究發現，風濕性二尖瓣狹窄患者的心房電機械傳導時間延遲，并與P波離散度相關[15]。

嚴重主動脈瓣狹窄患者發生心房顫動會引發心肌缺血，心輸出量的驟然減少以及臨床癥狀的加重。嚴重主動脈瓣狹窄患者的的P波時間和P波離散度比健康人群增高[16]。同時患有心房顫動和主動脈瓣狹窄患者的P波時間和P離散度比單純的主動脈瓣狹窄患者增高[16]。

2.5 心力衰竭 研究顯示，心力衰竭患者的P波離散度明顯高于健康對照組[17]。心力衰竭患者左心室功能不全對左心房病理學和神經內分泌的影響，以及心力衰竭對心腔內血流動力學和心房電生理的影響可能是其P波離散度增高的潛在機制[17]。研究證明，心臟再同步化治療（CRT）對晚期心力衰竭患者具有顯著療效,CRT不僅改善了左心室功能，降低神經激素活性，還改善了心房功能，逆轉心房重構[18]。

2.6 先天性心臟病 P波離散度對先天性心臟病患者在術前和術后的預測能力進行了多項研究[19]。房性心律失?；颊咴诮邮芊块g隔缺損手術以后，P波時間，P波離散度和右心房內徑會增大。研究發現，與對照組相比，房間隔缺損患者的P波離散度更大[20]。對于此類患者的陣發性室上性心律失常風險預測，P波離散度將會發揮重要作用[21]。

2.7 風濕病 風濕病發展過程中出現的炎癥可能會影響心房，并改變P波參數。據報道，炎癥在心房顫動發病機理中發揮重要作用[22]。增加的炎癥活動與心臟預后有關，而持續的炎癥可能會影響心肌層。增加的炎癥因子激活心房肌補體系統,導致了心房肌內的組織損傷，心肌細胞壞死和纖維化，進而改變心房肌的膜電位，并引發傳導異常不均勻的修復，延長P波時間，增加P波離散度。在各種風濕疾病中，例如類風濕性關節炎、強直性脊柱炎、白塞病、紅斑性狼瘡、家族性地中海熱和系統性硬化癥中，P波離散度均會增大[22]。

2.8 其他情況 研究發現，肥胖是心房顫動的一項重要風險因子。在肥胖人群中，P波時間和P波離散度較高[23]。研究發現了女性的體型指標和P波離散度具有顯著關聯。代謝綜合征與心房顫動風險也有關聯[24]。睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）患者的P波離散度較高，且其與疾病的嚴重程度相關[24]。OSA相關的風險因子，例如重復性血氧不足，自主神經功能紊亂，系統性炎癥，胸內血流動力學改變和舒張功能不全都可能會引發心房傳導時間的延長，造成竇性沖動不均勻傳導[24]。在血液透析時發現，最大P波時間和P波離散度出現明顯增高，這也預示了這些患者的心房傳導異常的復發率可能增加[25]。P波離散度對正在接受化療的患者，攝入急性咖啡因或酒精的慢性阻塞性肺氣腫患者，肥厚型心肌病患者以及甲狀腺功能亢進患者的心房顫動的復發，也進行了預測評估。

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