術中冰凍病理切片檢查診斷影響因素分析和質量控制體會

李愛敏

（江蘇省海安市人民醫院 病理科，江蘇 海安 226600）

引言

冰凍切片是一種應用于手術中的快速病理檢查的臨床診斷方法，隨著醫學技術的快速發展，各種診療技術規范的要求越來越高，醫患矛盾日益緊張，醫療機構為了規避一定醫療風險，在各級各類手術中將切除的標本送冰凍切片行病理檢查的病例數越來越多，作為指導手術醫師對患者病灶的手術切除方法、范圍等合理的診療方案的依據，越來越受到臨床醫師的信任和依賴[1]。但是冰凍切片病理檢查畢竟是快速檢查方法之一，其最終的確診率受到很多因素的制約，有時與常規石蠟切片的診斷結果可能難以達到絕對一致[2]。我們選取近年來的1847 張冰凍切片行病理檢查的病例，分析與石蠟切片檢查結果的符合率及影響其診斷正確率的因素進行分析，旨在提高冰凍切片行病理檢查的診斷價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 現選擇2016 年1 月至2018 年3 月在我院病理科行冷凍切片檢查的患者1847 例，作為研究對象；其中2016 年1 月至2017 年3 月954 例，2017 年4 月至2018 年3 月893 例。其中卵巢等附件組織724 例，甲狀腺612 例，肝膽胃腸等消化系統219 例，肺、食管、縱隔、胸膜等系統204 例，骨及軟組織67 例，其他21 例。男693 例，女1154 例；年齡17-96 歲，平均（49.6±7.5）歲。

1.2 研究方法 ①組織建立：病理科成立“冰凍切片快速病理質量控制小組”，科主任擔任小組長，負責人員調配、技術指導和質量監督等工作；成員由2 名工作責任心較強、技術水平較高的病理科診斷醫師和1 名技師組成，負責冰凍切片的操作、快速病理診斷和質量控制等工作。②切片檢查：手術醫師在手術臺上將病灶全部切除或部分切除后，不作任何藥液的固定，由手術室安排專人在5-10min 內送達病理科，病理診斷醫師對手術標本進行目測巨觀，根據患者的病史、輔助檢查資料和術中所見情況，確定冰凍切片的方法。置入冷凍切片機內，在零下20℃-23℃的環境中冷凍2-3 min，快速固定著色后，切成3-5 微米的切片，中性樹膠封固。由2 位病理診斷醫師閱片，兩者意見一致后作為診斷結果，圖文報告傳輸至醫院病歷管理系統中發出。冰凍組織和剩余組織行常規石蠟切片，作為病理診斷的確診標準。③因素分析：質控小組對2016 年1 月至2017 年3 月的954 例冰凍切片快速病理檢查結果復核，查找造成誤診、漏診等影響正確診斷率的可能性因素，主要有病理診斷醫師認識不夠、取材標本太小、冰凍機溫度控制不夠、切片的質量、制片質量和業務水平等相關。④質控措施：根據可能的因素分析結果，從2017 年4 月至2018 年3 月，在加強與臨床醫師溝通機制、重視肉眼巨檢、加強切片和染色質量、注重診斷報告等方面，進行質量控制。定期對冰凍切片快速病理檢查的制度、人員技術、操作流程、診斷和出具報告方法進行監督檢查，切實提高冰凍切片快速病理檢查的工作質量。

表1 質控前后診斷率指標的比較[n（%）]

1.3 觀察指標 將冰凍切片快速病理檢查分成肯定性診斷和不確定性診斷，依據常規石蠟切片病理組織學檢查結果，分別觀察質量控制前后肯定性診斷和不確定性診斷病例中良性疾病和惡性疾病的診斷符合率。

1.4 統計學分析 計數資料以（n，%）表示，組間用χ2比較；代入SPSS 21.0 軟件中處理，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

經過病理科質量控制后，冰凍切片快速病理檢查的肯定診斷率、肯定診斷符合率、惡性診斷符合率和良性診斷符合率均較質控前升高，組間比較無差異顯著（P＞0.05）。見表1。

3 討論

3.1 冰凍切片快速病理檢查診斷質量影響因素分析 經過質量控制小組的復核分析，造成冰凍切片快速病理檢查診斷質量影響的因素有以下幾點：①溝通不夠：臨床手術醫師術前未能充分了解部分組織不適宜行冰凍切片病理檢查，而病理科醫師未能及時提醒。如軟組織腫瘤及淋巴腫瘤等，因軟組織腫瘤冰凍核分裂識別和計數都較難。②標本質量：送檢冰凍組織的大小及組織中病變多少，對冰凍切片檢查的結果影響較大。手術醫生手術切除的標本不夠準確，切除組織過大，存在取材受限、不充分，容易導致漏診；如果切除的標本過小，病變不典型，對病變的良、惡性判斷有直接影響。③忽略巨檢：病理醫師肉眼觀察及取材的態度的重要性，對于一些微小病變，如甲狀腺微小癌及較小肺結節，病理醫師取材就成為診斷的關鍵，本組病例中其中4 例就因病理醫師未取到病變組織而誤診。④溫度控制：病理醫師未能較好掌握冰凍機溫度，由于不同組織冰凍溫度不同，溫度控制不佳易導致細胞過分腫脹或收縮，結構模糊，導致閱片假象，影響診斷。⑤切片質量：冰凍切片的厚度和是否全面，影響閱片結果。部分組織如脂肪組織或纖維化嚴重的組織難以切片，乳腺癌周圍常有較多脂肪組織，取材醫師就應該盡量修除腫瘤周圍脂肪組織，避免這一情況發生。⑥業務水平：病理醫師的業務水平及經驗，是影響的最重要因素。一般情況冰凍切片閱片時間應控制在 10 分鐘左右，且應遵循由低倍到高倍的原則。

3.2 冰凍切片快速病理檢查診斷中的質量控制體會 經過質控小組的活動和實踐，應該注意以下幾點：①加強業務培訓：病理醫師在術中冰凍前必須了解患者一些相關影像學資料及實驗實驗室檢查結果，然后有針對性檢查術中送檢標本。術中遇到問題雙方一定得及時溝通，通過進一步工作使臨床醫生得到明確的病理信息。②加強科室溝通：加強病理與臨床醫師的良好溝通，首先應該通過面對面科室之間交流讓臨床醫生了解術中冰凍的適應癥、禁忌癥及慎用范圍，熟知病理報告的規范化格式。③重視巨檢：標本肉眼檢查應該由有一定經驗的醫師進行，充分取材，控制更好取材大小及厚度，巨檢醫師參與閱片，防止一些微小病變切片內容與巨檢信息不一致。④提高切片質量：切片質量涉及冰凍組織溫度控制，切片厚度，完整性及染色清晰度等多個環節，加強質控、提高技術員業務專業素質及對冰凍診斷重要性及風險的認識入手。⑤認真閱片：建議由兩名病理診斷醫師共同閱片討論做出診斷結果。冰凍中應控制好醫師閱片時間，一定要認真、仔細，由低倍到高倍的原則閱片，不放過任何一絲可疑線索，發出報告；如不能按時報告時則需重新取材、切片，也可及時與手術醫師溝通。⑥加強日常管理：對一些特殊部位腫瘤和懷疑時是惡性病的標本，應該更加重視和提高警惕。對于惡性腫瘤，如沒有100%把握切忌做出惡性診斷報告時，最好建議待石蠟切片或者免疫組化結果再發報告[3]。

綜上所述，在臨床病理診斷工作中，應加強病理醫師的業務技術水平和崗位職責，暢通科室之間的溝通機制，注重工作的規范性和流程，不斷提高冰凍切片病理診斷質量，為臨床診療工作提供科學的依據。